下頜骨骨折的堅(jiān)固內(nèi)固定治療

下頜骨骨折是頜面部常見損傷，根據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)，占頜面部骨損傷的50%～70%。交通事故是下頜骨骨折的主要原因，其次為工傷、跌傷和暴力傷。傳統(tǒng)的治療方法是開放復(fù)位骨間內(nèi)固定，加頜間固定(IMF)6～8周，或采用外固定。隨著骨折固定材料和治療方法的研究，下頜骨骨折的治療發(fā)生了很大變化，出現(xiàn)了堅(jiān)固內(nèi)固定技術(shù)(RIF)和以鈦接骨板為代表的主流接骨材料。由于該技術(shù)具有操作簡(jiǎn)便實(shí)用，容易掌握，損傷小等優(yōu)點(diǎn)，故很快得到廣泛推廣，迅速取代了一些傳統(tǒng)的治療技術(shù)，如骨間鋼絲結(jié)扎固定、克式針固定和外固定等方法，象頜間結(jié)扎固定這樣重要的技術(shù)也逐漸退居到次要地位。1987年九江全國頜面創(chuàng)傷研討會(huì)時(shí)應(yīng)用堅(jiān)固內(nèi)固定技術(shù)的報(bào)告還較少〔1〕，但2000年西安第二次全國頜面創(chuàng)傷研討會(huì)上，下頜骨骨折的治療幾乎全部采用堅(jiān)固內(nèi)固定技術(shù)，說明這項(xiàng)技術(shù)已被廣泛認(rèn)可〔2〕，而鋼絲骨間結(jié)扎加頜間固定的術(shù)式已逐漸少用。

雖然堅(jiān)固內(nèi)固定技術(shù)有諸多優(yōu)點(diǎn)，但臨床并發(fā)癥并不比傳統(tǒng)方法少，這主要是對(duì)操作技術(shù)要求較高，不能認(rèn)為將接骨板安放上就是堅(jiān)固內(nèi)固定。對(duì)剛開展這項(xiàng)技術(shù)的醫(yī)師，仍需掌握原則，規(guī)范操作，以降低并發(fā)癥的發(fā)生。下面就臨床所關(guān)心的問題加以討論。

1　堅(jiān)固內(nèi)固定與頜間固定

下頜骨骨折的治療原則仍是恢復(fù)傷前的咬合關(guān)系，從此意義講，頜間固定無疑是簡(jiǎn)單有效的方法，但單純使用仍有缺陷，如引起骨折段的舌側(cè)傾斜、牽引時(shí)間過長(zhǎng)而影響功能和社交等。堅(jiān)固內(nèi)固定的目的是減少或不用頜間牽引，在保證骨折線穩(wěn)定的前提下，及早行使功能，促進(jìn)骨折愈合。它保證恢復(fù)咬合關(guān)系的手段有兩種，一是固定前利用頜間牽引，恢復(fù)咬合關(guān)系后作堅(jiān)固內(nèi)固定，然后拆除或維持牽引數(shù)天；二是利用器械，如復(fù)位鉗在手術(shù)中行骨折解剖復(fù)位并恢復(fù)咬合關(guān)系，行堅(jiān)固內(nèi)固定后不用頜間牽引固定。國外尤其是AO/ASIF推崇后者，但技術(shù)要求較高，容易導(dǎo)致咬合干擾?？梢钥闯觯捎趫?jiān)固內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，頜間固定成為下頜骨骨折手術(shù)治療的一種輔助手段，但決不能屏棄頜間固定在骨折治療中的作用，臨床上應(yīng)將兩者有機(jī)結(jié)合起來使用，有利于骨折的治療。此外，在粉碎性骨折、髁狀突骨折中頜間固定仍扮演重要的角色。

堅(jiān)固內(nèi)固定最初追求骨折線間的絕對(duì)穩(wěn)定〔3〕，以求骨折一期愈合，從而加快愈合。20世紀(jì)70年代末，國外曾大量使用加壓鋼板，但實(shí)踐證明，它的操作不易掌握，臨床效果與更易掌握的小鈦板無異，還存在壓力性骨吸收和應(yīng)力屏蔽等作用，影響愈合后期骨折的改建。不少學(xué)者通過實(shí)驗(yàn)和臨床研究，對(duì)堅(jiān)固內(nèi)固定(rigid fixation)的概念提出了疑問，因此。AO/ASIF在1994年將其修改為功能穩(wěn)定性固定(functional stable fixation)〔4〕，目前小鈦板技術(shù)已成為下頜骨骨折固定的主流。

2　接骨板放置的位置與數(shù)量

堅(jiān)固內(nèi)固定的種類有：鈦接骨板、拉力螺釘、加壓鋼板和橋接鋼板等，其中鈦接骨板臨床使用最廣泛。因固定的穩(wěn)定性與接骨板放置的位置和骨折的生物力學(xué)特點(diǎn)有重要關(guān)系，所以接骨板放置的位置與數(shù)量有一定原則，并不是隨意放置或越多越好。1978年，Shampy建立了下頜骨接骨板放置的理想線〔5〕(圖 1)。此線代表下頜骨骨折的張力線，分三個(gè)區(qū)域，第一個(gè)在兩側(cè)下頜骨體中部接近牙列，放置一塊鋼板；第二個(gè)在兩側(cè)頦孔之間區(qū)域，放置兩塊鋼板；第三個(gè)在下頜骨外斜線部位，放置一塊鋼板。在理想線上放置鋼板，可有效地對(duì)抗下頜骨在功能活動(dòng)中產(chǎn)生的張力。但在臨床應(yīng)用中，為避免位于下頜骨體中部下牙槽神經(jīng)血管束的損傷，常在下頜骨體部下緣放置一塊四孔小鈦板，近牙槽處放置一塊微型鈦板，同時(shí)對(duì)抗張力和扭力。頦部骨折雖然移位并不大，但下頜骨在功能活動(dòng)中，頦部下緣張力較大，故一般認(rèn)為頦部應(yīng)放置兩塊小鈦板，即下緣放小鈦板，上緣放微型鈦板。下頜角骨折是最易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的部位，故鈦板放置的部位和數(shù)量常有不同，口內(nèi)進(jìn)路常在外斜線固定一塊六孔小鈦板。Ellis認(rèn)為這是最好的固定形式。他通過各種固定形式的臨床對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)一塊鈦板固定術(shù)后并發(fā)癥最少〔5〕。但也有學(xué)者認(rèn)為下頜角外斜線一塊鈦板固定強(qiáng)度不足，尤其不足以對(duì)抗對(duì)側(cè)下頜骨功能活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的骨折下緣的張力及扭力，因此主張?jiān)诠钦巯戮壴俟潭ㄒ粔K四孔小鈦板。目前認(rèn)為下頜角骨折上緣放強(qiáng)度大的鋼板，下緣放強(qiáng)度低的鋼板。臨床常用的固定螺釘為5～7 mm單皮質(zhì)自攻螺釘。

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