化膿性頜骨骨髓炎

【概述】

化膿性頜骨骨髓炎的發(fā)病率較其它類型骨髓炎高，多發(fā)生于下頜骨。病原菌主要為金黃色葡萄球菌，溶血性鏈球菌或為混合性感染。感染的來源最多屬于牙齒的疾病如根尖周炎、冠周炎或牙周炎等；其次為頜面部損傷如開放性、粉碎性頜骨骨折，以及頜面部軟組織化膿性炎癥的直接感染；由敗血癥或膿毒血癥等血源性感染所引起者較為少見。

【臨床表現(xiàn)】

化膿性頜骨骨髓炎從臨床上的病程、病源菌、感染途徑及病變累及部位等可表現(xiàn)為急性期及慢性期，并常分為中央性與邊緣性兩種類型。

（一）中央性頜骨骨髓炎 一般是牙源性炎癥先波及骨髓，從頜骨中心向四周擴(kuò)散至骨皮質(zhì)及骨膜。在急性早期的炎癥常局限于牙槽骨或頜骨體的骨髓內(nèi)，患者感到牙痛劇烈，疼痛可沿三叉神經(jīng)分布區(qū)放射。病變區(qū)的牙齦粘膜充血和水腫，患牙有明顯即痛和松動，并可有齦溝溢膿或形成牙槽膿腫。急性期如未能得到及時引流，感染繼續(xù)向髓腔擴(kuò)散可引起彌散性骨髓炎或穿破骨皮質(zhì)形成骨膜下膿腫。此時全身中毒癥狀加劇，體溫升高至39～40℃，血液檢查白細(xì)胞明顯增加，局部疼痛與軟組織腫脹加劇，受累區(qū)域的多數(shù)牙齒松動。如炎癥未得到控制，上頜骨感染可引起化膿性上頜竇炎并向眶下、頰部、顴部或翼腭凹、顳下凹等區(qū)域擴(kuò)散。下頜骨感染可波及下齒槽神經(jīng)引起下唇麻木，向頜周擴(kuò)散，刺激開頜肌群，引起張口受限。并可并發(fā)頜周多個間隙感染，使面部呈彌散性腫脹，最后炎癥在頜骨內(nèi)形成血管栓塞，造成頜骨的營養(yǎng)障礙而壞死，從而轉(zhuǎn)入慢性期。由急性期轉(zhuǎn)入慢性期的時間約在2～3周以后，此時疼痛及其它全身癥狀均開始減輕，但口內(nèi)牙齦可形成多個瘺管并有膿液流出。約在1個月后，死骨與健康骨之間有新生骨層，引起死骨與健康骨的分離，若未經(jīng)手術(shù)摘除，受累區(qū)域瘺管流膿經(jīng)久不愈，有時可有小片死骨從瘺管排出。下頜骨骨髓炎可造成大塊死骨形成，可致病理性骨折，出現(xiàn)咬（牙合）錯亂。

（二）邊緣性頜骨骨髓炎 感染傳播的途徑不是首先損害骨髓，而是在骨膜炎或骨膜下膿腫的基礎(chǔ)上先累及骨皮質(zhì)。多發(fā)生于青少年下頜骨，病變較為局限，感染多起源于下頜第三磨牙冠周炎，引起嚼肌間隙感染及骨膜下膿腫，致使下頜骨升支及角部骨皮質(zhì)的營養(yǎng)障礙而壞死。在臨床表現(xiàn)多為慢性期癥狀，急性期癥狀與頜周間隙感染并存而易被忽略。局部癥狀較輕，有慢性炎癥性腫脹及凹陷性水腫。常因嚼肌及翼內(nèi)肌受累而有張口受限。病變多局限于骨皮質(zhì)，亦可向深層發(fā)展累及骨髓，但少有大塊死骨形成。冠周炎感染如未被控制，常有反復(fù)發(fā)作者，經(jīng)多次抗炎藥物治療后，易造成病原菌的耐藥性，形成低毒性感染，無明顯的化膿及死骨形成過程而有明顯的骨皮質(zhì)增生、硬化和骨膜增厚。骨皮質(zhì)溶解破壞甚少，部分形成小膿腔及肉芽組織。下頜骨升支及下頜骨角部的皮質(zhì)增生，可造成面部不對稱畸形，X線攝片可見明顯的骨膜下骨質(zhì)增生。

【診斷說明】

診斷主要根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及局部檢查。X線檢查須在發(fā)病2～4周后進(jìn)行，病變在臨床上轉(zhuǎn)入慢性期后才可見有骨質(zhì)的破壞，一般約在6周后可見有死骨形成及分離。慢性期的X線診斷在上頜骨應(yīng)注意與上頜竇癌，在下頜骨應(yīng)與中心性癌相鑒別，骨質(zhì)增生型的邊緣性骨髓炎應(yīng)與骨肉瘤及骨化性纖維瘤等相鑒別，必要時應(yīng)作活體組織檢查。

【治療說明】

急性期以控制感染，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力為主，抗感染藥物應(yīng)根據(jù)致病菌的敏感性選擇應(yīng)用。由于頜骨骨髓炎多為混合細(xì)菌感染，故以選用廣譜抗生素為宜。此外，如已明確為牙源性感染，應(yīng)盡早拔除病灶牙以利引流，避免發(fā)生更廣泛的骨質(zhì)破壞。如有骨膜下膿腫或頜周間隙感染，應(yīng)及時切開排膿。在慢性期，病變已局限或已有死骨形成，則以手術(shù)治療為主，并輔以藥物治療。邊緣性頜骨骨髓炎一般都無大塊的死骨形成，多為骨膜下骨皮質(zhì)增生，質(zhì)地較為疏松，應(yīng)予徹底清除，骨皮質(zhì)表面如有感染的小膿灶及肉芽組織者，應(yīng)一并刮除，術(shù)后用抗生素控制感染7～14日，以免復(fù)發(fā)。

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