Celgene腫瘤代謝療法enasidenib獲FDA優(yōu)先審評資格，用于治療急性淋巴細(xì)胞白血病

Celgene腫瘤代謝療法enasidenib獲FDA優(yōu)先審評資格，用于治療急性淋巴細(xì)胞白血病

Celgene腫瘤產(chǎn)品管線近日傳來好消息，其首個腫瘤代謝藥物enasidenib被FDA授予優(yōu)先審評資格，如果順利，enasidenib最快將于6個月后在美國獲批，用于治療急性淋巴細(xì)胞白血病（AML）。

Enasidenib是IDH2（異檸檬酸脫氫酶）的特異性抑制劑，正常細(xì)胞中，IDH2催化異檸檬酸轉(zhuǎn)化為酮戊二酸（alpha-KG），而在AML細(xì)胞中，突變的IDH2能催化酮戊二酸轉(zhuǎn)化為羥基戊二酸（2-HG）。2-HG與alpha-KG結(jié)構(gòu)類似，抑制了酮戊二酸的正常生理功能，造成了一些基因的異常表達(dá)，加速了AML的進(jìn)展。目前已知IDH2突變與許多基因的發(fā)生發(fā)展相關(guān)，并且能夠促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長。據(jù)悉，AML患者中，8%-19%會發(fā)生IDH2的突變。

Celgene已經(jīng)向FDA提交了上市申請，用于治療IDH2陽性的復(fù)發(fā)性和難治性AML，原本預(yù)計將于今年12月份獲得審批結(jié)果，拿到加速審評資格后，最早可能于今年8月30日之前就能夠獲得最終決議。與此同時，Celgene還遞交了IDH2的診斷產(chǎn)品上市申請。Celgene血液學(xué)和腫瘤學(xué)負(fù)責(zé)人Michael Pehl表示，enasidenib從治療首例AML患者到遞交上市申請，其間只用了短短的3年時間。該申請主要是基于一項(xiàng)單臂 I/II期臨床試驗(yàn)，受試者為IDH2陽性的進(jìn)展期AML患者，結(jié)果表明，緩解率超過50%。這項(xiàng)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)于去年的美國血液學(xué)年會上公布。

如果enasidenib獲批，Celgene的血液腫瘤管線中將增添一個明星產(chǎn)品。目前活躍在這一位置上的是Vidaza (azacitidine)，用于不能接受干細(xì)胞移植的AML一線治療，去年的銷售額達(dá)到了6.08億美元，預(yù)計到2020年銷售額還能維持在2.3億美元左右。

Enasidenib目前由Agios和Celgene聯(lián)合研發(fā)，除此之外，二者還擁有另一項(xiàng)腫瘤代謝藥物ivosidenib (AG-120)，靶點(diǎn)為IDH1，預(yù)計將于今年向FDA提交上市申請，適應(yīng)癥同樣為AML。今年年內(nèi)，雙方還將開展一項(xiàng)III期臨床試驗(yàn)，將聯(lián)合ivosidenib和Vidaza，用于IDH1陽性的AML患者。

什么是慢性淋巴細(xì)胞白血病？

慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL），是一種單克隆性小淋巴細(xì)胞疾病，細(xì)胞以正?；蚋哂谡５乃俾蕪?fù)制增殖，大量積聚在骨髓、血液、淋巴結(jié)和其他器官，最終導(dǎo)致正常造血功能衰竭的低度惡性疾病。

這類細(xì)胞形態(tài)上類似成熟淋巴細(xì)胞，其實(shí)是一種免疫學(xué)不成熟的、功能不全的細(xì)胞。慢性淋巴細(xì)胞白血病絕大多數(shù)起源于B細(xì)胞，T細(xì)胞者較少。本病在歐美各國是最常見的白血病，而在我國、日本及東南亞國家較少見。

急性髓細(xì)胞白血病的治療方法有哪些？

(一)治療
AML各亞型中，除APL之外，治療基本相同。
1.誘導(dǎo)緩解化療AML的經(jīng)典誘導(dǎo)化療是DA方案：柔紅霉素(DNR)45～60mg/(m2·d)
(第1～3天)+阿糖胞苷(Ara-C)100mg/(m2·d)(第1～5天或第1～7天)，第一療程完全緩解率(CR)為40%～50%;第二療程達(dá)60%～75%。
其他誘導(dǎo)化療方案如下：①AID方案：阿糖胞苷(Ara-C)+伊達(dá)比星(去甲氧柔紅霉素)或阿糖胞苷(Ara-C)+伊達(dá)比星(IDA)+依托泊苷(VP-16)(ICE);②阿糖胞苷(Ara-C)+柔紅霉素(DNR)+硫鳥嘌呤(6-TG);③米托蒽醌(NVT)+依托泊苷(VP-16)(ME)等。臨床研究表明，在DA方案基礎(chǔ)上加用依托泊苷(VP-16)并不進(jìn)一步提高完全緩解率，但可以提高總生存率。而加用硫鳥嘌呤(6-TG)對完全緩解率和總生存率無顯著意義。伊達(dá)比星(IDA)在誘導(dǎo)化療中的作用逐漸得到認(rèn)可，其優(yōu)勢在于惡性腫瘤細(xì)胞毒性強(qiáng)，尤其對伴多藥耐藥表型白血病細(xì)胞作用強(qiáng)于柔紅霉素(DNR)，心臟毒性低。單療程緩解率高，并且適用于老年患者。標(biāo)準(zhǔn)用法如下：12mg/m2，第1～3天。近來ACG組(AMLcollaborativeGroup)總結(jié)了5項(xiàng)大規(guī)模的臨床隨機(jī)對照研究，共1052例AML。結(jié)果伊達(dá)比星(IDA)與柔紅霉素(DNR)組比較早期治療失敗/死亡率接近，而晚期治療失敗/死亡率則明顯減低(P<0.0001);總體緩解率伊達(dá)比星(IDA)組高于柔紅霉素(DNR)組(P=0.002)。伊達(dá)比星(IDA)組無病生存(DFS)和總生存率均略高于柔紅霉素(DNR)組(P=0.07和P=0.03，表7)。因此，伊達(dá)比星(IDA)已經(jīng)逐步成為臨床研究中標(biāo)準(zhǔn)的誘導(dǎo)化療方案之一。
阿糖胞苷(Ara-C)是誘導(dǎo)化療方案中重要的組成部分，其常規(guī)劑量為100mg/m2第l～7天，臨床研究表明，7天療程效果優(yōu)于5天療程，而與10天療程相近;持續(xù)靜脈點(diǎn)滴優(yōu)于單次、分次注射;200mg/m2并不提高療效。近年來，由于中-大劑量阿糖胞苷(Ara-C)在AML緩解后治療取得明顯效果，因此部分學(xué)者嘗試應(yīng)用大劑量(HiDAC)進(jìn)行誘導(dǎo)緩解治療。部分研究提示在年齡<50歲的AML病例可取得近90%的CR率，而且與常規(guī)劑量比較，能進(jìn)一步延長患者的DFS(表8)。因此目前美國腫瘤協(xié)作網(wǎng)(NCCN)推薦HiDAC作為AML誘導(dǎo)緩解的方案之一。
2.緩解后治療誘導(dǎo)治療達(dá)到CR后，大劑量鞏固和強(qiáng)化治療在AML的后續(xù)治療中有重要的地位，它在很大程度上將決定AML的持續(xù)緩解時間，患者生存率及復(fù)發(fā)的時間。目前主張緩解后治療應(yīng)該是強(qiáng)烈的鞏固治療，這些方案的強(qiáng)度至少與誘導(dǎo)緩解治療方案相同。應(yīng)用這樣的方法，中位CR期達(dá)18～24個月，20%～45%達(dá)CR的患者無病生存期達(dá)15年，主要方法如下。
(1)定期強(qiáng)化治療3年方案：阿糖胞苷(Ara-C)，100mg/m2十硫鳥嘌呤(6-TG)100mg/m2，12h重復(fù)一次至骨髓抑制，每個月重復(fù)。一個治療療程約10天，12～18個月后7天。適用于各年齡段患者，長期DFS預(yù)期>10%～20%。
(2)短程大劑量鞏固化療方案：阿糖胞苷(Ara-C)，2～3g/m2靜脈注射3h;12h重復(fù)一次;第1、3、5天;每28～35天重復(fù)或根據(jù)外周血計數(shù)恢復(fù)程度調(diào)整。5年DFS預(yù)期44%;治療相關(guān)死亡5%;適用<45aml=""45=""60=""12="">60歲療效差且副作用大。目前以大劑量阿糖胞苷(Ara-C)為基礎(chǔ)，加或不加用其他藥物(常規(guī)劑量)，如柔紅霉素(DNR)、伊達(dá)比星(去甲氧柔紅霉素)、依托泊苷(VP-16)、米托恩醌等。45
3.造血干細(xì)胞移植
(1)異體骨髓和造血干細(xì)胞移植(Allo-BMT或Allo-HSCT)：Allo-BMT或Allo-HSCT是目前惟一能根治白血病的方法。臨床實(shí)踐已經(jīng)表明，應(yīng)用Allo-BMT/Allo-HSCT治療AML可有效控制疾病的復(fù)發(fā)，長期DFS在40%～55%。與療效關(guān)系密切的因素是病例和供者的選擇和骨髓移植的時機(jī)。國外多組單中心研究表明，同胞供者HLA相合的移植，第一次完全緩解期進(jìn)行，長期DFS(以下簡稱DFS)達(dá)45%～70%;復(fù)發(fā)早期(ER，earlyrelapse)或第二次完全緩解期進(jìn)行，DFS20%～35%;難治/復(fù)發(fā)病例DFS10%～15%;誘導(dǎo)緩解治療無效病例行移植，DFS21%～43%。關(guān)于移植治療和化療的前瞻性研究提示，Allo-HSCT治療的優(yōu)勢在于減少復(fù)發(fā)，提高DFS。
鑒于AML(APL除外)迄今復(fù)發(fā)率甚高，即使已規(guī)劃3～5年DFS仍只有20%左右，因此對這些患者，在獲得CR1后，只要年齡及其他條件許可，原則上應(yīng)盡可能爭取進(jìn)行HSCT治療。
(2)自體骨髓/造血干細(xì)胞移植(Auto-BMT/Auto-HSCT)：Auto-HSCT適用于多數(shù)AML病例(<60歲)，且移植相關(guān)并發(fā)癥和死亡率低，長期生存可達(dá)到35%～50%。但Auto-HSCT缺乏GVL效應(yīng)，主要的缺陷是復(fù)發(fā)率高。Zittourn總結(jié)了1986～1993年由歐洲59個研究中心參加的隨機(jī)對照研究，共941例AML病人。平均隨訪時間40個月。其中完全緩解623例(CR率66%)，576例接受了一療程的強(qiáng)化治療。168例接受Allo-BMT治療，254例患者進(jìn)行隨機(jī)分組：128例接受ABMT，126例接受第二療程強(qiáng)化療?？稍u價病例中Allo-BMTl44例，ABMT95例，化療104例。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3組病例生存期無顯著差異：Allo-BMT組4年總生存(OS)59%，化療組46%，ABMT組56%(P=0.43)。復(fù)發(fā)率比較化療組(57.1%)高于ABMT組(40.6%)和Allo-BMT組(24.4%)，而治療相關(guān)死亡率則Allo-BMT(17.3%)高于ABMT(9.4%)和化療組(7.1%)。無病生存率化療組30%，ABMT組48%，Allo-BMT組55%(P=O.04)。自體骨髓移植凈化一直是自體骨髓移植治療的研究重點(diǎn)之一。LinkerCA等報告了應(yīng)用四氫過氧環(huán)磷酰胺(4-HC，100mg/ml)處理自體骨髓細(xì)胞治療的長期隨訪結(jié)果。第一次完全緩解期AML共50例，預(yù)處理方案為白消安(busulfan)16mg/kg+依托泊苷(足葉乙甙)60mg/kg。隨訪時間平均6.8年(最少4.5年)。結(jié)果治療相關(guān)死亡2例，復(fù)發(fā)13例，DFS70%，復(fù)發(fā)率27%，總生存率為72%。這是目前隨訪時間最長和療效最佳的一組報告，而其他的一些研究卻未能表明體外凈化處理移植的優(yōu)越性。主要因素在于不同的研究組在病例選擇，凈化藥物等多方面有較大差異，而凈化體系效率缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的檢測手段，因此目前凈化效應(yīng)仍是有待進(jìn)一步研究的課題。
4.特殊類型的治療M2b誘導(dǎo)分化治療：AML-M2b患者90%伴t(8;21)特異性染色體改變，形成AML-ETO融合基因。近年來，國內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了大量的實(shí)驗(yàn)研究，以探討M2b的誘導(dǎo)分化和凋亡療法，研制新的誘導(dǎo)分化劑。苯丁酸鈉對許多腫瘤細(xì)胞如HL-60(人早幼粒細(xì)胞白血病)、MEL(小鼠紅白血病)有抑制增殖、促進(jìn)分化作用。美國國立健康研究院的一組研究者發(fā)現(xiàn)維A酸(ATRA)與苯丁酸鈉使用有協(xié)同作用，故認(rèn)為苯丁酸鈉可能有應(yīng)用前途。目前M2b的誘導(dǎo)分化療法尚處于實(shí)驗(yàn)階段，臨床療效尚待肯定。
5.難治及耐藥AML的治療按目前AML治療水平，仍有10%～30%的患者對一線標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)方案無效，40%～80%已經(jīng)獲得CR的患者最終還要復(fù)發(fā)。
難治(refractory)和復(fù)發(fā)(relapsed)AML對再治療的耐藥程度和治療反應(yīng)是各不相同的，并取決于疾病本身的異質(zhì)性、復(fù)發(fā)的性質(zhì)、時機(jī)和次數(shù)，尤其是初次緩解(CR1)期的長短。凡一線方案充分治療無效，CR后6個月內(nèi)復(fù)發(fā)，或復(fù)發(fā)后經(jīng)再治療不能達(dá)到二次緩解(CR2)的患者屬于高度耐藥的AML。文獻(xiàn)報道CR1<1年和≥2年的初次復(fù)發(fā)者，使用原標(biāo)準(zhǔn)方案再誘導(dǎo)的CR2率分別為30%～50%和50%～60%，其中CR1≥2年者，3年DFS可達(dá)20%～25%;反之，CR1<1年者的CR2率僅10%～30%，3年DFS為0%。為區(qū)分高度耐藥的難治病例與一般復(fù)發(fā)病例，使不同作者報道的治療結(jié)果具有可比性，各國學(xué)者討論了難治性AML的各種判斷標(biāo)準(zhǔn)，其中德國AMLEG協(xié)作組提出的四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)最為通用，即：①標(biāo)準(zhǔn)方案誘導(dǎo)化療2療程不緩解;②CR1后6個月內(nèi)復(fù)發(fā);③CR16個月后復(fù)發(fā)，且原誘導(dǎo)方案再治療無效;④二次和多次復(fù)發(fā)。需要說明，因誘導(dǎo)化療劑量不足導(dǎo)致治療無效者，可能對標(biāo)準(zhǔn)劑量方案依然敏感，并能獲得緩解，這類病例并不屬于難治性AML。
為克服臨床耐藥，難治和復(fù)發(fā)AML的治療選擇是：①使用與一線治療無交叉耐藥的其他藥物組成的新方案;②使用HD、ID阿糖胞苷(AraC);③應(yīng)用耐藥逆轉(zhuǎn)劑;④采取造血干細(xì)胞移植。
HD、ID阿糖胞苷(Ara-C)為主的各種聯(lián)合方案是難治和復(fù)發(fā)AML最常用的挽救治療方案。通常與HD、ID阿糖胞苷(Ara-C)聯(lián)合使用的藥物有米托蒽醌(MTZ)、伊達(dá)比星(ida)、依托泊苷(VP-l6)、安吖啶(m-AMSA)和門冬酰胺酶等，報道CR率30%～70%，但中位DFS一般≤6個月，3年生存率僅7%。米托蒽醌(MTZ)+HD、ID阿糖胞苷(Ara-C)依托泊苷(VP16)是近年探索較多療效相對較好的難治、復(fù)發(fā)AML治療方案，報道CR率大都在50%以上，對CR1<6個月的早期復(fù)發(fā)者也有較高療效。Amadori、Paciucci和Spadea等認(rèn)為阿糖胞苷(Ara-C)與米托蒽醌(MTZ)有時間依賴性協(xié)同作用[用藥順序應(yīng)是先給VP-16，繼之為阿糖胞苷(Ara-C)，最后用米托蒽醌(MTZ)]。伊達(dá)比星(Ida)+HD阿糖胞苷(AraC)獲得的CR2率可能較高，但CR2期似并不更長。氟達(dá)拉濱是腺苷類藥物，與阿糖胞苷(Ara-C)有協(xié)同作用，可提高細(xì)胞內(nèi)阿糖胞苷(Ara-C)活性成分Ara-CTP的濃度。而G-CSF可增加靜止期細(xì)胞對細(xì)胞毒藥物的敏感性。一些作者采用FLAG方案[氟達(dá)拉濱25～30mg/m2×5天，阿糖胞苷(Ara-C)2g/m2×5天，G-CSF5μg/kg與化療同時起用直至中性粒細(xì)胞恢復(fù)]，使難治、復(fù)發(fā)AML的CR率達(dá)50%～75%，CR和生存期分別為9.9和13個月，是近年報道療效較好的方案之一。FLAG再加蒽環(huán)類能否進(jìn)而改善療效也在觀察中。鑒于HD阿糖胞苷(AraC)(3g/m2×12天)有嚴(yán)重CNS、肝臟、骨髓抑制等毒性，老年患者耐受更差，有主張改用ID阿糖胞苷(AraC)[(0.5～2)g/m2×(6～8)次]，認(rèn)為可降低治療相關(guān)死亡率，而總療效(CR率和生存率)沒有差別。
難治和復(fù)發(fā)AML的非HD阿糖胞苷(AraC)治療方案有兩類：一類是標(biāo)準(zhǔn)劑量阿糖胞苷(AraC)米托蒽醌(MTZ)±依托泊苷(VP-16)、安吖啶(m-AMSA)或伊達(dá)比星(Ida)等;另一類不含阿糖胞苷(AraC)，如依托泊苷(VP-16)聯(lián)合米托蒽醌(MTZ)、安吖啶(m-AMSA)、阿柔比星(阿克拉霉素)或阿扎胞苷(5-azacytidine)等。兩者CR率大都≤50%，緩解期更短。Brown等采用HD依托泊苷(VP-16)(總量1.8～4.2g/m2)加環(huán)磷酰胺HD(CTX)[50mg/kg×(3～4)天]，難治AML獲CR率42%，其中曾用HD阿糖胞苷(AraC)治療證明耐藥的病例，CR率也達(dá)30%，但主要毒性有黏膜炎，肝損害和出血性膀胱炎、且17%的患者死于骨髓抑制期合并嚴(yán)重感染。其他治療還有卡鉑、2-氯脫氧腺苷(2-chlorodeoxyadenosine，2-CdA)等。
影響復(fù)發(fā)患者療效的因素除CR1期長短外，還有一線誘導(dǎo)和緩解后治療強(qiáng)度。通常接受過強(qiáng)烈初次誘導(dǎo)及緩解后治療的復(fù)發(fā)者對再治療的反應(yīng)將明顯下降;緩解后于治療中復(fù)發(fā)比完成并停止治療后復(fù)發(fā)療效更差;二次及多次復(fù)發(fā)不僅再緩解少見，緩解期也一次比一次縮短，最終難免死亡。影響復(fù)發(fā)患者療效的其他不良因素尚有高齡(>50歲)、高白細(xì)胞數(shù)(>25×109/L)、白血病發(fā)病前有MDS等前驅(qū)血液病史，血清膽紅素和堿性磷酸酶升高，以及某些高危細(xì)胞遺傳學(xué)異常等。
由于難治和復(fù)發(fā)AML單用化療的遠(yuǎn)期效果都很差，一般主張對年齡<55歲，有合適供者的原發(fā)難治患者和CR1<1～2年的復(fù)發(fā)病例采用異基因骨髓移植(Allo-BMT)。國際骨髓移植登記處(IBMTR)比較復(fù)發(fā)AML在CR2后使用Allo-BMT和繼續(xù)單純化療的3年LFS，年齡<30cr1=""1=""41=""17="">30歲，CR1<1年的患者分別為18%和7%，顯然Allo-BMT的療效要明顯優(yōu)于單用化療。30
6.其他正在探索的新方法實(shí)驗(yàn)證明拓?fù)洚悩?gòu)酶工抑制劑拓?fù)涮婵悼商禺愋耘cDNA單鏈斷端上的拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ結(jié)合，阻止拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ對單鏈斷端的修復(fù)，致DNA雙鏈結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致細(xì)胞死亡，因而具有抗腫瘤活性。Ⅰ期臨床試驗(yàn)顯示部分難治、復(fù)發(fā)AML單用拓?fù)涮婵悼色@CR，主要毒性是骨髓抑制和黏膜炎。拓?fù)涮婵?1～7mg/m2連續(xù)5天靜脈輸注)與含阿糖胞苷(AraC)標(biāo)準(zhǔn)方案及拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ抑制劑聯(lián)合，可能有增強(qiáng)抗白血病的作用，拓?fù)涮婵蹬c環(huán)磷酰胺(CTX)、阿糖胞苷(AraC)、依托泊苷(VP-16)的聯(lián)合治療也在探索中。
MDR1基因過度擴(kuò)增致細(xì)胞膜上P糖蛋白(P-gp)高表達(dá)是白血病細(xì)胞多藥耐藥(MDR)的主要機(jī)制，也是導(dǎo)致AML化療失敗或早期復(fù)發(fā)的重要因素。某些非細(xì)胞毒藥物如環(huán)孢素A、環(huán)孢素D類似物PSC833有抑制MDRl/P-gp表達(dá)，延緩肝臟對葸環(huán)類和依托泊苷(VP-l6)的代謝、清除，維持體內(nèi)化療藥有效濃度的作用，因此聯(lián)合使用環(huán)孢素(CsA)和化療有助改善這類病例的療效。List等報道環(huán)孢素(CsA)聯(lián)合柔紅霉素(DNR)+HD阿糖胞苷(ARAC)治療原發(fā)難治和CR1<1年的復(fù)發(fā)AML，CR率67%。PSC833無免疫抑制作用及腎毒性，而對MDR1/P-gP的抑制效應(yīng)比環(huán)孢素(CsA)強(qiáng)10倍，目前其療效正在臨床評價中，但有關(guān)環(huán)孢素(CsA)和PSC833的確切療效機(jī)制仍待進(jìn)一步闡明。
單克隆抗體(MoAb)治療白血病近年獲相當(dāng)進(jìn)展。由于>90%的AML表達(dá)CD33，而正常造血干細(xì)胞不表達(dá)，因此CD33是AML治療較理想的靶抗原?？笴D33和抗CD45MoAb還適于攜帶毒素、藥物或放射性核素，以更有效地清除體內(nèi)白血病細(xì)胞。目前研究較多的有HuMl95(未結(jié)合的抗CD33MoAb)、CMA676(抗CD33MoAb與抗腫瘤抗生素Calicheamicin的交聯(lián)物)和131碘(131I)，90釔(90Y)，213鉍(213Bi)標(biāo)記的抗CD33、抗CD45MoAb(如131I-HuMl95、213Bi-HuMl95、131I-抗CD45)等，臨床使用這些MoAb治療難治和復(fù)發(fā)AML，部分病例可獲CR，或見骨髓幼稚細(xì)胞減少，而全身毒性較輕。鑒于有效病例大都治療前骨髓白血病細(xì)胞<30%，因此認(rèn)為MoAb可能對白血病細(xì)胞低負(fù)荷患者較有效，故還可用于AML鞏固治療后清除體內(nèi)MRD。MoAb治療AML-M3型的效果更滿意，在ATRA誘導(dǎo)緩解后，應(yīng)用化療和HuM195(3mg/m2，每周2次)，可使本病PML/RARα基因早期轉(zhuǎn)陰，且轉(zhuǎn)陰率高，患者的DFS顯見延長。
采用去除T細(xì)胞的造血干細(xì)胞移植患者復(fù)發(fā)率高，間接證明供者T細(xì)胞介導(dǎo)移植物抗白血病(GVL)效應(yīng)。1990年Kolb等首先發(fā)現(xiàn)供者淋巴細(xì)胞輸注(DLI)有抗腫瘤作用。以后Collins等以DLI治療Allo-BMT后復(fù)發(fā)的各種白血病，報道CML慢性期患者CR率73%，其中細(xì)胞遺傳學(xué)/分子生物學(xué)復(fù)發(fā)者CR率100%，但DLI對Allo-BMT后復(fù)發(fā)的AML療效較差，CR率僅15%～29%，而有效患者隨后常出現(xiàn)髓外復(fù)發(fā)，這可能與AML的增殖活性，內(nèi)源性耐藥和白血病負(fù)荷高有關(guān)。DLI治療的副作用主要是發(fā)生GVHD和骨髓抑制，是導(dǎo)致感染、死亡的常見原因。有人從小劑量開始，采用劑量遞增，分多次給予DLI(D3T細(xì)胞從6×l06/kg漸增至1×108/kg)，或采用體外去除細(xì)胞毒CD8T細(xì)胞，分離CD4T細(xì)胞進(jìn)行DLI，結(jié)果可明顯減少GVHD的發(fā)生率，減輕GVHD的嚴(yán)重程度。
7.療效標(biāo)準(zhǔn)
(1)完全緩解(CR)：
①臨床無白血病細(xì)胞浸潤所致的癥狀和體征，生活正?；蚪咏?。
②血象：Hb≥100g/L或≥90g/L(女及兒童)，中性粒細(xì)胞絕對值≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L。外周血白細(xì)胞分類中無白血病細(xì)胞。
③骨髓象：原粒細(xì)胞Ⅰ+Ⅱ型(原始單粒+幼稚單核細(xì)胞或原始淋巴+幼稚淋巴細(xì)胞)≤5%,紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系正常。
M2b型原粒細(xì)胞+早幼粒細(xì)胞≤5%，中性中幼粒細(xì)胞比例正常范圍。
M3型原粒細(xì)胞+早幼粒細(xì)胞≤5%。
M4型原粒細(xì)胞Ⅰ、Ⅱ型+原始及幼稚單核細(xì)胞≤5%。
M5型原單核Ⅰ型+Ⅱ型及幼稚單核細(xì)胞≤5%。
M6型原粒細(xì)胞Ⅰ型+Ⅱ型，原紅細(xì)胞及幼紅細(xì)胞比例基本正常。
M7型粒細(xì)胞、紅細(xì)胞二系正常，原巨核細(xì)胞+幼稚巨核細(xì)胞基本消失。
ALL：淋巴母細(xì)胞+幼稚淋巴細(xì)胞≤5%。
(2)部分緩解(PR)：骨髓原粒細(xì)胞Ⅰ型+Ⅱ型(原單核+幼稚單核細(xì)胞或淋巴母細(xì)胞+幼稚淋巴細(xì)胞)>5%而≤20%;或臨床、血象項(xiàng)中有一項(xiàng)未達(dá)完全緩解標(biāo)準(zhǔn)者。
(3)白血病復(fù)發(fā)有下列三者之一者稱為復(fù)發(fā)：
①骨髓原粒細(xì)胞Ⅰ型+Ⅱ型(原單幼單或原淋巴+幼淋)>5%又≤20%，經(jīng)過有效抗白血病治療一個療程仍未能達(dá)到骨髓象完全緩解者。
②骨髓原粒細(xì)胞Ⅰ型+Ⅱ型(原單+幼單或原淋+幼淋)>20%者。
③骨髓外白血病細(xì)胞浸潤。
(4)持續(xù)完全緩解(CCR)：指從治療后完全緩解之日起計算，其間無白血病復(fù)發(fā)達(dá)3～5年以上者。
(5)長期存活：急性白血病自確診之日起，存活時間(包括無病或帶病生存)達(dá)5年或5年以上者。
(6)臨床治愈：指停止化學(xué)治療5年或DFS達(dá)10年者。
說明：凡統(tǒng)計生存率，應(yīng)包括誘導(dǎo)治療不足一療程者;誘導(dǎo)治療滿一個療程及其以上的病例應(yīng)歸入療效統(tǒng)計范圍。
(二)預(yù)后
某單一因素常不能可靠地判斷預(yù)后，應(yīng)分析患者的全部信息，才能作出較為準(zhǔn)確的推測。重要的預(yù)后因素如下：
1.年齡老年(>60歲)及2歲以下的嬰幼兒預(yù)后差。經(jīng)充分治療，15～60歲者5年無病生存率為10%，2～14歲的兒童則為60%。
2.繼發(fā)性AML如由MDS轉(zhuǎn)化而來，或因其他良、惡性疾病經(jīng)化、放療后的AML，化療反應(yīng)差，或雖獲CR，但CR期短。
3.細(xì)胞遺傳學(xué)在判斷預(yù)后中有重要價值，t(15;17)的APL對ATRA反應(yīng)好，致DIC已大為減少，CR后繼續(xù)強(qiáng)聯(lián)合化療，約50%的病人可長期存活。有t(8;21)的M2型，CR率高，但如合并髓外病變，預(yù)后則差。inv(16)的M4E0型，CR率也較高，但易并發(fā)CNS-L，影響其預(yù)后，近經(jīng)充分的HD-Ara-C治療，預(yù)后已有改善。
繼發(fā)性白血病常伴5.7號染色體異常，預(yù)后不良。3倍體8是AML染色體數(shù)量異常的最常見類型，預(yù)后差。伴復(fù)雜染色體異常的AML預(yù)后極差。
4.FAB分型M0、M5、M6、M7型預(yù)后較差;原始細(xì)胞伴Auev小體、骨髓嗜酸細(xì)胞增多者預(yù)后較好。
5.治療后骨髓反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化療方案后1周，至多2周達(dá)骨髓增生低下;一療程即獲CR者預(yù)后好。
6.免疫表型AML的免疫表型對預(yù)后的影響報告不一，CD34和p170同時陽性者易耐藥而預(yù)后不良。AML伴淋巴系免疫表型，尤其僅伴某一系淋巴細(xì)胞表型者預(yù)后不良。
7.伴高白細(xì)胞血癥及髓外病變者預(yù)后較差A(yù)ML的死亡原因，依次為感染(70%)、出血(15%)、CNS-L(5%)、肝或腎功能衰竭(5%)，以及貧血、全身衰弱。

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