Oscar,Health：個(gè)險(xiǎn)巨虧之下向何處去？

Oscar,Health：個(gè)險(xiǎn)巨虧之下向何處去？

2016年08月13日訊 繼2015年在紐約州的個(gè)人保險(xiǎn)市場(chǎng)虧損了9200萬美元之后，主打個(gè)人保險(xiǎn)市場(chǎng)的Oscar Health在2016第一季度再次巨虧3900萬美元。僅僅在紐約這一市場(chǎng)，Oscar每實(shí)現(xiàn)1美元的收入就意味著15美分的虧損。雖然自從2015年進(jìn)入德州市場(chǎng)之后，Oscar在2016年的用戶增長到了14.5萬，但面臨巨額的虧損，Oscar必須做出戰(zhàn)略調(diào)整。

上調(diào)保費(fèi)，但低收入地區(qū)風(fēng)險(xiǎn)更高

Oscar目前的戰(zhàn)略調(diào)整分為幾部分：首先，面對(duì)巨額虧損，上調(diào)保費(fèi)是最好的防御。所有的面向個(gè)人市場(chǎng)的保險(xiǎn)公司都在2016年大幅度的上漲保費(fèi)，最高比例發(fā)生在德州。在德州擁有最大市場(chǎng)份額的保險(xiǎn)公司Blue Cross and Blue Shield要求平均上調(diào)保費(fèi)60%，其他各州基本上都在20%-50%不等。Oscar在紐約州只要求上調(diào)18.4%，與主打企業(yè)市場(chǎng)的新型保險(xiǎn)公司CareConnect要求的29.2%相比，相對(duì)比例較低。這主要是考慮到價(jià)格調(diào)高后將喪失市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力的問題。

同時(shí)，這也從側(cè)面暴露出進(jìn)入無保險(xiǎn)人群基數(shù)較大，但經(jīng)濟(jì)收入總體偏低地區(qū)的個(gè)險(xiǎn)市場(chǎng)的風(fēng)險(xiǎn)。德州有較大數(shù)量的無保險(xiǎn)、低收入人群，雖然有可能帶來用戶數(shù)量的快速增長，但越是收入低的地區(qū)，慢性病爆發(fā)的比例越高（尤其糖尿?。?，且用戶對(duì)疾病的認(rèn)知度更低，防范控制更難。從Blue Cross and Blue Shield在德州要求平均上調(diào)保費(fèi)60%即可看出這一明顯的趨勢(shì)。在這類地區(qū)的快速推進(jìn)的逆選擇風(fēng)險(xiǎn)更高，因此在保費(fèi)上漲的同時(shí)，虧損增加的速度也更快。

個(gè)險(xiǎn)量增不達(dá)預(yù)期，轉(zhuǎn)向小企業(yè)市場(chǎng)

Oscar開始向小企業(yè)市場(chǎng)進(jìn)發(fā)。由于目前只面向個(gè)人市場(chǎng)，Oscar無法依靠其他市場(chǎng)來彌補(bǔ)虧損。與類似Anthem這樣的以低價(jià)取勝的巨頭相比，Oscar毫無優(yōu)勢(shì)。而新型保險(xiǎn)公司CareConnect主要面向企業(yè)市場(chǎng)，只是更多的采取了互聯(lián)網(wǎng)的技術(shù)，但虧損卻要小很多。而且，個(gè)險(xiǎn)市場(chǎng)并不如想象的那么大，2016年，全美的保險(xiǎn)交易所承包的個(gè)險(xiǎn)用戶只有1200萬，遠(yuǎn)低于預(yù)期。

在個(gè)險(xiǎn)市場(chǎng)越做越虧的現(xiàn)實(shí)下，Oscar不得不考慮調(diào)整策略開始先進(jìn)入小企業(yè)市場(chǎng)。Oscar當(dāng)初在制定個(gè)險(xiǎn)市場(chǎng)戰(zhàn)略的時(shí)候錯(cuò)誤地預(yù)判了市場(chǎng)形勢(shì)。在2013的醫(yī)改法案正式實(shí)施以后，很多市場(chǎng)預(yù)測(cè)認(rèn)為企業(yè)將逐步減少為員工提供統(tǒng)一的商業(yè)醫(yī)保，而是給予員工權(quán)利自己去采購適合自己的保險(xiǎn)，從而為個(gè)險(xiǎn)市場(chǎng)帶來優(yōu)質(zhì)客戶。但事實(shí)上，員工仍將商保認(rèn)為是企業(yè)福利的最主要組成部分，企業(yè)為了招募和留住員工，仍加大力度采購商業(yè)醫(yī)保。這導(dǎo)致個(gè)險(xiǎn)市場(chǎng)仍以逆選擇用戶為主。

同時(shí)，美國對(duì)越來越多的企業(yè)開始選擇自保ASO的形式來代替直接向保險(xiǎn)公司購買團(tuán)體保險(xiǎn)。這也與之前市場(chǎng)預(yù)測(cè)的企業(yè)會(huì)減少員工福利而轉(zhuǎn)向個(gè)人購買的轉(zhuǎn)變相反。ASO是指企業(yè)自身承擔(dān)員工的醫(yī)療開支，承擔(dān)所有風(fēng)險(xiǎn)，而由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)理賠、客服、醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)等運(yùn)營服務(wù)。自保企業(yè)通常會(huì)購買止損保險(xiǎn)（stop loss insurance） 以應(yīng)對(duì)員工的災(zāi)難性醫(yī)療支出。企業(yè)通常會(huì)選擇為其提供運(yùn)營服務(wù)的保險(xiǎn)公司購買這一保險(xiǎn)。

2014年，超過90%的擁有5000名員工以上的企業(yè)選擇了自保模式，而這一比例在15年前只有62% 。此外，中小企業(yè)也開始考慮ASO。15%的200人以下的中小企業(yè)選擇了ASO模式。*

企業(yè)選擇自保的原因有兩個(gè)。一是成本。購買商業(yè)保險(xiǎn)公司產(chǎn)品的價(jià)格通常比企業(yè)自己承擔(dān)員工的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的自保模式要高，因?yàn)樯虡I(yè)保險(xiǎn)在計(jì)算費(fèi)率的時(shí)候會(huì)留出自身利潤空間，因此價(jià)格比企業(yè)直接承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)要高。再加上隨著保險(xiǎn)公司運(yùn)營成本醫(yī)療成本的增長，費(fèi)率增加非?？?，這讓企業(yè)不堪負(fù)荷。相比之下，如果采用ASO模式，企業(yè)并不期望從自己的員工醫(yī)療福利中賺錢，其目的只是控制好成本，因此費(fèi)率通常都低于購買商業(yè)保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品。

第二個(gè)原因是根據(jù)聯(lián)邦員工退休及收入安全法案，ASO自保企業(yè)免于受州商業(yè)保險(xiǎn)法規(guī)監(jiān)管，而且不用付保費(fèi)稅，這些政策讓越來越多的企業(yè)（包括小企業(yè)）轉(zhuǎn)向自保。

因此，市場(chǎng)并沒有像曾經(jīng)預(yù)期的那樣，一部分團(tuán)險(xiǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)閭€(gè)險(xiǎn)，因此Oscar所鎖定的個(gè)險(xiǎn)市場(chǎng)達(dá)不到之前預(yù)測(cè)的量增，而個(gè)人市場(chǎng)的逆選擇太高，導(dǎo)致越做越虧，逼迫公司轉(zhuǎn)向企業(yè)市場(chǎng)。

進(jìn)入基礎(chǔ)醫(yī)療，開診所可能得不償失

Oscar的轉(zhuǎn)型還包括開始自己提供醫(yī)療服務(wù)。在原先的窄服務(wù)網(wǎng)絡(luò)上更進(jìn)一步，Oscar將在今年推出基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)，主要是在紐約開設(shè)診所，為保險(xiǎn)會(huì)員提供醫(yī)療服務(wù)。

如果自己來做醫(yī)療服務(wù)，可能在中短期內(nèi)都比窄服務(wù)網(wǎng)絡(luò)還要糟糕。個(gè)險(xiǎn)市場(chǎng)的高風(fēng)險(xiǎn)在用戶進(jìn)入的時(shí)候就已經(jīng)產(chǎn)生了，逆向選擇決定了個(gè)險(xiǎn)的用戶池在形成的時(shí)候就是導(dǎo)向高風(fēng)險(xiǎn)人群的，這一點(diǎn)并不會(huì)隨保險(xiǎn)公司提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)而改變。從理論上來看，由自己的診所為用戶提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)更有利于控費(fèi)，但要做到這點(diǎn)有三個(gè)難點(diǎn)。

一是診所投入是重資產(chǎn)，且保險(xiǎn)公司并沒有運(yùn)營診所的經(jīng)驗(yàn)，這項(xiàng)投入可能得不償失，對(duì)本就虧損的Oscar來說不堪重負(fù)。二是保險(xiǎn)用戶對(duì)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的需求是靈活和多樣，他們不會(huì)因?yàn)橐患一驇准以\所改變自己的就醫(yī)方式。Oscar的窄網(wǎng)絡(luò)對(duì)吸引保險(xiǎn)用戶已經(jīng)處于明顯不利的地位。雖然承諾在網(wǎng)絡(luò)內(nèi)提供優(yōu)質(zhì)低價(jià)的服務(wù)，但用戶的轉(zhuǎn)變畢竟是需要時(shí)間的，而且，很多用戶根本就不會(huì)改變自己的全科醫(yī)生和長期就診的醫(yī)院，多開幾家診所也無法達(dá)到轉(zhuǎn)變的效果。最后，診所要對(duì)用戶起到影響，必須達(dá)到一定的量，也就是群聚效應(yīng)，這就意味著在某一地區(qū)快速布點(diǎn)的需求，意味著極大的投入和時(shí)間經(jīng)營，并非一家新型保險(xiǎn)公司可以承受。

總體來看，Oscar的挑戰(zhàn)再次印證了純粹C端醫(yī)療商業(yè)模式的困境，即使在美國如此完善的醫(yī)療服務(wù)和支付體系下，個(gè)險(xiǎn)市場(chǎng)并不是那么具有想象力。在這樣的挑戰(zhàn)下，Oscar的轉(zhuǎn)型是必然的，但這種轉(zhuǎn)型能否成功仍存很大的未知數(shù)，進(jìn)一步的策略調(diào)整仍非常必要。如果不能根據(jù)市場(chǎng)來及時(shí)調(diào)整自身的策略，在科技資本泡沫逐漸破裂的當(dāng)下將會(huì)非常被動(dòng)，最終或?qū)㈦E落。

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