怎樣鑒別診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血

并發(fā)癥狀

心臟受損癥狀：SAH病人頭24-48小時(shí)是心臟合并癥的最危險(xiǎn)時(shí)期，ECG異常率為60-94%，主要表現(xiàn)為心律失常與心肌缺血，心律失常以竇性心動(dòng)過(guò)緩最多見(jiàn)，心肌缺血?jiǎng)t以ST段下降、T波倒置多見(jiàn)。SAH心電異常有隨年齡增長(zhǎng)異常率增加的趨勢(shì)，因此，ECG異常可以作為老年SAH病人預(yù)后評(píng)估指標(biāo)之一。約20%的心律失常較為嚴(yán)重，室性心律失?？晌＜吧?，成為SAH后猝死的原因。因此，在SAH急性期應(yīng)重視ECG監(jiān)護(hù)，以保護(hù)心功能。

高血壓：SAH的病人常常血壓增高，原因是多方面的，出血后的應(yīng)激反應(yīng)，膀胱充盈、頭痛煩躁、隱性高血壓以及機(jī)體本身對(duì)腦缺氧和顱高壓的生理反應(yīng)。

上消化道出血（應(yīng)激性潰瘍）：據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，出血性卒中上消化道出血為12.2%。發(fā)生機(jī)制主要是影響了下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸 使胃泌素分泌增多，胃酸過(guò)多以及胃黏膜血管痙攣缺血，胃黏膜糜爛出血。出血量視病情而異，輕者胃液潛血陽(yáng)性，重則排黑便，嘔吐咖啡樣物甚至嘔吐鮮血。

高血糖：短期內(nèi)血糖升高是SAH的常見(jiàn)并發(fā)癥之一。SAH早期血糖升高認(rèn)為是由于應(yīng)激狀態(tài)下丘腦-垂體-靶腺軸結(jié)構(gòu)與功能變化使腎上腺糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、生長(zhǎng)素、胰高血糖素等分泌增加，抑制了葡萄糖的利用，加速了糖原的分解和糖異生的過(guò)程，從而引起血糖升高。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道SAH病情越重血糖升高的機(jī)率越高，并發(fā)癥亦多，臨床療效亦差，病死率亦高，SAH并發(fā)血糖升高可作為評(píng)價(jià)預(yù)后不良的指標(biāo)之一。所以，SAH病人應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖，以免發(fā)生人為高血糖及防止酮癥酸中毒，從而減輕腦功能損害與提高SAH病人的生存率。

低血壓低鈉血癥：SAH出現(xiàn)血鈉過(guò)低及血容量減低與血漿中心鈉素（ANP）和腦鈉素（BNP）含量增高，引起外周血管舒張和血容量不足有關(guān)。另外，SAH繼發(fā)心臟損害導(dǎo)致心肌收縮力減弱及心室排血量減少也有一定關(guān)系。因此要密切觀察病情及血壓變化，在維持足夠血容量的同時(shí)應(yīng)強(qiáng)化補(bǔ)鹽。

神經(jīng)性肺水腫：神經(jīng)源性肺水腫是一種少見(jiàn)危險(xiǎn)的并發(fā)癥，可能為丘腦下部視前核受損，是致死致殘的主要原因，常見(jiàn)于病情嚴(yán)重者。表現(xiàn)為病情突然加重，呼吸困難，兩肺底濕羅音伴血性泡沫樣痰。

鑒別診斷

蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷較易，如突發(fā)劇烈頭痛及嘔吐，面色蒼白，冷汗，腦膜刺激征陽(yáng)性以及血性腦脊液或頭顱CT見(jiàn)顱底各池、大腦縱裂及腦溝中積血等。少數(shù)患者，特別是老年人頭痛等臨床癥狀不明顯，應(yīng)注意避免漏診，及時(shí)腰穿或頭顱CT檢查可明確診斷。

通過(guò)病史、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、腦血管造影及頭顱CT檢查，可協(xié)助病因診斷與鑒別診斷。除和其它腦血管病鑒別外，還應(yīng)與下列疾病鑒別：①腦膜炎：有全身中毒癥狀，發(fā)病有一定過(guò)程，腦脊液呈炎性改變。②腦靜脈竇血栓形成：多在產(chǎn)后發(fā)病或病前有感染史，面部及頭皮可見(jiàn)靜脈擴(kuò)張，腦膜刺激征陰性，腦脊液一般無(wú)血性改變。

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