脈診是中醫(yī)四診里最有特色的診法,尤其在病情復(fù)雜、主訴與體征不相符時,脈診就顯得更為重要。在中醫(yī)越來越受到重視的今天,如何讓脈診發(fā)揮其應(yīng)有的作用,更好地服務(wù)于臨床,是大家所關(guān)注的問題。本期本版編輯邀請長期工作在臨床一線的專家就如何認(rèn)識脈診、如何學(xué)好脈診、如何用好脈診等展開討論。
認(rèn)脈:不可或缺,值得重視
北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院內(nèi)科主任醫(yī)師趙進(jìn)喜:脈象的形成,有其客觀的物質(zhì)基礎(chǔ)。而脈學(xué)正如《莊子》所謂“郢有天下”,現(xiàn)在所謂“生物全息”,更是有哲學(xué)基礎(chǔ)的。臨床實(shí)踐中體會,古人所謂“上以候上,中以候中,下以候下”,是基本符合實(shí)際的。對古人的東西,我們不能輕易否定,應(yīng)在掌握的基礎(chǔ)上,在實(shí)踐中反復(fù)體會?!都t樓夢》載某中醫(yī)診脈,脈見左關(guān)脈弦,右關(guān)脈細(xì),分析認(rèn)為是肝氣克伐脾胃之故,進(jìn)而處方用藥。那么臨床中究竟是否如此?臨床中,雖然不是所有肝氣克伐脾胃的病人都見右關(guān)脈弦,但右關(guān)脈出現(xiàn)弦脈時,確實(shí)是肝氣克伐脾胃之證。我的老師天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院黃文政教授曾指出,左尺脈沉多腎陰虛,右尺脈沉,命門火衰,右尺脈獨(dú)大相火妄動,乃臨床有得之言。
應(yīng)該指出的是,右尺脈大與相火妄動之間有關(guān)聯(lián)性,源于臨床經(jīng)驗,必須反復(fù)實(shí)踐,才能得出結(jié)論,但也不能絕對化。《診宗三昧》曰:“人之六脈,猶廷之六部,天下刑賞與罰,莫不由此?!睙o論是三部九候脈法,還是寸口診脈法,實(shí)際上都是有科學(xué)內(nèi)涵的,都是古人臨床經(jīng)驗的總結(jié)。我們一定要從精神、哲學(xué)和思想的層面去理解,把握其規(guī)律,不能輕易否認(rèn)其客觀性。
中醫(yī)重視望、聞、問、切,西醫(yī)強(qiáng)調(diào)視、觸、叩、聽。脈診是我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中最具特色的診察方法,具有完整的理論體系,可作為探求病因、辨別病位、揭示病機(jī)、指導(dǎo)治療、預(yù)測療效的重要依據(jù)之一,在中醫(yī)臨床中發(fā)揮著重要作用。西醫(yī)也重視脈,但主要是看脈搏的快慢,節(jié)律是否規(guī)整,聽診脈搏有無雜音等;中醫(yī)脈診則要通過對脈象細(xì)微的變化感知病人五臟六腑以及全身的狀況。
北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院方劑教研室副教授楊楨:隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,我們在臨床診療過程中對脈診的重視程度已不如從前,尤其是在一些三甲醫(yī)院,基本是靠現(xiàn)代儀器來進(jìn)行輔助診斷。脈診作為中醫(yī)四診中的重要組成部分,其存在并且延續(xù)下來,必定有其合理性及生命力,這值得我們反思。
廣大醫(yī)務(wù)工作者,尤其是臨床一線的醫(yī)生要重視脈診,學(xué)習(xí)脈診,運(yùn)用脈診。有時候患者的脈象與身體異常變化并不同步,有可能滯后或者提前,這就要求我們要根據(jù)自己的經(jīng)驗來進(jìn)一步判斷,指導(dǎo)辨證。曾接診一位青少年患者,詢問病情及診脈后發(fā)覺其脈象有異常,就囑咐其進(jìn)行心肌酶檢測,結(jié)果為陽性指標(biāo)并收入院。通過這個實(shí)例,我們可以看出準(zhǔn)確運(yùn)用脈診來服務(wù)于臨床診療是十分重要的。
用脈:脈證結(jié)合,四診合參
中日友好醫(yī)院心血管科主任醫(yī)師賈海忠:通過脈象進(jìn)行診療固然重要,但我們決不能把脈象神化,中醫(yī)還是要講究四診合參。我在臨床中觀察到,很多心血管疾病的患者都有左寸脈弱的表現(xiàn),可以說左寸脈弱提示有心氣不足的可能,但并不是所有心臟病患者都是這樣的脈象;當(dāng)然,也不能單憑摸到弦脈來判斷患者是否患高血壓病。曾有一名孕婦被送到急診,當(dāng)時我摸她的脈,非常細(xì)、非常弱,但血壓卻很高??梢娒}象與疾病之間并無專屬性,一般不能用某種脈象來判斷某個疾病,所以我們在診療中需要脈證結(jié)合,四診合參,這樣才能提高臨床療效。
趙進(jìn)喜:《素問·脈要精微論》云:“診法常以平旦,陰氣未動,陽氣未散,飲食未進(jìn),經(jīng)脈未盛,絡(luò)脈調(diào)勻,氣血未亂,故乃可診有過之脈?!蔽恼轮赋鲈\脈的最佳條件。但實(shí)際上我們只能遵照其“虛靜”的精神,不可能都在平旦看病。其實(shí),癥狀也好,脈象也好,都會受到多種因素的影響,如藥物、季節(jié)、情緒等?!秲?nèi)經(jīng)》中有關(guān)四時之脈的論述,“天地之氣,生長于春夏,收藏于秋冬。人與天地同氣也,陽氣生長,則脈浮升,陰氣收藏,則脈沉降。”古人已經(jīng)認(rèn)識到這個問題。在臨床中,脈與疾病的關(guān)系十分復(fù)雜,我們需要四診合參,才能對病情有更全面的了解,對病機(jī)有更準(zhǔn)確的認(rèn)識,進(jìn)而處方用藥。
楊楨:脈診要與其他診法相結(jié)合。中醫(yī)一直在講“脈證從舍”的問題,到底是從脈還是從證呢?其實(shí)我覺得無論從脈還是從證都是正確的,但是舍證舍脈不可以,哪一個都是客觀存在的。我們獲得的正確信息越多,辨證就越準(zhǔn)確,療效就越好,所以應(yīng)綜合分析脈、證的原因和機(jī)理后予以診治。
學(xué)脈:讀經(jīng)典,參名師,勤實(shí)踐
趙進(jìn)喜:“脈理精微,其體難辨,心中易了,指下難明。”要想學(xué)好脈學(xué),掌握脈診要領(lǐng),首先要重視對脈理的學(xué)習(xí),掌握全面的脈診理論。要達(dá)到“指下明了”,須先做到“心中了了”。只有深刻理解脈象的形成,掌握正確的診脈方法,將脈理熟記于心,在臨床中方能運(yùn)用自如。
古代醫(yī)家非常崇尚撰寫脈案,通過脈案進(jìn)而分析出其病因、病機(jī)、病位、癥狀、病勢及下一步處方用藥等,這不失為好的學(xué)習(xí)方法。中醫(yī)個體化差異非常明顯,這其中的差異,不僅僅是病人病情的差異,也指醫(yī)生辨證的差異。此外,多參名師,勤于思考,善于總結(jié),也是一個重要思路。
賈海忠:脈學(xué)是中醫(yī)的精華,但是學(xué)習(xí)脈診的過程是非常艱難的。我們手指的靈敏度不同,感受到的脈體變化是不一樣的,因此臨床上常見同一個病人的脈象,不同大夫的體會是不同的。診脈時要考慮到各種因素對脈象的影響,比如藥物的作用、情緒的影響。
大家無論是在臨床各科實(shí)習(xí),還是在??七M(jìn)行臨床實(shí)踐,都不能忽視脈診,要不斷地通過比較方法學(xué)習(xí)脈診。久而久之,就會有所體會,如吳鞠通所言“進(jìn)與病謀,退與心謀,十月春秋,然后有得”。
摸的是動脈搏動的顯現(xiàn)部位是深是淺,速率是快是慢,強(qiáng)度到底是有力還是無力,節(jié)律整齊無否,和形態(tài)等方面。把脈是中醫(yī)辨別病癥的重要依據(jù),可以識別病情的真假,判斷疾病是否有所好轉(zhuǎn),以及推斷疾病的變化等等,在臨床醫(yī)學(xué)研究上具有重大意義。把脈也是中國傳統(tǒng)文化,一直流傳至今,脈貫通全身,有時病情癥狀還未表現(xiàn),脈象就早已發(fā)生了改變。
脈象的產(chǎn)生與心臟的波動直接相關(guān),心和脈是形成脈象的主要臟器,所以古有心脈之說,特別是在古裝電視劇里,只要主角受傷,一把脈十有八九都會說:心脈受損,恐難醫(yī)治。所以心脈直接連通心臟,起到主導(dǎo)作用。其次就要說一下氣血,氣血是形成脈象的物質(zhì)基礎(chǔ),血液流入脈道之中,順著脈道流布全身,運(yùn)行不息。
那么把脈的部位到底是哪里呢?平時看別人把脈,就是在手腕的中間摸,也不知道到底摸的是具體哪個位置,但是經(jīng)過了解后,其實(shí)摸的是橈動脈的婉后部位,也就是寸口。這是依據(jù)人體各經(jīng)脈均匯集于肺,這個寸口呢又是手太陰肺經(jīng)的循環(huán)部位,再上一點(diǎn)就是太淵穴,就是脈會之處。因此,切脈必須在病人安靜的時候,這樣才能達(dá)到更佳的效果。
切脈歷史悠久,它是我國古代醫(yī)學(xué)家長期醫(yī)療實(shí)踐的經(jīng)驗總結(jié)。扁鵲大家都知道吧,春秋戰(zhàn)國時期的名醫(yī),他就是以精,切,方法特別而遠(yuǎn)近聞名。還有張仲景,東漢名醫(yī),在他的記錄中就可看出當(dāng)時的脈診已經(jīng)廣泛用于臨床,并且有了進(jìn)一步的發(fā)展和提高。現(xiàn)在中醫(yī)也一直以切診的方式看病,但是西醫(yī)大多都用聽診器,中西結(jié)合,才能更好的發(fā)展醫(yī)學(xué)技術(shù)。
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