該如何鑒別診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血

該如何鑒別診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血

偏頭痛或緊張性頭痛：有10%的SAH病人劇烈頭痛是唯一癥狀，此時(shí)SAH與良性突發(fā)頭痛診斷十分困難，為避免10%的SAH患者的漏診，行頭顱CT掃描或行腰穿是有價(jià)值的。

腦出血（CH）：雖與SAH癥狀類(lèi)似，起病急、有頭痛、惡心嘔吐，腦膜刺激癥；可是CH一般早期即有偏癱體征，而且CSF含血量較SAH要少，為洗肉水樣；而SAH為血性，但要與繼發(fā)性SAH鑒別，頭顱CT可以鑒別。

暈厥：SAH有意識(shí)喪失、摔倒、顱腦損傷者常誤診為暈厥所致腦外傷。尤其SAH出血量少，無(wú)體征者更不要輕易下單純性暈厥的診斷，需作CT掃描。

高血壓危象：患有高血壓的SAH病人易誤診為原發(fā)性高血壓危象，要注意檢查有無(wú)腦膜刺激征，要行頭顱CT以資鑒別。

心血管?。阂敿?xì)詢(xún)問(wèn)病史是起病于頭痛還是胸部癥狀，要結(jié)合有無(wú)視網(wǎng)膜出血、頸強(qiáng)和局灶神經(jīng)系體征。而且SAH引發(fā)的心電改變常為一過(guò)性，持續(xù)時(shí)間相對(duì)較短，隨原發(fā)病好轉(zhuǎn)心電亦好轉(zhuǎn)。必要時(shí)可行頭CT檢查。

腦膜炎、腦炎：可根據(jù)感染史、發(fā)熱、頭CT以炎癥為特征，CSF以炎性細(xì)胞為主而與SAH鑒別。

鑒別診斷

蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷較易，如突發(fā)劇烈頭痛及嘔吐，面色蒼白，冷汗，腦膜刺激征陽(yáng)性以及血性腦脊液或頭顱CT見(jiàn)顱底各池、大腦縱裂及腦溝中積血等。少數(shù)患者，特別是老年人頭痛等臨床癥狀不明顯，應(yīng)注意避免漏診，及時(shí)腰穿或頭顱CT檢查可明確診斷。

通過(guò)病史、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、腦血管造影及頭顱CT檢查，可協(xié)助病因診斷與鑒別診斷。除和其它腦血管病鑒別外，還應(yīng)與下列疾病鑒別：①腦膜炎：有全身中毒癥狀，發(fā)病有一定過(guò)程，腦脊液呈炎性改變。②腦靜脈竇血栓形成：多在產(chǎn)后發(fā)病或病前有感染史，面部及頭皮可見(jiàn)靜脈擴(kuò)張，腦膜刺激征陰性，腦脊液一般無(wú)血性改變。

腦蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷

突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征，伴或不伴意識(shí)模糊，反應(yīng)遲鈍，檢查無(wú)局灶性神經(jīng)體征，可高度提示蛛網(wǎng)膜下腔出血。如CT證實(shí)腦池和蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象，腰穿壓力明顯增高和血性腦脊液，眼底檢查玻璃體下片塊狀出血等可臨床確診。

腦血管病的診斷與鑒別診斷

1.詳細(xì)詢(xún)問(wèn)
發(fā)病情況、癥狀出現(xiàn)程序、過(guò)去病史、存在的腦血管病危險(xiǎn)因素（家族史、煙酒嗜好、肥胖、避孕藥等）。
2.體格檢查
發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性神經(jīng)系統(tǒng)體征。
3.初步判斷
（1）有無(wú)腦部病變。
（2）病變的病理性質(zhì)（出血、梗死、混合性病變）。
（3）病變的部位（大腦、小腦、腦干，彌漫、局限）。
（4）涉及的腦血管（頸部、顱內(nèi)，頸動(dòng)脈系、椎動(dòng)脈系，ICA、MCA、ACA、PCA等）。
（5）可能的病因（高血壓、心源性、先天性、代謝病、腦損傷等）。
4.實(shí)驗(yàn)室檢查
5.電生理檢查
腦電圖、腦電地形圖可記錄缺血性腦病患者頭皮上的電位變化；體感和腦干誘發(fā)電位有助于診斷。
6.心血管系統(tǒng)檢查
7.腦脊液檢查
對(duì)CT陰性的SAH（蛛網(wǎng)膜下腔出血）有確診意義，對(duì)結(jié)核、梅毒、真菌和感染性靜脈炎引起的腦梗死有助于病因診斷。
8.眼底檢查
（1）眼底動(dòng)脈（視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈）可作為觀察頸內(nèi)動(dòng)脈病變的一個(gè)窗口。
（2）蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，眼底可見(jiàn)玻璃體膜下片狀出血，1～2周后仍可見(jiàn)出血跡象。
（3）視網(wǎng)膜動(dòng)脈的神經(jīng)纖維層呈松散的棉花樣，是反映頸內(nèi)動(dòng)脈供血障礙的間接證據(jù)。
（4）腦栓塞性病變時(shí)，視網(wǎng)膜血管內(nèi)可發(fā)現(xiàn)乳白色發(fā)亮的栓子，表明其來(lái)自頸動(dòng)脈的粥樣硬化斑塊。
（5）長(zhǎng)期患高血壓病的患者眼底病變較輕者表明該側(cè)可能有頸內(nèi)動(dòng)脈的閉塞或部分狹窄。
9.特殊檢查
（1）頭部CT為首選，可快速鑒別腦出血（均勻一致的高密度、沒(méi)有腦回形態(tài)）、蛛網(wǎng)膜下腔出血（腦溝、腦池的密度增高）和缺血性腦血管?。òl(fā)病6小時(shí)后可見(jiàn)低密度灶，但中線結(jié)構(gòu)移位不多見(jiàn)）。
（2）MRI（磁共振成像）①對(duì)早期腦缺血性卒中較CT敏感，對(duì)顱后窩小腦和腦干的梗死灶更具優(yōu)越性②對(duì)早期腦出血不如CT敏感，對(duì)亞急性出血較易識(shí)別③一般建議對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血和急性腦出血用多用CT診斷，對(duì)腦缺血性卒中（腦梗死）多用MRI。
（3）正電子發(fā)射斷層掃描（PET）能檢測(cè)腦病變部位的血流量、代謝和其他生理學(xué)指標(biāo)，從而判斷缺血性病變是否可逆、有無(wú)其他特殊信息可供治療選擇的參考、監(jiān)測(cè)判斷治療效果并與病程中復(fù)雜異常表現(xiàn)相聯(lián)系。
（4）單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層（SPECT）可了解腦的血流灌注、代謝、神經(jīng)受體等功能變化，為早期診斷各類(lèi)腦血管疾病、觀察治療效果提供有力的幫助。
（5）多普勒了解血管內(nèi)血流的速度、方向、血壓的高低和血管管徑的大小，并結(jié)合頻譜分析、血流阻力、脈動(dòng)指數(shù)、壓迫試驗(yàn)、藥物試驗(yàn)等多種方法診斷各種腦血管疾病、鑒定治療效果、篩選治療藥物、研究腦血液流變學(xué)等等。
（6）氙增強(qiáng)CT（XeCT）對(duì)腦血管病進(jìn)行診斷、判斷預(yù)后和觀察治療效果。
（7）腦血管造影觀察腦部血管最直接的方法，能了解血管的形態(tài)、分布、粗細(xì)、移位、閉塞、狹窄等，尚可觀察血管本身的病變（如腦動(dòng)脈瘤和腦動(dòng)靜脈畸形（AVM）等）。
（8）磁共振血管造影（MRA）不適用于裝有起搏器或顱內(nèi)有金屬異物者。
（9）非創(chuàng)傷性血管成像技術(shù)（CTA）需要應(yīng)用的造影劑較多，有可能產(chǎn)生藥物反應(yīng)。

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