一、高滲性昏迷危重的治療
補液
以往曾有爭論應補低滲液抑或等滲液,目前一般認為無休克而滲透壓明顯增高者應給0.6%低滲NaCl液:但如有休克者給0.9%等滲液,以便較快擴張微循環(huán)而補充血容量,使血壓及微循環(huán)迅速糾正。補液量須視失水程度超過原來體重1/10以上者,應分批于2~3日內逐漸補足,不宜太快太多,以免腦水腫、肺水腫發(fā)生。靜脈滴速須視全身心血管及腦血管及腦血管情況、血壓、心脈率、尿量、血清滲透壓、電解質、血糖濃度及年齡等因素而定。一般第一日可補估計失水總量的一半左右,不宜過多。補液時最好用心電圖監(jiān)護,并分期測定血鉀,以免發(fā)生意外。鉀鹽靜滴速度約每小時10~15mmol(相當于KCl 1g)為度,不宜太快過多。如滲透壓>380mOsm/L時可考慮加用小劑量肝素治療,以防血栓并發(fā)癥。當血糖下降至250mg/dl時才可開始靜滴5%葡萄糖水。據一般臨床經驗,初治第1~2小時中可補液約1~2L快速靜滴,繼以每2~4小時1L,但必須根據病情酌情處理。
(1)補液性質。目前多數(shù)主張開始輸?shù)葷B液,優(yōu)點是大量等滲液不會引起溶血,有利于恢復血容量和防止因血滲透壓下降過快導致腦水腫。具體按以下情況掌握:①對血壓較低、血鈉小于150mmol/L者,首先用等滲液以恢復血容量和血壓,若血容量恢復血壓上升而滲透壓仍不下降時再改用低滲液。②血壓正常,血鈉大于150mmol/L時,可一開始就用低滲溶液。③ 若有休克或收縮壓持續(xù)低于10.6kPa(80mmHg)時,除開始補等滲液外,應間斷輸血漿或全血。
(2)補液劑量。一般按病人的失水量相當其體重的10%~12%估計。精確估計病人的失液量比較困難,實際上也不必要。
(3)補液速度。按先快后慢的原則,一般頭2小時輸1000~2000mL,頭4小時輸液量占總失水量的1/3,以后漸減慢,一般第一日可補給估計失水總量的1/2左右。尤其是老年病人以及有冠心病者可根據中心靜脈壓補液,不宜過快過多。經輸液后血糖降至小于或等于13.9mmol/L時,液體可改為5%葡萄糖液,若此時血鈉仍低于正常時,可用5%葡萄糖生理鹽水。
另外,糖尿病高滲性昏迷時,胰島素使用及補鉀同糖尿病酮癥酸中毒,只是糖尿病高滲性昏迷病人所需胰島素量比酮癥酸中毒病人小。
藥物治療
絕大部分胰島素依靠型的糖尿病患者都須要靠注射胰島素操控病情,用藥份量因人而異,由于用藥物治療可能引致低血糖、胰島素過敏等并發(fā)癥,所以病人必需參考醫(yī)生的指示調劑藥物的份量。
運動治療
糖尿病人可以和一般人一樣進行運動,而且適量的運動能有效地操控病情。一般建議患者每星期進行三至四次運動,每次均為三十分鐘。適量的運動對糖尿病人有以下的好處: a、 維持正常的體重,減低病情惡化的機會。 b、 促進心肺功能,減少因糖尿病引發(fā)的冠動脈疾病及高血壓的并發(fā)機會。
食品治療
糖尿病患者,特別是非胰島素依靠型的病人必需調劑飲食,操控糖分吸取。糖尿病患者必需注重均衡飲食,而且應該戒掉暴飲暴食的習慣。飲用時應定時、定量。
二、高滲性昏迷的診治經驗
高滲性昏迷是糖尿病急性并發(fā)癥之一,病情嚴重,誤診率、病死率較高,是嚴重危及病人生命的并發(fā)癥。因此,加強對高滲性昏迷的重視顯得尤為重要。
在醫(yī)院共收住糖尿病高滲性昏迷患者8例,其中5例患者經搶救無效死亡,3例治愈出院。病例多為老年2型糖尿病患者,并且“三多一少”癥狀不明顯,有的病例在體檢時空腹血糖正常,沒有監(jiān)測餐后血糖,因此患者不知道自己患有糖尿病,直至出現(xiàn)急慢性并發(fā)癥引起嚴重后果時才知曉。所以中老年人在做健康體檢時,應該測餐后血糖。在對老年患者輸入葡萄糖前,應監(jiān)測隨機血糖,如果隨機血糖超過11.1mmoI/L,則不應輸入葡萄糖溶液。對在病程中出現(xiàn)昏迷、低血壓、尿量增多的患者,應考慮到高滲性昏迷的可能。中樞神經抑制程度往往與高血糖滲透壓成正比,由于血液濃縮、粘稠度增高,易并發(fā)動靜脈血栓形成,尤以腦部血栓為突出表現(xiàn),導致病死率較高,因此,及早做出正確的診斷和處理,才有可能改變預后。總之,無論患者還是臨床醫(yī)生都應該盡量多地掌握糖尿病相關知識,提高對糖尿病的認識,警惕各種誘發(fā)因素,避免高滲性昏迷的發(fā)生。
三、高滲性昏迷的預后
糖尿病高滲性昏迷死亡率的高低,在很大程度上取決于早期診斷與合并癥的治療,約28%的病人在住院后48小時內主要死于高滲。因此高滲狀態(tài)持續(xù)時間越長死亡率越高,而各種合并癥特別是感染,是晚期死亡的主要原因。因此對各種合并癥從一開始就必須十分重視,特別是感染一開始就應給予大劑量有效的抗菌素治療。
本病的預后不佳,死亡率高達40%~70%,以下因素影響預后:
年齡越大死亡率越高。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),死亡者多為60歲以上者。
發(fā)病前有糖尿病慢性并發(fā)癥者死亡率高,包括糖尿病腎病、冠心病、腦梗塞、高血壓、肝膽病、慢性支氣管炎、肺氣腫等。
昏迷時間越長,死亡率越高。
由嚴重感染、心梗、腦血管意外等誘發(fā)的高滲性昏迷死亡率更高。
未及時就醫(yī)者,發(fā)病超過4~6小時就醫(yī)者死亡率高。
四、高滲性昏迷的診斷要點
診斷要點
(1)臨床癥狀、體征
嚴重脫水:皮膚干燥、彈性差,舌干唇裂,眼球凹陷,血壓降低,心率增快。
進行性意識障礙:神志恍惚,定向障礙,幻覺,反應遲鈍,甚者嗜睡、昏迷。
中樞神經系統(tǒng)損害:常有痙攣及抽動、不同程度的偏癱及癲病樣發(fā)作。
(2)實驗室診斷指標
血糖:>33.3毫摩爾/升(600毫克/分升);可達55.5~ 138.8毫摩爾/升(1000~2500毫克/分升)。
血鈉:>145毫摩爾/升;亦可正常;甚而偏低。
血酮;正?;蚱?。
血漿滲透壓>350毫滲透充分子量/升。
尿糖:呈強陽性。
為避免漏診、誤診,爭取早期診斷,凡具備上述主要癥狀、體征、關鍵性實驗室檢測指標者,無論有否糖尿病病史,尤其老年者,均應高度考慮本病的可能。
鑒別診斷
鑒別診斷:①酮癥酸中毒;②多種原因引起的昏迷,此外有高熱者有時與腦炎相混淆,尤其在夏季流行季節(jié),必要時應檢查腦脊水,以助診斷。有抽搐者還須除外癲癇,腦血管意外等。
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