1、急性頜骨骨髓炎
發(fā)病急劇,全身癥狀明顯。局部先感病源牙疼痛,迅速延及鄰牙,導(dǎo)致整個(gè)患側(cè)疼痛并放散至顳部。面部相應(yīng)部位腫脹,牙齦及前庭溝紅腫,患區(qū)多個(gè)牙齒松動(dòng)。常有膿液自牙周溢出。下頜骨骨髓炎,因咀嚼肌受侵、常出現(xiàn)不同程度的張口受限。下牙槽神經(jīng)受累時(shí),可有患側(cè)下唇麻木。上頜骨骨髓炎多見于新生兒、嬰兒,感染來源常為血源性。其局部表現(xiàn)為眶下部明顯紅腫,并常延至眼周致眼睜不開。后期可在內(nèi)眥、鼻腔及口腔穿破溢膿。
2、慢性頜骨骨髓炎
急性頜骨骨髓炎如未能徹底治療,可轉(zhuǎn)為慢性。常見的原因是單純采用藥物保守治療,膿液自行穿破,引流不暢。慢性頜骨骨髓炎期間,急性癥狀大部消退,全身癥狀已不明顯,疼痛顯著減輕。局部纖維組織增生、腫脹、發(fā)硬。瘺管,經(jīng)常溢膿,甚至排出小塊死骨。病變區(qū)多個(gè)牙松動(dòng),齦隙溢膿。當(dāng)機(jī)體抵抗力降低或引流不暢時(shí),可急性發(fā)作。如拖延日久,可致消瘦、貧血、身體衰弱。
感染由血源性微生物引起(血源性骨髓炎);從感染組織擴(kuò)散而來,包括置換關(guān)節(jié)的感染,污染性骨折及骨手術(shù).最常見的病原體是革蘭氏陽(yáng)性菌.革蘭氏陰性菌引起的骨髓炎可見于吸毒者,鐮狀細(xì)胞血癥患者和嚴(yán)重的糖尿病或外傷患者.真菌和分枝桿菌感染者病變往往局限于骨,并引起無(wú)痛性的慢性感染.危險(xiǎn)因素包括消耗性疾病,放射治療,惡性腫瘤,糖尿病,血液透析及靜脈用藥.對(duì)于兒童,任何引起菌血癥的過程都可能誘發(fā)骨髓炎.
骨的感染伴發(fā)血管阻塞時(shí),會(huì)引起骨壞死和局部感染擴(kuò)散.感染可穿過骨皮質(zhì)播散至骨膜下,并形成皮下脹腫,后者會(huì)自發(fā)性穿透皮膚引流.
[編輯本段]疾病的分類
根據(jù)它發(fā)病原因,一般可以分為三種:血源性骨髓炎、外傷性骨髓炎、鄰近組織的感染蔓延至骨骼而發(fā)生的骨髓炎。臨床上可分為以下五大類:
1、硬化性骨髓炎
硬化性骨髓炎表現(xiàn)為一段骨干或整個(gè)骨干的進(jìn)行性、廣泛性增生和硬化的炎性改變。因炎性反應(yīng)的刺激,導(dǎo)致骨髓腔內(nèi)發(fā)生廣泛纖維化、甚至骨髓腔消失,血液循環(huán)發(fā)生障礙,有竇道形成等。
2、急性血源性骨髓炎
急性血源性骨髓炎是化膿菌由身體其它部位的感染灶進(jìn)入血流傳播并定位于骨組織而引起的炎癥。它的病理特點(diǎn)是骨質(zhì)破壞、壞死和反應(yīng)性骨質(zhì)增生同時(shí)存在。80%以上是由金黃色葡萄球菌引起的。
3、慢性化膿性骨髓炎
慢性化膿性骨髓炎一般是由于急性血源性骨髓炎治療不當(dāng)或延誤治療而發(fā)生的結(jié)果。它有典型的急性血源性骨髓炎的病史,死骨、死腔、竇道的形成。
4、外傷性化膿性骨髓炎
外傷性化膿性骨髓炎常繼發(fā)于開發(fā)性骨折,隨著現(xiàn)在的交通事故和大型建筑的工傷事件的發(fā)生,呈上升趨勢(shì),屬高能量骨折后的常見并發(fā)癥。其特點(diǎn)是,感染的病灶始終以骨折部位為中心,向兩端發(fā)展蔓延,同時(shí)多在骨折部位形成死腔。而在其骨與軟組織形成膿腫,常反復(fù)破潰,成為長(zhǎng)期不愈的竇道。這也是慢性骨髓炎開始的標(biāo)志。
5、醫(yī)源性骨髓炎
醫(yī)源性骨髓炎大多發(fā)生于手術(shù)中,由于醫(yī)務(wù)人員過分依賴抗生素而放松無(wú)菌操作,使患者的抵抗能力低下,招致了細(xì)菌的侵犯。復(fù)雜大手術(shù)的實(shí)施,使患部有機(jī)會(huì)接觸細(xì)菌,而抗生素的不正確使用和不及時(shí)有效的治療所造成的骨內(nèi)感染,就是醫(yī)源性骨髓炎。
[編輯本段]癥狀和體征
急性骨髓炎癥狀為病骨疼痛,并有發(fā)熱,嚴(yán)重的消瘦和疲乏,也可以出現(xiàn)局部紅腫熱痛.
脊椎骨髓炎通常有局限性背痛,伴椎旁肌肉痙攣,休息,熱療
入院記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成,出院記錄也應(yīng)在24h內(nèi)完成。
24h內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24h內(nèi)完成。
同一疾病相隔3個(gè)月復(fù)診以上者,原則上按初始患者處理,但可適當(dāng)簡(jiǎn)化。
正常人的開口度大小約相當(dāng)于自身的食,中,無(wú)名3指合攏時(shí)3指末節(jié)的寬度,約3.7cm,小于3.7cm為受限,大于5cm為開口過大。
正常人每天唾液總量約為1000-1500ml,其中90%為腮腺和下頜下腺所分泌,舌下腺僅占3%-5%,小唾液腺分泌量更少。
膿腫穿刺選用8或9號(hào)粗針,血管性病變選用7號(hào)針,對(duì)唾液腺腫瘤和某些深部腫瘤用6號(hào)針頭行穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。
甲狀腺癌和口腔內(nèi)異位甲狀腺可應(yīng)用l131或I125診斷,I125分辨率較好。
頜骨惡性腫瘤主要用TC99m。
煮沸消毒法:消毒時(shí)間自水煮沸后開始計(jì)算,一般需15-30min,對(duì)于有肝炎患者污染的器械與物品,應(yīng)煮沸30min,加入2%碳酸氫納時(shí),沸點(diǎn)即可達(dá)105度,可縮短消毒時(shí)間,效果更佳(金屬器械煮沸5min即可達(dá)到滅菌要求),并可防銹。
干熱滅菌法:160度應(yīng)持續(xù)120min,170度90min,180度60min。
化學(xué)消毒法:僅用于一般不進(jìn)入無(wú)菌組織的器械滅菌,浸泡時(shí)間為30min。
2%堿性戊二醛,在2min可殺滅細(xì)胞繁殖體,10min內(nèi)可殺滅其菌結(jié)核桿菌,15-30min可殺滅乙型肝炎病毒,殺滅細(xì)菌牙胚則需要4-12h。
碘伏,乙醇溶液較水溶液殺菌作用更強(qiáng),器械消毒13-2h。
甲醛:可殺滅細(xì)菌繁殖體與芽胚,以及其菌和病毒等,器械滅菌用10%溶液,浸泡60-120min,用時(shí)應(yīng)以滅菌蒸餾水沖凈殘留藥液。
過氧乙酸:殺滅細(xì)菌芽胞用1%濃度,5min可奏效,而殺滅繁殖體型微生物僅需0.01%-0.5%的濃度,時(shí)間30s-10min即可,對(duì)乙肝病毒也有殺滅作用。
術(shù)前準(zhǔn)備,備皮,3%過氧化氫,1:5000-1:3000高錳酸鉀液或0.1%氯已定含漱或沖洗,取皮區(qū)用乙醇消毒包扎,取骨區(qū)術(shù)前2天開始準(zhǔn)備,每天1次,用乙醇消毒包扎,并在手術(shù)日晨再消毒1次。
常用消毒藥物:1.碘酊:消毒頜面頸部2%,口腔內(nèi)1%,頭皮部3%,消毒皮膚時(shí),應(yīng)待其干燥后,用70%乙醇脫碘。
2.氯已定溶液,皮膚消毒濃度為0.5%,以0.5%氯已定--乙醇(70%)消毒效果更佳,口腔內(nèi)及創(chuàng)口消毒濃度為0.1%。
3.碘仿,含有效碘0.5%的碘仿水溶液用于皮膚,手和口腔黏膜的消毒,其作用優(yōu)于碘酊。
4.? 75%乙醇,最常應(yīng)用,其消毒力較弱,起脫碘作用。
消毒范圍:頭頸部手術(shù)至術(shù)區(qū)外10cm,四肢,軀干20cm。
手術(shù)基本操作包括顯露,止血,解剖分離,打結(jié),縫合和引流6個(gè)方面。
手術(shù)區(qū)的神經(jīng),血管,腮腺導(dǎo)管等重要組織的位置和行徑,切口應(yīng)盡量與之平行,下頜下切口,宜在下頜骨下緣1.5cm左右。
切開,手術(shù)刀與組織面垂直,起刀時(shí)垂直將刀尖刺入,移動(dòng)時(shí)轉(zhuǎn)至45度角切開皮膚,切完時(shí)又使刀呈垂直位。
一般知名動(dòng)脈結(jié)扎切斷后所留下的斷端長(zhǎng)度,至少應(yīng)為該血管管徑的2倍,并應(yīng)行雙重甚至三重結(jié)扎。
低溫止血,體溫降至32度左右。
降壓止血,收縮壓降至10kpa(80mmHg)左右,30min左右為宜,對(duì)有心血管疾患的患者禁用。
剪線:1.組織內(nèi)結(jié)扎線頭長(zhǎng)度1mm。
2,較大的血管及大塊肌肉束等粗線結(jié)扎,為防止滑脫可增加到3-4mm。
3.腸線,因易滑脫為3-4mm。
4.皮膚,黏膜的縫合為拆線時(shí)牽引方便,應(yīng)至少留5mm以上。
縫合,一般整復(fù)手術(shù)邊距2-3mm,針距3-5mm,頸部手術(shù)縫合邊距3mm,針距5mm為宜,舌組織邊距和針距均應(yīng)增至5mm以上。
三角形皮瓣尖端縫合法:三角尖端在90度以上者,可直接縫合,如小于90度,則在縫合尖端時(shí),先從對(duì)側(cè)創(chuàng)緣皮膚進(jìn)針,再穿過尖端的皮下組織,最后從對(duì)側(cè)創(chuàng)緣另一側(cè)出針打結(jié)。
外科引流:引流物多在24-48h后去除,膿腫或無(wú)效腔放置至膿液及滲出液完全消除為止。
負(fù)壓引流一般為24h內(nèi)引流量少于20-30ml時(shí)去除,對(duì)可能發(fā)生感染,疑有污染或術(shù)后滲血較多的創(chuàng)口,應(yīng)放置24-48h的引流物,如無(wú)效腔過大或滲出物較多,應(yīng)延長(zhǎng)引流時(shí)間至72h以上。
創(chuàng)口的愈合:一般在7-10天內(nèi)全部愈合者,稱為初期或一期愈合。
未經(jīng)縫合的創(chuàng)口,其愈合往往經(jīng)過肉芽組織增生,再為周圍上皮爬行覆蓋的過程,在臨床上稱為二期或延期愈合(拔牙創(chuàng)口的愈合即此類)。
面部平密縫合的創(chuàng)口可早期暴露,以3%過氧化氫和4%繃酸及95%乙醇混合液清除滲出物,切忌滲出物凝聚,結(jié)痂,成塊,造成感染或影響創(chuàng)口愈合。
拆線時(shí)間,面部5天,頸部7天,光刀14天,口內(nèi)7-10天拆線(腭裂術(shù)后創(chuàng)口縫線應(yīng)延長(zhǎng)至10天以上拆除)。
感染創(chuàng)口的處理,一般應(yīng)立即做初期縫合,應(yīng)在感染被控制或手術(shù)清除病灶后考慮縫合,一般應(yīng)常規(guī)放置引流物,在無(wú)膿液排出48h后去除引流物。
感染創(chuàng)口經(jīng)處理后縫合,一般應(yīng)在1周后拆線。
銅綠假單胞菌感染可用1%醋酸,2%苯氧乙醇或0.1-0.5%多黏菌素以及0.2%-0.5%慶大霉素溶液。
繃帶的應(yīng)用,頜面部常用寬8-10cm,長(zhǎng)5m左右的繃帶,四頭帶長(zhǎng)度一般為70cm。
利多卡因作用比普魯卡因強(qiáng)2倍,時(shí)間長(zhǎng)1倍,毒性大。
布比卡因持續(xù)時(shí)間為利多卡因的2倍,一般可達(dá)6h以上,強(qiáng)度為利多卡因的3-4倍。
丁卡因毒性和效能均較普魯卡因強(qiáng)10倍,一次用量不應(yīng)超過40-60mg,即2%丁卡因不超過2ml,
阿替卡因適用于成人及4歲以上兒童。
血管收縮劑常用1:100000腎上腺素。微量腎上腺素1:400000-1:200000不會(huì)引起血壓明顯變化。
表面麻醉常用的藥物為1-2%丁卡因,2-5%利多卡因。
口腔頜面部軟組織浸潤(rùn)麻醉:0.25%-0.5%普魯卡因或0.25%-0.5%利多卡因。
上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉,上頜第二磨牙遠(yuǎn)中頰側(cè)根部前庭溝進(jìn)針,注射針與牙長(zhǎng)軸45度角,向后上內(nèi)方刺入,進(jìn)針深約2cm,回抽無(wú)血,注入麻藥1.5-2ml。
眶下神經(jīng)阻滯麻醉口外注射法:同側(cè)鼻翼旁約1cm刺入皮膚,針與皮膚成45度角,向后上外進(jìn)針約1.5cm,注射麻藥1-1.5ml。
口內(nèi)注射法,注射針與上頜中線成45度角,于側(cè)切牙根尖,向后上外進(jìn)針。
下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉,大張口時(shí),以上下頜牙槽嵴相距的中點(diǎn)線上與翼下頜韌帶外側(cè)3-4mm的交點(diǎn),作為注射標(biāo)志,下頜牙合平面與地面平行,將注射器放在對(duì)側(cè)口角,與中線成45度角,注射針高于下頜合平面1cm并與之平行,刺入深度約2.5cm,達(dá)下頜骨的下牙槽神經(jīng)溝,回抽無(wú)血,注射麻藥1.5-1ml,約5min后,麻醉起效。
舌神經(jīng)阻滯麻醉,在下牙槽神經(jīng)麻醉口內(nèi)注射后,將注射針退出1cm,此時(shí)注射麻藥0.5-1ml,即可麻醉舌神經(jīng),麻醉同側(cè)下頜舌側(cè)牙齦,黏骨膜,口底黏膜及舌前2/3部分。
頰神經(jīng)阻滯麻醉,下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉過程中,針尖退至肌層。黏膜下時(shí)注射麻藥0.5-1ml。
普魯卡因安全劑量一次不超過6.6mg/Kg ,要堅(jiān)持回抽無(wú)血,再緩慢注射麻藥。
注射針被污染,局麻或麻藥消毒不嚴(yán)或注射針穿過感染灶,均可引起感染,多在注射后3-5天,局部紅,腫,熱痛,開口受限或吞咽困難及全身癥狀。
拔牙禁忌癥:1-6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死。
2.心功能3級(jí)。
3.血壓高于180/100mmHg。
4.惡性腫瘤患者放射治療前至少7-10天,應(yīng)完成患牙拔除或治療,放療后3-5年不應(yīng)拔牙。
5.血糖在8.88mmol/L以內(nèi),且無(wú)酸中毒癥狀時(shí)才可進(jìn)行,胰島素治療者,拔牙術(shù)最好在早餐后1-2h進(jìn)行。
6.甲狀腺功能亢進(jìn),拔牙可導(dǎo)致甲狀腺危象,基礎(chǔ)代謝率控制在+20%以下,脈搏不超過100次/分時(shí)進(jìn)行,術(shù)前,術(shù)后應(yīng)抗感染,麻藥不加腎上腺素。
7.妊娠期對(duì)于引起極大痛苦,必須拔除的牙,在妊娠期皆可進(jìn)行,但對(duì)選擇性手術(shù),則應(yīng)在懷孕的第4-6個(gè)月期間進(jìn)行較安全。
8.長(zhǎng)期抗凝藥物治療,如果考慮停藥風(fēng)險(xiǎn)比拔牙后出血的危害大。拔牙前通常可以不停藥,如需停藥應(yīng)在術(shù)前3-5天開始。
草綠色鏈球菌(甲型溶血性鏈球菌)可導(dǎo)致菌血癥,綠色鏈球菌在正常情況下對(duì)青霉素高度敏感,但使用青霉素24h后,即可產(chǎn)生耐藥菌株。
青霉素是預(yù)防細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的首選藥物,2周內(nèi)曾使用過青霉素者,可使用阿莫西林膠囊術(shù)前1h口服作為預(yù)防用藥。
青霉素過敏的患者,使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素預(yù)防,部分患者可在術(shù)后繼續(xù)使用藥物3天。
拔牙的體位,使上頜平面約與地平面成45度角,應(yīng)使張口時(shí)下頜牙合平面與地面平行,下頜與術(shù)者的肘關(guān)節(jié)在同一高度或稍低,拔牙術(shù)后24h內(nèi)不可刷牙漱口。
拔牙的二期愈合,15-30min形成血凝塊,24h血塊機(jī)化,7天血塊被肉芽組織所替化,3-4天結(jié)締組織開始替代肉芽組織,至20天完成。
5-8天新骨開始形成,38天拔牙窩的2/3被纖維樣骨質(zhì)充填,3個(gè)月完成形成骨組織。成熟的骨組織替代不成熟骨質(zhì),術(shù)后3天就開始改建,3-6個(gè)月后重建完成,出現(xiàn)正常骨結(jié)構(gòu)。
下頜阻生牙拔除時(shí),頰側(cè)切口與遠(yuǎn)中切口的末端呈45度角向下,勿超過前庭溝,舌側(cè)將引起頰部腫脹。
上頜阻生尖牙的分類:1類:在腭側(cè)。2類在唇側(cè),3類頰腭側(cè)都有。4類在牙槽突垂直向內(nèi),5類無(wú)牙合的阻生尖牙。
下頜牙槽神經(jīng)損傷,90%發(fā)生于拔除下頜阻生第三磨牙時(shí)。
上頜竇交通:如果直徑小于2mm左右,拔牙后常規(guī)處理。
大于等于6mm,按上述方法處理后,將兩側(cè)牙齦拉攏后縫合。
大于7mm需鄰近組織瓣關(guān)閉創(chuàng)口。
牙拔除后半個(gè)小時(shí),如仍有明顯出血,稱拔牙后出血。
干槽癥,主要癥狀是術(shù)后3-4天的持續(xù)性疼痛,可向耳顳部放射。
牙槽突修整術(shù)應(yīng)于拔牙后1個(gè)月(修復(fù)上有說2-3個(gè)月)以上進(jìn)行。
牙再植術(shù)成功的判斷標(biāo)準(zhǔn),X線示牙根無(wú)異常透射影,行使功能達(dá)5年以上,即為成功。
下頜智齒冠周炎主要發(fā)生于18-30周歲第三磨牙萌出期的年輕人。
智齒冠周炎慢性炎癥期,可用生理鹽水,1-3%H2O2,1:5000高錳酸鉀液,0.1%氯乙定溶液,涂2%碘酒,碘甘油或少量碘酚液入齦袋內(nèi)。
咬肌間隙感染口外切口,從下頜支后緣繞過下頜角,距下頜下緣2cm處切開,切口長(zhǎng)3-5cm。
翼下頜間隙感染口內(nèi)切口,在翼下頜皺壁稍外側(cè),縱行切開2-3cm。
廣泛的頰間隙從下頜骨下緣以下2cm處做平行于下頜骨下緣的切口。
口底多間隙感染腐敗壞死性病原菌切開后,用3%過氧化氫或1:5000高錳酸鉀溶液沖洗。
中央性頜骨骨髓炎,急性初期發(fā)熱體溫可達(dá)40攝氏度,白細(xì)胞計(jì)算有時(shí)高達(dá)20x10 9/L以上,2w后,可由急性期轉(zhuǎn)為慢性期。
X線片中央性骨髓炎在急性期常看不到骨質(zhì)破壞,發(fā)病2-4w,進(jìn)入慢性期X線片才具有診斷價(jià)值,兒童頜骨骨髓炎一般7-10天,形成死骨。
慢性頜骨骨髓炎的手術(shù)時(shí)間(即死骨分離時(shí)間)。1.中央性骨髓炎在發(fā)病后3-4周,廣泛彌漫者5-6周。(中央3令5申)
2.邊緣性頜骨骨髓炎2-4周。
引流條術(shù)后2日抽出。
新生兒頜骨骨髓炎是指發(fā)生在出生后3個(gè)月以內(nèi)的化膿性中央性頜骨骨髓炎,主要發(fā)生在上頜骨(出生后28天為新生兒)。
頜骨對(duì)射線的平均耐受量為6-8周內(nèi)給予60-80GY。
窒息的臨床表現(xiàn)為出現(xiàn)“三凹”體征,環(huán)甲膜切開術(shù)應(yīng)在48h內(nèi)行常規(guī)氣管切開術(shù),縫合環(huán)甲膜切開傷口。
壓迫患側(cè)頸總動(dòng)脈止血,在胸鎖乳突肌前緣,環(huán)狀軟骨平面將頸動(dòng)脈壓閉在第6頸椎鎖突上,持續(xù)時(shí)間不超過5min,禁止雙側(cè)同時(shí)壓迫。
休克的表現(xiàn):早期,輕度口渴,此時(shí)血容量丟失15%以下,機(jī)體可代償,一旦出現(xiàn)收縮壓下降,表明血容量已經(jīng)達(dá)到20%以上,機(jī)體失償,成年患者心率達(dá)120次/分以上,是診斷早期休克較可靠的指征。
休克早期或代償期,快速補(bǔ)充血容量一般是輸入晶體液或膠體液2000ml,中度休克以輸全血1000ml左右,適當(dāng)補(bǔ)充其體液體。收縮壓低于70mmHg的重度休克患者,要在10-30min內(nèi)輸全血1500ml。
顱腦傷,特別是頜面部的面中部創(chuàng)傷患者,應(yīng)觀察24-72h。
腦水腫,顱內(nèi)壓增高應(yīng)脫水治療,常用20%甘露醇靜注,25%山梨醇或50%葡萄糖,長(zhǎng)時(shí)間脫水,和利尿應(yīng)同時(shí)補(bǔ)鉀,補(bǔ)鈉。
急性顱內(nèi)血腫,典型的“兩慢一高”,血壓高,脈緩有力,呼吸慢而深。
外傷血腫,早期冷敷,2天后可用熱敷。
撕裂或撕脫傷,鼻,眼,瞼,耳垂等重要部位組織的脫落,仍不能放棄游離移植的可能,有血管吻合者,應(yīng)做血管吻合術(shù),無(wú)血管可供吻合的,傷后6h內(nèi),清創(chuàng)后,切削成全厚或中厚層皮片再種術(shù)。傷后超過6h,清創(chuàng)后,切取皮片游離移植消滅創(chuàng)面。
口腔頜面部的清創(chuàng)總的原則應(yīng)在6-8h內(nèi)進(jìn)行,由于血供豐富,抗感染能力強(qiáng),超此時(shí)限仍可清創(chuàng)早期縫合創(chuàng)口。
細(xì)菌進(jìn)入創(chuàng)口6-12h內(nèi),多停留在損傷組織表淺部位,尚未大量繁殖,容易通過機(jī)械沖洗予以清除。
創(chuàng)口的沖洗可用肥皂水,汽油,外用鹽水,洗潔劑,然后在局麻下用生理鹽水或1-3%H2O2沖洗創(chuàng)口。
傷后24-48h內(nèi),均可在清創(chuàng)后嚴(yán)密縫合,即使傷后超48h,只要?jiǎng)?chuàng)口無(wú)明顯化膿感染或組織壞死,在充分清創(chuàng)后,仍可行嚴(yán)密縫合,唇,舌,耳,鼻及眼瞼斷裂傷,傷后不超6h,應(yīng)盡量設(shè)法縫回原處。
牙槽突骨折用兩側(cè)鄰牙作固位體固定時(shí),應(yīng)至少跨過骨折線3個(gè)牙位。
頜間固定:保持正常的咬合關(guān)系,下頜骨固定4-6周,上頜骨3-4周(血運(yùn)較好)。(上三下四)
髁突骨折,輕度開合的患側(cè)磨牙區(qū)墊2-3mm厚的橡皮墊,用頜間彈性牽引復(fù)位固定。
顳骨顳弓骨折,2型和V型骨折復(fù)位后穩(wěn)定,無(wú)需固定。2型:單純顳弓骨折。V型:向外轉(zhuǎn)位顳骨體骨折。
骨折愈合過程:1.血腫形成4-8h。2.血腫機(jī)化24-72h。3.骨痂形成:骨折后1-2周骨樣組織和新骨,形成骨痂。4.骨痂改建骨折2周后改建。
下頜骨骨折臨床愈合6-8周,骨性愈合5-6個(gè)月。
堅(jiān)固內(nèi)固定達(dá)到骨折一期愈合,X線沒有外骨痂形成,6周時(shí)骨折線基本消失,臨床愈合時(shí)間比傳統(tǒng)固定方法提前2周。
口腔頜面部惡性腫瘤:上皮組織來源最多,鱗狀上皮組織癌最為常見,約占口腔頜面部惡性腫瘤80%(口腔惡性腫瘤約90%)以上,其次為腺源性上皮癌及未分化癌。
抗癌基因,或抑癌基因:P53 nm23,Rb。
放射性核素檢查:甲狀腺癌及口腔內(nèi)異位甲狀腺可應(yīng)用I131或I125診斷。I125分辨率較好。
診斷頜骨惡性腫瘤主要用99mTC
6號(hào)針頭行穿刺細(xì)胞學(xué)檢查,區(qū)別良惡性腫瘤的確診率可達(dá)95%。
甲狀舌管囊腫,胚胎第6周,甲狀舌管自行消失,故該病主要見于1-10歲的兒童,亦可見于成年人,可發(fā)生于頸正中線,自舌盲孔至胸骨切跡間的任何部位,但以舌骨上下部為最常見,內(nèi)容物為透明,微混濁的黃色稀薄或粘稠性液體(蟹甲黃粘稠液,黃金甲)。
第二鰓裂囊腫常位于頸上部,大多在舌骨水平,胸鎖乳突肌上1/3前緣附近,原發(fā)第二鰓裂囊腫瘺外口一般多位于頸中下1/3,胸鎖乳突肌前緣處,內(nèi)容物為黃色或棕色的,清亮,含或不含膽固醇的液體,鰓裂瘺有黏液樣分泌物(魚鰓大都是清亮液體,發(fā)育性囊腫一般都是清亮液體)
血管瘤多見于嬰兒出生時(shí)(約1/3)或出生后不久(一個(gè)月內(nèi))。它起源于殘余的胚胎成血管細(xì)胞,血管瘤增生期約在胎兒出生后4周,4-5月快速生長(zhǎng)。消退期:一年以后即進(jìn)入靜止消退期,消退完成期10-12歲。
靜脈畸形:3%魚肝油酸鈉或其他血管硬化劑腔內(nèi)注射。
鱗狀細(xì)胞瘤:惡性腫瘤癌最常見,肉瘤較少。癌中鱗狀細(xì)胞癌為最多見,一般占80%以上。
惡性中:鱗癌80%大于腺癌大于未分化癌。
鱗癌中:舌癌大于頰癌大于牙齦癌大于腭癌大于上頜竇癌(舌,頰,牙齦,腭竇)。男女比例為2:1。
舌癌是最常見的口腔癌,舌前2/3癌(舌體)屬口腔癌范疇,舌后1/3(舌根)則應(yīng)屬于口腔癌范疇。
兒童復(fù)發(fā)性腮腺炎發(fā)病年齡自嬰幼兒至15歲均可發(fā)生,以5歲左右最為常見,男性稍多于女性。
涎石病85%左右發(fā)生于下頜下腺,其次是腮腺。因下頜下腺為混合性腺體,分泌液黏滯(ca含量高出2倍)。
切開取石,適用于能捫及相當(dāng)于下頜第二磨牙以前部位的涎石,無(wú)下頜下腺反復(fù)感染史,腺體尚未纖維化,TC99m功能測(cè)定腺體功能存在者。
腺體切除術(shù),適用于導(dǎo)管切開取石術(shù)后6個(gè)月,行TG99m下頜下腺功能測(cè)定,功能明顯低下者。
舍格倫綜合征:診斷:施墨(schirmer)試驗(yàn),用于檢測(cè)淚腺分泌功能,用5mmX3.5mm的濾紙,5min后檢查,低于5mm為淚腺分泌減少。
唾液流量測(cè)定,5g白蠟咀嚼3min,全唾液量低于3ml為分泌減少,對(duì)癥治療,眼干可用0.5%甲基纖維素滴眼,口干可用人工唾液。
外滲性黏液囊腫,80%以上,創(chuàng)傷引起無(wú)上皮襯里,潴留性黏液囊腫,有上皮襯里,導(dǎo)管堵塞,黏液囊腫的治療,抽盡囊液囊腔注入2%碘酊0.2-0.5ml,停留2-3min,再抽出,也可注射20%氯化鈉。
多形性腺瘤,任何年齡均可發(fā)生,但以30-50歲為多見,女性多于男性。
顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病TMD,青壯年,以20-30歲一組疾病的總稱,本病有自限性,一般不發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直。
關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張伴關(guān)節(jié)盤附著松弛:硬化劑,5%魚肝油酸鈉,0.25-0.5ml作關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。
顳下頜關(guān)節(jié)脫位:限制下頜運(yùn)動(dòng),固定2-3周,開口度不宜超過1cm,陳舊性脫位(數(shù)周仍未復(fù)位者),手術(shù)復(fù)位,制動(dòng)20天左右。
顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直多發(fā)生于15歲以前的兒童,術(shù)后7-10天可開始練習(xí)開口,練習(xí)時(shí)間至少在6個(gè)月以上。
三叉神經(jīng)痛,白天發(fā)作,持續(xù)數(shù)秒,數(shù)十秒或1-2min后驟然停止。
舌咽神經(jīng)痛可用1%-2%地卡因(丁卡因)噴霧于咽部,扁桃體及舌根部,如能止痛即可確診。
三叉神經(jīng)治療:1.苯妥英鈉,不良反應(yīng)可引起牙齦纖維增生,用藥后1周-3個(gè)月便開始發(fā)生。
2.半月神經(jīng)射頻溫控?zé)崮g(shù)的溫度是80攝氏度(75度)
3.封閉療法用1%-2%普魯卡因阻滯麻醉,也可加入維生素B12做神經(jīng)干或穴位封閉。
理療:可用維生素B1或B12和普魯卡因用離子導(dǎo)入法。
注射療法,常用無(wú)水乙醇或95%乙醇注射于周圍神經(jīng)干或三叉神經(jīng)半月節(jié)。目的在于產(chǎn)生局部神經(jīng)纖維變性,以達(dá)到止痛效果。
貝尓麻痹,病變側(cè)全部表情肌癱瘓,可伴有聽覺改變,舌前2/3的味覺減退,以及唾液分泌障礙。
淚液檢查:亦稱schirmer試驗(yàn),正常時(shí),5min濾紙沾淚長(zhǎng)度(濕長(zhǎng)度)為2cm。
貝尓麻痹多數(shù)在1-4個(gè)月間恢復(fù):1-2周內(nèi)可視為急性期。
2周未至2年為恢復(fù)期。
2年后,為后遺癥期,按永久性面神經(jīng)麻痹處理。
胚胎發(fā)育,口腔頜面部的發(fā)育適于胚胎發(fā)育的第3w,乳牙胚發(fā)生于6w,第5W額鼻突形成,即原始鼻腔,第7W,形成鼻孔,胚胎第8W,胎兒的面部初步完成,12W口和鼻即具備成人的形態(tài)結(jié)構(gòu),胎兒在發(fā)育過程中,特別是胎兒發(fā)育成形的前12周,若受到某種因素的影響產(chǎn)生畸形。
唇裂是最常見的先天性畸形,常與腭裂伴發(fā),新生兒唇裂患病率大約為1:1000,有上升趨勢(shì),男女性別之比為1.5:1,男性多于女性。
唇裂整復(fù)術(shù)最合適的年齡為3-6個(gè)月,體重達(dá)5-6kg以上,唇裂單側(cè)3-6個(gè)月,雙側(cè)6-12個(gè)月。
腭裂三度分類法:1.一度限于腭垂裂。二度部分腭裂,裂開未到切牙孔。三度全腭裂開,由腭垂到切牙區(qū),包括牙槽突裂,常與唇裂伴發(fā)。
腭裂以8-18個(gè)月手術(shù)為宜,另一種意見認(rèn)為學(xué)齡前5-6歲左右。
早期手術(shù)優(yōu)點(diǎn):2歲左右是腭裂患兒開始說話時(shí)期,有利于養(yǎng)成正常的發(fā)音習(xí)慣,主張5-6歲手術(shù)優(yōu)點(diǎn),待上頜骨發(fā)育基本完成后手術(shù),減少麻醉和手術(shù)的困難和風(fēng)險(xiǎn)。
腭裂術(shù)后穿孔或復(fù)裂,不論大小,都不應(yīng)急于再次手術(shù)縫合,術(shù)后6-12個(gè)月二期手術(shù)。
<影像>
合翼片,X線垂直角為+8度角,牙合片使用6cmX8cm膠片。
顳下頜關(guān)節(jié)經(jīng)顱側(cè)斜位片,亦稱許勒位片,顯示關(guān)節(jié)外側(cè)1/3側(cè)斜位影像。(許三多)
唾液腺造影技術(shù),只限于腮腺及下頜下腺,造影劑有兩種。油溶性造影劑為40%碘化油,水溶性造影劑為60%泛影葡胺。(水影)
顳下頜關(guān)節(jié)經(jīng)顱側(cè)斜位片(許勒位片)可顯示關(guān)節(jié)外1/3的影像,關(guān)節(jié)間隙2mm以上,上間隙最寬,后間隙次之,前間隙最窄(上后前),兩側(cè)對(duì)稱。
急性骨髓炎早期無(wú)影像學(xué)改變,骨骼脫鈣量達(dá)到30%以上時(shí)X線片才能顯示其病理變化,因而骨髓炎發(fā)病約10天后才能出現(xiàn)X線片異常改變。
頜骨放射性骨壞死,臨界性劑量指標(biāo)為50-60Gy。
骨折的愈合:1-2個(gè)月后,臨床愈合:3-6個(gè)月骨性愈合。
顴骨,顴弓骨折,華特位片是顴骨骨折首選X線檢查方法,顴弓骨折可用顴弓位片顯示,顴骨顴弓骨折以顴弓中段多見,如三線骨折,骨折線呈M形。顳下頜關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直,在X線片上顯示為T形骨性融合。
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