高滲性昏迷危重的治療,高滲性昏迷的診斷要點是什么

一、高滲性昏迷危重的治療

補液

以往曾有爭論應補低滲液抑或等滲液，目前一般認為無休克而滲透壓明顯增高者應給0.6％低滲NaCl液：但如有休克者給0.9％等滲液，以便較快擴張微循環(huán)而補充血容量，使血壓及微循環(huán)迅速糾正。補液量須視失水程度超過原來體重1／10以上者，應分批于2～3日內逐漸補足，不宜太快太多，以免腦水腫、肺水腫發(fā)生。靜脈滴速須視全身心血管及腦血管及腦血管情況、血壓、心脈率、尿量、血清滲透壓、電解質、血糖濃度及年齡等因素而定。一般第一日可補估計失水總量的一半左右，不宜過多。補液時最好用心電圖監(jiān)護，并分期測定血鉀，以免發(fā)生意外。鉀鹽靜滴速度約每小時10～15mmol（相當于KCl 1g）為度，不宜太快過多。如滲透壓＞380mOsm/L時可考慮加用小劑量肝素治療，以防血栓并發(fā)癥。當血糖下降至250mg/dl時才可開始靜滴5％葡萄糖水。據一般臨床經驗，初治第1～2小時中可補液約1～2L快速靜滴，繼以每2～4小時1L，但必須根據病情酌情處理。

（1）補液性質。目前多數(shù)主張開始輸?shù)葷B液，優(yōu)點是大量等滲液不會引起溶血，有利于恢復血容量和防止因血滲透壓下降過快導致腦水腫。具體按以下情況掌握：①對血壓較低、血鈉小于150mmol/L者，首先用等滲液以恢復血容量和血壓，若血容量恢復血壓上升而滲透壓仍不下降時再改用低滲液。②血壓正常，血鈉大于150mmol/L時，可一開始就用低滲溶液。③ 若有休克或收縮壓持續(xù)低于10.6kPa（80mmHg)時，除開始補等滲液外，應間斷輸血漿或全血。

（2）補液劑量。一般按病人的失水量相當其體重的10%～12%估計。精確估計病人的失液量比較困難，實際上也不必要。

（3）補液速度。按先快后慢的原則，一般頭2小時輸1000～2000mL，頭4小時輸液量占總失水量的1/3，以后漸減慢，一般第一日可補給估計失水總量的1/2左右。尤其是老年病人以及有冠心病者可根據中心靜脈壓補液，不宜過快過多。經輸液后血糖降至小于或等于13.9mmol/L時，液體可改為5%葡萄糖液，若此時血鈉仍低于正常時，可用5%葡萄糖生理鹽水。

另外，糖尿病高滲性昏迷時，胰島素使用及補鉀同糖尿病酮癥酸中毒，只是糖尿病高滲性昏迷病人所需胰島素量比酮癥酸中毒病人小。

藥物治療

絕大部分胰島素依靠型的糖尿病患者都須要靠注射胰島素操控病情，用藥份量因人而異，由于用藥物治療可能引致低血糖、胰島素過敏等并發(fā)癥，所以病人必需參考醫(yī)生的指示調劑藥物的份量。

運動治療

糖尿病人可以和一般人一樣進行運動，而且適量的運動能有效地操控病情。一般建議患者每星期進行三至四次運動，每次均為三十分鐘。適量的運動對糖尿病人有以下的好處： a、 維持正常的體重，減低病情惡化的機會。 b、 促進心肺功能，減少因糖尿病引發(fā)的冠動脈疾病及高血壓的并發(fā)機會。

食品治療

糖尿病患者，特別是非胰島素依靠型的病人必需調劑飲食，操控糖分吸取。糖尿病患者必需注重均衡飲食，而且應該戒掉暴飲暴食的習慣。飲用時應定時、定量。

二、高滲性昏迷的診治經驗

高滲性昏迷是糖尿病急性并發(fā)癥之一，病情嚴重，誤診率、病死率較高，是嚴重危及病人生命的并發(fā)癥。因此，加強對高滲性昏迷的重視顯得尤為重要。

在醫(yī)院共收住糖尿病高滲性昏迷患者8例，其中5例患者經搶救無效死亡，3例治愈出院。病例多為老年2型糖尿病患者，并且“三多一少”癥狀不明顯，有的病例在體檢時空腹血糖正常，沒有監(jiān)測餐后血糖，因此患者不知道自己患有糖尿病，直至出現(xiàn)急慢性并發(fā)癥引起嚴重后果時才知曉。所以中老年人在做健康體檢時，應該測餐后血糖。在對老年患者輸入葡萄糖前，應監(jiān)測隨機血糖，如果隨機血糖超過11.1mmoI／L，則不應輸入葡萄糖溶液。對在病程中出現(xiàn)昏迷、低血壓、尿量增多的患者，應考慮到高滲性昏迷的可能。中樞神經抑制程度往往與高血糖滲透壓成正比，由于血液濃縮、粘稠度增高，易并發(fā)動靜脈血栓形成，尤以腦部血栓為突出表現(xiàn)，導致病死率較高，因此，及早做出正確的診斷和處理，才有可能改變預后。總之，無論患者還是臨床醫(yī)生都應該盡量多地掌握糖尿病相關知識，提高對糖尿病的認識，警惕各種誘發(fā)因素，避免高滲性昏迷的發(fā)生。

三、高滲性昏迷的預后

糖尿病高滲性昏迷死亡率的高低，在很大程度上取決于早期診斷與合并癥的治療，約28%的病人在住院后48小時內主要死于高滲。因此高滲狀態(tài)持續(xù)時間越長死亡率越高，而各種合并癥特別是感染，是晚期死亡的主要原因。因此對各種合并癥從一開始就必須十分重視，特別是感染一開始就應給予大劑量有效的抗菌素治療。

本病的預后不佳，死亡率高達40%～70%，以下因素影響預后：

年齡越大死亡率越高。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，死亡者多為60歲以上者。

發(fā)病前有糖尿病慢性并發(fā)癥者死亡率高，包括糖尿病腎病、冠心病、腦梗塞、高血壓、肝膽病、慢性支氣管炎、肺氣腫等。

昏迷時間越長，死亡率越高。

由嚴重感染、心梗、腦血管意外等誘發(fā)的高滲性昏迷死亡率更高。

未及時就醫(yī)者，發(fā)病超過4～6小時就醫(yī)者死亡率高。

四、高滲性昏迷的診斷要點

診斷要點

(1)臨床癥狀、體征

嚴重脫水：皮膚干燥、彈性差，舌干唇裂，眼球凹陷，血壓降低，心率增快。

進行性意識障礙：神志恍惚，定向障礙，幻覺，反應遲鈍，甚者嗜睡、昏迷。

中樞神經系統(tǒng)損害：常有痙攣及抽動、不同程度的偏癱及癲病樣發(fā)作。

(2)實驗室診斷指標

血糖：>33.3毫摩爾/升(600毫克/分升)；可達55.5～ 138.8毫摩爾/升(1000～2500毫克/分升)。

血鈉：>145毫摩爾/升；亦可正常；甚而偏低。

血酮；正?；蚱?。

血漿滲透壓>350毫滲透充分子量/升。

尿糖：呈強陽性。

為避免漏診、誤診，爭取早期診斷，凡具備上述主要癥狀、體征、關鍵性實驗室檢測指標者，無論有否糖尿病病史，尤其老年者，均應高度考慮本病的可能。

鑒別診斷

鑒別診斷：①酮癥酸中毒；②多種原因引起的昏迷，此外有高熱者有時與腦炎相混淆，尤其在夏季流行季節(jié)，必要時應檢查腦脊水，以助診斷。有抽搐者還須除外癲癇，腦血管意外等。

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