一、小兒竇性心律不齊的病因
(一)發(fā)病原因
竇性心律失常多見(jiàn)于健康小兒,其中3歲以后兒童多見(jiàn),嬰幼兒少見(jiàn),常在心率慢或睡眠中出現(xiàn),而當(dāng)心率增快時(shí)或運(yùn)動(dòng),清醒時(shí)心律可變整齊,藥物如洋地黃,嗎啡,β受體阻滯藥可致心律失常,也可見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病患兒。
(二)發(fā)病機(jī)制
心律失常的分類(lèi)及產(chǎn)生機(jī)制:心律失常按其發(fā)生原因主要可分為三大類(lèi):
1.激動(dòng)形成失常
可分為兩類(lèi):竇性心律失常及異位心律,竇性心律失常包括竇性心動(dòng)過(guò)速,竇性心動(dòng)過(guò)緩,竇性心律失常,游走心律及竇性靜止,異位心律指激動(dòng)發(fā)自竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn),如竇房結(jié)自律性降低或激動(dòng)傳導(dǎo)受阻,次級(jí)起搏點(diǎn)發(fā)出激動(dòng),防止心臟停搏,稱(chēng)為被動(dòng)異位心律,發(fā)生1~2次者稱(chēng)逸搏,3次以上者為逸搏心律,如次級(jí)起搏點(diǎn)的自律性增高,發(fā)出激動(dòng)的頻率超過(guò)竇房結(jié)的頻率,搶先一步在竇房結(jié)之前發(fā)出激動(dòng),稱(chēng)為主動(dòng)性異位心律,發(fā)生1~2次者稱(chēng)為過(guò)早搏動(dòng),連續(xù)3次以上者稱(chēng)心動(dòng)過(guò)速,其頻率更快而有規(guī)律者稱(chēng)撲動(dòng),更迅速而無(wú)規(guī)律者稱(chēng)顫動(dòng),異位心律根據(jù)起搏點(diǎn)的不同,可分為房性,交界性及室性。
2.激動(dòng)傳導(dǎo)失常
由于生理不應(yīng)期所引起的傳導(dǎo)失常稱(chēng)為干擾,最常發(fā)生在房室交界區(qū),如果連續(xù)多次激動(dòng)都在房室交界區(qū)發(fā)生干擾稱(chēng)為干擾性房室分離,病理性傳導(dǎo)阻滯可發(fā)生在竇房結(jié)與心房之間,心房?jī)?nèi),交界區(qū)及心室內(nèi),分別稱(chēng)為竇房傳導(dǎo)阻滯,房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯,房室傳導(dǎo)阻滯及束支傳導(dǎo)阻滯,當(dāng)激動(dòng)通過(guò)房室旁路使部分心室先激動(dòng),稱(chēng)為預(yù)激綜合征,此屬于傳導(dǎo)途徑異常。
3.激動(dòng)形成和傳導(dǎo)失常并存
如并行心律,異位心律伴外傳阻滯等,小兒心律失常中以竇性心律失常最為常見(jiàn),其中以竇性心動(dòng)過(guò)速居首位,其次為竇性心律失常,僅此兩項(xiàng)占心律失常心電圖的78.6%,兩者多數(shù)為生理現(xiàn)象,北京兒童醫(yī)院心電圖室1969~1974年檢出心律失常1039份共有各種心律失常1196例(不包括竇性心動(dòng)過(guò)速及竇性心律失常),比較各種心律失常發(fā)病的百分比,可見(jiàn)過(guò)早搏動(dòng)(期前收縮)的發(fā)病最高,其中室性最多,房室傳導(dǎo)阻滯次之,以一度多見(jiàn),小兒心律失常發(fā)病數(shù)與成人不同之處,主要是心房顫動(dòng)較成人顯著減少,只占0.6%,而成人心房顫動(dòng)僅次于室性期前收縮,居第2位。
二、小兒竇性心律不齊的診斷方法
1.癥狀
多見(jiàn)于健康小兒,其中3歲以后兒童多見(jiàn),嬰幼兒少見(jiàn),常在心率慢或睡眠中出現(xiàn),而當(dāng)心率增快時(shí)或運(yùn)動(dòng)、清醒時(shí)心律可變整齊。藥物如洋地黃、嗎啡、β受體阻滯劑可致心律不齊。也可見(jiàn)于有器質(zhì)性心臟病的患兒。
2.臨床表現(xiàn)
小兒癥狀較成人為輕,常缺乏主訴,個(gè)別年長(zhǎng)兒可敘述心悸、胸悶、不適。常于聽(tīng)診或心電圖檢查時(shí)發(fā)現(xiàn),竇性心律不齊可與呼吸的周期有關(guān),吸氣時(shí)加快,呼氣時(shí)減慢。竇性心律不齊無(wú)臨床意義。
竇性心律失常(sinus arrhythmia)指竇房結(jié)發(fā)生的激動(dòng)不勻齊,使心率呈現(xiàn)時(shí)快時(shí)慢的現(xiàn)象,脈搏在吸氣時(shí)加速而在呼氣時(shí)減慢,快慢相差>0.12s,是小兒時(shí)期常見(jiàn)的生理現(xiàn)象。此現(xiàn)象在心動(dòng)過(guò)緩時(shí)較多見(jiàn),但在發(fā)熱,運(yùn)動(dòng)或服阿托品之后,就會(huì)消失。少數(shù)病例心律失常較明顯,可疑為第二度房室傳導(dǎo)阻滯或過(guò)早搏動(dòng),應(yīng)做心電圖以鑒別,游走心律在兒科多見(jiàn),為竇房結(jié)起搏點(diǎn)在竇房結(jié)內(nèi)
3.心電圖特點(diǎn)
(1)呼吸性竇性心律不齊竇性P波;心律不齊與呼吸有關(guān),呼氣時(shí)減慢,吸氣時(shí)加快,屏氣時(shí)心律轉(zhuǎn)為規(guī)律;同一導(dǎo)聯(lián)上,P-P間距相差0.12秒以上;
(2)非呼吸性竇性心律不齊表現(xiàn)與呼吸性竇性心律不齊基本相同;心律不齊與呼吸周期無(wú)關(guān)。
三、小兒常見(jiàn)的幾種心律失常
一、 竇性心律不齊。心率隨呼吸而改變,吸氣時(shí)心率增快,深吸氣時(shí)更為明顯,吸氣末期心率減慢。在發(fā)熱、運(yùn)動(dòng)、情緒緊張、哭鬧或用阿托品后心律不齊消失。
二、 竇性心動(dòng)過(guò)速。小兒正常心率因年齡而異,若新生兒心率超過(guò)200次/分;1歲以下超過(guò)160次/分;1-2歲超過(guò)140次/分;2-6歲超過(guò)130次/分;7-12歲超過(guò)120次/分,則稱(chēng)為竇性心動(dòng)過(guò)速,常見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)、緊張、哭鬧、發(fā)熱、貧血、出血、休克、心肌炎、心力衰竭等,其他如甲狀腺功能亢進(jìn)及某些藥如阿托品、麻黃素等影響也可引起。
三、 病竇綜合征。是由于心臟竇房結(jié)功能衰竭而引起的激動(dòng)產(chǎn)生和傳導(dǎo)發(fā)生障礙。小兒可由心肌炎、心肌病、洋地黃中毒、先天性心臟病引起。臨床特點(diǎn)是持久而顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩,心率不隨運(yùn)動(dòng)、哭鬧、發(fā)熱而增加。除心動(dòng)過(guò)緩?fù)膺€可出現(xiàn)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,所以也稱(chēng)心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征,簡(jiǎn)稱(chēng)“快-慢綜合征”。
四、 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。約60%發(fā)生在健康兒童,約5%-10%病人原有預(yù)激綜合征,亦可見(jiàn)于上呼吸道感染,先天性心臟病、心肌炎、缺氧、洋地黃中毒、甲狀腺功能亢進(jìn)等。4個(gè)月以下小嬰兒多見(jiàn),常突然發(fā)作,此時(shí)可出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、出冷汗、四肢涼、呼吸急促、拒奶、嘔吐、口唇發(fā)紺等癥狀,可持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分或數(shù)小時(shí)而突然停止,血壓低,聽(tīng)診時(shí)可發(fā)現(xiàn)心音弱,心率快而規(guī)則,新生兒心率可達(dá)300次,嬰兒可達(dá)200-300次,年長(zhǎng)兒可達(dá)160-180次。
五、 期前收縮(又稱(chēng)早搏)。正常心臟跳動(dòng)的起搏點(diǎn)是在心臟竇房結(jié),而期前收縮是由異位節(jié)律點(diǎn)提前發(fā)出激動(dòng)而引起的心臟搏動(dòng)。按異位節(jié)律點(diǎn)出現(xiàn)的部位不同,可分為房性期前收縮、室性期前收縮及交界性期前收縮。這些可以通過(guò)心電圖檢查來(lái)明確診斷。
六、 房室傳導(dǎo)阻滯??捎尚募⊙住⑿募〔?、先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、藥物中毒如洋地黃、低血鉀等原因引起,按受阻程度可分為Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度。Ⅰ度是一般無(wú)癥狀,心電圖僅表現(xiàn)P-R間期延長(zhǎng)。Ⅱ度可出現(xiàn)心臟漏跳現(xiàn)象。Ⅲ度由于心率過(guò)慢,可出現(xiàn)急性心源性腦缺氧綜合征,這是十分危險(xiǎn)的,需要及時(shí)去醫(yī)院診治。
四、小兒竇性心律不齊的治療方法
(一)物理療法
提高迷走神經(jīng)張力。適應(yīng)證:無(wú)心力衰竭,一般情況較好的患兒、方法如下:
1.潛水反射將小兒臉部浸入冷水中,嬰兒患者可將冰水浸濕的毛巾或水袋放在臉上,每次10~15s:1次無(wú)效,隔3~5min再重復(fù),一般不超過(guò)3次。
2.用壓舌板或手指刺激患兒咽部,誘發(fā)惡心嘔吐:
3深吸氣后屏氣,再用力做呼氣動(dòng)作:對(duì)年長(zhǎng)兒可終止發(fā)作。
4壓迫頸動(dòng)脈突法在甲狀腺水平觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)后,用第2、3、4三個(gè)手指向頸椎方向按壓,每次5~10s,一般先按壓右側(cè),不可同時(shí)按壓兩側(cè)。
5.壓迫眼球法可致視網(wǎng)膜剝離,此法已不再使用。
(二)藥物治療
物理方法復(fù)律不成功可使用抗心律失?;蜓蟮攸S類(lèi)藥物。如靜注應(yīng)以,電圖監(jiān)測(cè),轉(zhuǎn)復(fù)后改為靜滴或口服。
1.洋地黃類(lèi)藥物常用西地蘭或地高辛靜注,快速洋地黃化(12h)轉(zhuǎn)復(fù)率為60%~80%。尤其適用于合并心力衰竭患者,轉(zhuǎn)復(fù)后口服地高辛維持。
2.心律平是目前治療室上性心動(dòng)過(guò)速常用藥物之一,1~1.5me/kg,加入10%葡萄糖溶液10mL緩慢靜注。如不轉(zhuǎn)復(fù),間隔10~20min重復(fù)一次,使用3次無(wú)效時(shí)改用其他藥物。口服劑量為每次5~7mg/kg,2~4次/天。療效穩(wěn)定后改為每次3~4mg/kg。
3.β受體阻滯劑心得安每次0.05~0.2mg/kg,溶于5%葡萄糖溶液20mL,在5~10min內(nèi)緩慢注射,必要時(shí)6~8h重復(fù)1次,心律恢復(fù)正常后改口服lmg/(kg·d),分3次服用。常用于房性異位自律點(diǎn)增高所致房性心動(dòng)過(guò)速。Ⅱ。以上房室傳導(dǎo)阻滯,支氣管哮喘、心力衰竭患兒禁用。
4.異搏定此藥為鈣通道阻滯劑,靜注每次0.1~0.2mg/kg,加入10%葡萄糖溶液10mL緩慢注射,一次量不超過(guò)3mg,每分鐘不超過(guò)lmg,口服2~3mg/(kg·d),分3次。用于房室折返性心律,對(duì)自律性增高者無(wú)效,因此藥對(duì)心肌抑制較成人更顯著,可引起血壓下降,嬰兒禁用。
5.三磷酸腺苷(ATP) 作用機(jī)制不清,可能通過(guò)與房室交界區(qū)細(xì)胞膜上的腺苷受體相結(jié)合而起作用,嬰兒每次3mg,兒童每次10nag,稀釋至3~5mL,30s內(nèi)快速靜注。無(wú)效時(shí)分別增至5mg/次和l5mg/次,成功率約70%-80%。
6.氟卡胺(Flecanide) 為最近應(yīng)用的Ic類(lèi)抗心律失常藥物,能抑制異常自律性,延緩房室結(jié)異常通道及心室肌的傳導(dǎo),對(duì)頑固性室上性和預(yù)激伴發(fā)的房室折返性心動(dòng)過(guò)速均有效。劑量為每次1.5~2.0mg/kg,5~10min內(nèi)靜注;口服劑量4~6 mg/(kg·d),分2~3次。
7.升壓藥物的應(yīng)用
常用于兒童期預(yù)激或隱匿性預(yù)激引起的心動(dòng)過(guò)速,通過(guò)升高血壓、興奮迷走神經(jīng),對(duì)室上性心動(dòng)過(guò)速伴有低血壓者較為合適,常用藥物有:①甲氧胺,每次0.08~0.10 mg/kg,加入10%葡萄糖溶液20mL,靜脈緩?fù)疲夯蛎看?.25mg/kg,肌注,轉(zhuǎn)復(fù)后即停藥;②苯腎上腺素,10mg/mL加生理鹽水9mL稀釋為0.1mg/mL,然后以每次0.1~0.5mg/kg靜注,有器質(zhì)性心臟病或高血壓者不宜。
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