什么是膿毒癥,膿毒癥的病因與治療

一、膿毒癥介紹

膿毒癥是指由感染因素引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，嚴重時可導(dǎo)致器官功能障礙和(或)循環(huán)障礙，是嚴重創(chuàng)傷、燒傷、休克、感染和外科大手術(shù)等常見的并發(fā)癥。按膿毒癥嚴重程度可分膿毒癥、嚴重膿毒癥和膿毒性休克，進一步發(fā)展可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征等。

主要是全身炎癥反應(yīng)和器官灌注不足及功能不全的表現(xiàn)。因致病菌種的不同，表現(xiàn)亦有差異。

1.革蘭陽性細菌膿毒癥 可有或無寒戰(zhàn)，發(fā)熱呈稽留熱或弛張熱。病人面色潮紅，四肢溫暖、干燥，多呈譫妄和昏迷。常有皮疹、腹瀉、嘔吐，可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫，如皮下膿腫、脾炎、肝腎膿腫等。易發(fā)心肌炎。發(fā)生休克的時間較晚，血壓下降也較緩慢。

2.革蘭陰性桿菌膿毒癥 一般以突然寒戰(zhàn)開始，發(fā)熱可呈間歇，嚴重時體溫不升或低于正常。病人四肢厥冷、發(fā)紺、少尿或無尿。有時白細胞計數(shù)增加不明顯或反見減少。休克發(fā)生早，持續(xù)時間長。

3.真菌性膿毒癥 酷似革蘭陰性桿菌膿毒癥。病人突然發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱(39.5～40℃)，一般情況迅速惡化，出現(xiàn)神志淡漠、嗜睡、血壓下降和休克。少數(shù)病人尚有消化道出血。周圍血象常可呈白血病樣反應(yīng)，出現(xiàn)晚幼粒細胞和中幼粒細胞，白細胞計數(shù)可達25×109/L。

二、膿毒癥病因

常繼發(fā)于大面積燒傷創(chuàng)面感染、開放性骨折合并感染、癰、彌漫性腹膜炎、膽道或尿路感染、急性梗阻性化膿性膽管炎等。因感染病灶局限化不完全，使大量毒力強的病原菌不斷或經(jīng)常侵入血循環(huán)，或是局部感染產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)大量入血，激發(fā)全身性炎癥反應(yīng)而引起膿毒癥。

1.常見誘發(fā)因素

(1)人體抵抗力的削弱：如慢性病、老年、幼兒、營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等。

(2)長期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗癌藥等導(dǎo)致正常免疫功能改變，或使用廣譜抗生素改變了原有共生菌狀態(tài)，非致病菌或條件致病菌得以大量繁殖，轉(zhuǎn)為致病菌引發(fā)感染，如全身性真菌感染。

(3)局部病灶處理不當：膿腫未能及時引流，清創(chuàng)不徹底，傷口存有異物、死腔、引流不暢等。

(4)長期留置靜脈導(dǎo)管等，有助于病原菌繁殖與直接侵入血液，激發(fā)全身炎癥反應(yīng)。

2.常見致病菌 導(dǎo)致膿毒癥的致病菌種類繁多，常見的致病菌有：

(1)革蘭陰性桿菌：當代外科感染中革蘭陰性桿菌感染已超過革蘭陽性球菌，常見為大腸桿菌、擬桿菌、綠膿假單胞菌、變形桿菌，其次為克雷伯菌、腸桿菌等。這一方面由于抗生素篩選的結(jié)果，另外由于創(chuàng)傷所致的壞死組織利于此類細菌繁殖生長。革蘭陰性桿菌的主要毒素為內(nèi)毒素，是一種脂多糖(LPS)，在細菌死亡后自胞壁釋出，作用于吞噬細胞引起細胞因子釋放，由此激發(fā)一系列連鎖反應(yīng)。腹腔感染、泌尿生殖系統(tǒng)與會陰等鄰近部位感染常難避免受其污染。

革蘭陰性桿菌所致的膿毒癥一般比較嚴重，可出現(xiàn)三低現(xiàn)象(低體溫、低白細胞、低血壓)，發(fā)生感染性休克者也較多。

(2)革蘭染色陽性球菌：其主要致病毒素是外毒素，如腸毒素、中毒性休克綜合征毒素-1(TSST-1)等。較常見的致病菌種有：

①金黃葡萄球菌：因近年出現(xiàn)多重耐藥性的菌株，包括對 內(nèi)酰胺類、氨基糖甙類均耐藥，這類菌株還傾向于血液播散，可在體內(nèi)形成轉(zhuǎn)移性膿腫。有些菌株局部感染也可引起高熱、皮疹，甚而休克。

②表皮葡萄球菌：多年被劃歸"非致病菌"。由于易黏附在醫(yī)用塑料制品如靜脈導(dǎo)管等，細菌包埋于黏質(zhì)中，可逃避機體的防御與抗生素的作用。近年的感染率明顯增加。

③腸球菌：是人體腸道中的常駐菌，可參與各部位的多菌感染，有的腸球菌膿毒癥，不易找到原發(fā)灶。

(3)無芽胞厭氧菌：無芽胞厭氧菌用普通細菌培養(yǎng)無法檢出，易被忽略。腹腔膿腫、闌尾膿腫、肛旁膿腫、膿胸、腦膿腫、吸入性肺炎、口腔頜面部壞死性炎癥、會陰部感染等多含有厭氧菌。在厭氧菌感染中約有2/3合并需氧菌感染。兩類細菌有協(xié)同作用，能使壞死組織增多，易于形成膿腫，膿液可有糞臭。常見的無芽胞厭氧菌是擬桿菌，梭狀桿菌、厭氧葡萄球菌和厭氧鏈球菌。

(4)真菌：條件致病菌，常發(fā)生在持續(xù)應(yīng)用廣譜抗生素，細菌被廣泛抑制，使真菌得以過度生長，成為一般細菌感染后的二重感染;基礎(chǔ)疾病重，加上應(yīng)用免疫抑制劑、激素等，使免疫功能進一步削弱;長期留置靜脈導(dǎo)管。

外科真菌感染(fungal infection)中常見致病真菌為白念珠菌、曲霉菌、毛霉菌和新型隱球菌等。

三、膿毒癥的具體發(fā)病機制

膿毒癥時的機體改變，較局部感染只是炎癥反應(yīng)的激活更為普遍，而且缺乏局部反應(yīng)中明確的定向病灶。病菌及其產(chǎn)物逃脫局部防御進入循環(huán)系統(tǒng)。導(dǎo)致血管內(nèi)補體及凝血因子的激活。

肥大細胞被全身激活所釋放的組胺與5-羥色胺(5-HT)導(dǎo)致血管擴張及通透性增高。局部炎癥嚴重時，可以釋放出大量TNF等促炎信號，使得循環(huán)中的巨噬細胞、中性粒細胞被激活，而且遠隔部位的巨噬細胞，如肺泡巨噬細胞、肝內(nèi)Kupffre細胞亦被激活，引起播散性炎癥細胞活化。全身水平上的炎癥啟動，導(dǎo)致全身血管擴張、血流增加(高血流動力學(xué)狀態(tài))以及全身水腫。炎癥反應(yīng)生成的趨化因子促使白細胞、內(nèi)皮細胞相互反應(yīng)及移行。全身促炎細胞因子連鎖反應(yīng)，刺激中性粒細胞釋放溶酶體酶、白介素-1、白介素-6、白介素-8，并通過呼吸爆發(fā)生成氧自由基，以殺死吞噬的細菌及分解壞死組織，具有防御細菌的作用。但也可引起血管內(nèi)皮及血管周圍部位的損傷。微循環(huán)的炎癥性損傷引起血小板聚集及血管收縮，最終導(dǎo)致微循環(huán)阻斷及組織破壞。壞死組織的形成又可引發(fā)局灶性炎癥反應(yīng)，并擴展到全身，如此形成惡性循環(huán)。

全身炎癥反應(yīng)介導(dǎo)的組織特異性破壞是多器官功能障礙發(fā)生發(fā)展的直接機制。

四、膿毒癥怎樣治療

1、治療

膿毒癥應(yīng)在原發(fā)感染灶治療的基礎(chǔ)上，采取全身的綜合治療措施。

1.處理原發(fā)感染灶 及早處理原發(fā)感染病灶及遷徙病灶。膿腫應(yīng)及時切開引流;急性腹膜炎、化膿性膽管炎、絞窄性腸梗阻應(yīng)及時手術(shù)去除病因;傷口的壞死組織、異物應(yīng)予去除，敞開死腔，充分引流;靜脈導(dǎo)管感染時，拔除導(dǎo)管是首要措施。

原發(fā)灶一時難以找到時，應(yīng)注意潛在的感染源和感染途徑，如靜脈插管、留置尿管和腸源性感染等。疑為腸源性感染的危重病人，應(yīng)及時糾正休克，盡快恢復(fù)腸黏膜的血流灌注;通過早期腸道營養(yǎng)促使腸黏膜的盡快修復(fù);口服腸道生態(tài)制劑以維護腸道正常菌群等。

2.抗菌藥物的應(yīng)用 可根據(jù)原發(fā)感染灶的性質(zhì)，經(jīng)驗性選用抗菌藥物。通常選用廣譜或聯(lián)合應(yīng)用兩種抗生素。隨后根據(jù)治療效果、病情演變、細菌培養(yǎng)及藥敏測定等，有針對性地選用抗感染藥物。治療劑量要足，靜脈給藥。通常在體溫下降、白細胞計數(shù)正常、病情好轉(zhuǎn)、局部病灶控制后停藥。對全身真菌感染，應(yīng)停用廣譜抗生素并選用酮康唑、兩性霉素B等抗真菌藥物。

3.支持療法 病人應(yīng)臥床休息，給予營養(yǎng)豐富和易消化的食物。對不能經(jīng)口進食者，可靜脈輸注葡萄糖、氨基酸和電解質(zhì)溶液，必要時可應(yīng)用靜脈高營養(yǎng)。對貧血、低蛋白血癥者可給予新鮮血、血漿以改善病人狀況，糾正水電解質(zhì)及酸堿代謝失衡。原有基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、肝硬化等給予相應(yīng)處理等。

4.對癥處理 高熱者酌情藥物或物理降溫。嚴重病人，可用人工冬眠或腎上腺皮質(zhì)激素，以減輕中毒癥狀。但應(yīng)注意人工冬眠對血壓有影響，而激素只有在使用大劑量抗生素下才能使用，以免感染擴散;發(fā)生休克時，則應(yīng)積極和迅速地進行抗休克療法。

5.重癥病人應(yīng)加強監(jiān)護 注意生命體征、神志、尿量、動脈血氣等。有血容量不足的表現(xiàn)應(yīng)擴充血容量，必要時給予多巴胺、多巴酚丁胺以維持組織灌流。

6.抑制炎癥介質(zhì)形成或阻斷介質(zhì)作用的治療方法，盡管介質(zhì)抑制劑治療在動物研究中證實有效，然而臨床對照研究對其有效性未獲確切的結(jié)論。

2、預(yù)后

膿毒癥的預(yù)后較差，病死率在20%～50%。全身炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒癥、膿毒綜合征以及膿毒性休克，反映了同一疾患不同的嚴重程度，一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其病死率分別為7%、16%、20%及46%，預(yù)后隨病變的進展而趨惡化。

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