西醫(yī)治療鼻息肉

西醫(yī)病名定義鼻息肉是鼻腔、鼻竇變態(tài)反應或慢性炎癥后，粘膜高度水腫、增厚而形成的腫物。是一種常見病。常為兩側性，多發(fā)生于鼻頂部或篩竇。單個性鼻息肉可來自上頜竇。中醫(yī)釋名本病是以鼻塞日久，鼻竅內見有表面光滑、半透明、觸之柔軟而不痛的贅生物，有礙氣息為主要表現的瘤病類疾病。

發(fā)病機理

鼻息肉的形成與多種原因或不明原因的刺激致鼻粘膜表層損傷、上皮脫落有關，使成纖維細胞增殖，并分泌干細胞因子有促進肥大細胞分化和生長的功能，肥大細胞在非特異性因素刺激下發(fā)生脫顆粒反應，引起炎性介質的釋放和嗜酸細胞浸潤，組織水腫，LTC4、LTB4等介質增多；嗜酸細胞釋放的MBP、ECP破壞鼻粘膜血管的神經支配，使血管失神經支配致通透性增加，組織胺、白細胞三烯等介質進一步增加了血管的通透性和炎癥反應，產生滲出和水腫，由于持續(xù)性的炎癥反應形成息肉。巨噬細胞所釋放的細胞因子對維持炎癥反應起重要作用。鼻變態(tài)反應或急性上呼吸道感染時均可使鼻息肉體積增大，病情加重，在鼻息肉形成過程中，首先由于組織水腫，炎性細胞浸潤，上皮固有層內壓力增大，致局部薄弱；由于損傷處的上皮破裂，固有層及粘膜下組織由上皮缺損處脫出，周圍的粘膜上皮延續(xù)生長，脫出的組織表面上皮化，形成息肉蒂部，血管長入，腺體被拉長，并長入長管狀腺體，炎性水腫的進一步發(fā)展并受重力作用逐漸下垂，形成息肉；有些研究表明鼻息肉上皮細胞較正常鼻粘膜上皮有更強的引起嗜酸細胞浸潤的能力，也與嗜酸細胞表面特異性粘附分子受體在鼻息肉血管內表達的增強有關，P-選擇素的依賴性粘附起著重要作用。目前多數意見認為鼻息肉是多種因素引起較一致的反應，是機體功能紊亂的局部表現。 中醫(yī)病機鼻息肉初起于肺寒，日久兼有肺熱，虛實相挾，壅滯日久，伏留不散，濕濁凝聚，澆培彌厚，遂成息肉。

病理大體上鼻息肉多呈灰白色，表面光滑，半透明狀，猶如去殼之新鮮荔枝。多數息肉因有蒂，故有一定活動性。組織學研究鼻息肉是以嗜酸細胞增殖為主的鼻腔炎癥疾病，除嗜酸細胞外尚有巨噬細胞、漿細胞、肥大細胞和淋巴細胞等。亦有部分鼻息肉以嗜中性粒細胞浸潤為主，息肉表面有完整的上皮，內含水腫的組織和液體，但缺乏使血管舒縮和腺體分泌的神經分布。鼻息肉的蒂部多與篩竇、上頜竇相連接，有的與竇內的息肉和囊腫相連接。

西醫(yī)診斷標準

1、根據病史，常見于變態(tài)反應性鼻炎及慢性鼻竇炎患者。

2、鼻塞，隨息肉的生長而鼻塞加重。

3、根據息肉的性狀可以分辨不同類型，如粘液性息肉，表面光滑半透明，呈粉白色，有細蒂，觸之柔軟活動，頗似剝皮葡萄狀，多來自中鼻道；出血性息肉，觸之易出血；纖維性息肉，呈灰白色，表面光滑，觸之較硬，不易出血；多發(fā)性息肉，常來自篩竇。息肉可在一側或兩側鼻腔內單發(fā)或多發(fā)。晚期息肉增多變大，形成蛙形鼻。

4、老年復發(fā)性鼻息肉常出血者，應注意惡性變。

西醫(yī)診斷依據經鼻腔檢查，多能明確診斷。但必須注意以下幾點：

（1）位于鼻腔深部或后鼻孔處之單個息肉，常需在血管收縮劑收斂鼻粘膜后才能查見，應注意避免漏診。 （2）診斷鼻息肉時，應常規(guī)作鼻咽鏡檢查，以便了解后鼻孔處有無息肉，以利診斷和治療。 （3）對于單側后鼻孔息肉患者，宜作鼻竇X線攝片，以明確上頜竇內是否存在病變。 （4）對于年齡較大，或鼻涕帶血之鼻息肉患者，應將息肉樣組織送病理檢驗，以除外惡變。 （5）應注意與中鼻甲息肉樣變區(qū)別。中鼻甲息肉樣變時，無活動性，如以探針探觸，可觸及質硬之鼻甲骨質。

體征

一、臨床癥狀

1、鼻塞為最常見的癥狀，小的息肉病人無明顯癥狀，當息肉逐漸增大時鼻塞癥狀出現，并隨鼻息肉的發(fā)展鼻塞加重。有的感到鼻內有異物隨呼吸飄動或呼氣時呈活瓣狀阻塞，病情嚴重者睡眠時有鼾聲，說話有閉塞性鼻音。

2、頭痛、頭昏脹感，系因鼻塞及鼻息肉阻塞鼻竇開口引起。

3、嗅覺減退或喪失：由鼻塞和息肉累及嗅區(qū)所致。

4、常出現噴嚏、流涕等癥狀，由非特異性鼻粘膜反應性增高所引起。

5、其他癥狀：息肉影響咽鼓管通氣功能時可出現耳鳴、重聽癥狀，部分病人有咽炎癥狀、有的病人發(fā)生咳嗽或哮喘。部分病人合并有常年性鼻炎，以ENR者多見，亦有的病人合并鼻竇炎和鼻竇囊腫，出現相應的臨床表現。

體檢巨大鼻息肉可引起外鼻部變形，成"蛙鼻，"鼻部軟組織向兩側膨隆，有的向前發(fā)展，長出鼻前孔，大的后鼻孔息肉可引起軟腭膨隆，自鼻咽部下垂，懸于軟腭后方。鼻鏡檢查：于鼻腔見有灰白色或淡紅色塊狀物，表面光滑，觸之柔軟活動，有蒂部連接于中鼻道側壁或鼻頂部。多發(fā)性息肉呈葡萄狀。后鼻孔息肉需做鼻咽鏡檢查。鼻息肉多為兩側性和多發(fā)性，特殊檢查；鼻內窺鏡檢查有重要價值，尤其在檢查鼻腔后部時；檢查鼻竇的最好方法是CT掃描，對于手術前的檢查十分必要，使鼻腔和鼻竇的解剖標志顯示清晰，而且可查清鼻道竇口復合體的病變。為了明確鼻息肉在鼻腔發(fā)展的體積和范圍，可進行聲學鼻腔測量計（acusticrhinometry)檢查。

西醫(yī)鑒別診斷

1、與中鼻甲息肉樣變相鑒別，中鼻甲息肉樣變表面與鼻息肉相似，但基底較廣而硬，活動性小。

2、與鼻內翻乳頭狀瘤相鑒別，對于反復發(fā)作的鼻息肉應提高警惕，外形與多發(fā)性鼻息肉難以區(qū)別，但表面粗糙不平，多發(fā)生于一側鼻腔，手術中易出血，應通過病理檢查予以鑒別。部分內翻乳頭狀瘤系由于作鼻息肉手術時未能將蒂部內翻的上皮徹底切除所致，對此應引起重視。

3、鼻腔纖維血管瘤應與后鼻孔息肉相鑒別。

4、在嬰幼兒中應與腦膜-腦膨出相鑒別，尤其發(fā)生于鼻頂部者，與息肉形態(tài)相似，但多發(fā)生一側，無蒂，觸之不動。必要時可作X線顱骨拍片檢查可發(fā)現篩板先天性缺損，不主張芽刺抽液檢查，以免發(fā)生顱內感染。

5、與鼻及鼻竇惡性腫瘤相鑒別，有些惡性腫瘤患者也有鼻息肉手術史，惡性腫瘤與鼻息肉并存；但有血性涕，腫塊呈暗紅色，觸動易出血，表面常伴有潰瘍和壞死，對于老年鼻息肉患者應提高警惕。

中醫(yī)類證鑒別1．鼻腔乳頭狀瘤或內翻性乳頭狀瘤：腫物色紅，表面較粗糙，質韌?；顧z可確診。

2、鼻腔惡性腫瘤：表面粗糙不平，或有壞死，易出血，可伴有骨質破壞或鄰近器官侵犯?；顧z可確診。

3、鼻腔異物：有異物誤入鼻腔史，檢查發(fā)現異物。

療效評定標準

1、治愈：息肉消失，臨床癥狀解除。

2、無效：息肉不消，臨床癥狀不減輕。

并發(fā)癥

由于鼻息肉堵塞竇口，常并發(fā)慢性鼻竇炎，有的息肉來源于篩竇和上頜竇，鼻息肉還常與鼻竇囊腫并存，或見于齒源性上頜竇炎中。此外還常存在于某些綜合征中如纖毛不動綜合征、Kartagene＇s 綜合征（伴有支氣管擴張、慢性鼻竇炎和內臟易位)、Young綜合征（鼻竇肺病、精子缺乏和鼻息肉)。在小兒常見有囊性纖維變性。在Kartagene＇s 綜合征和囊性纖維變、性病人中的鼻息肉中以嗜中性粒細胞為主而不是嗜酸性粒細胞。最惹人注目的是阿斯匹林綜合征（或稱三聯征)，臨床表現為阿斯匹林敏感（或不耐受)、內源性支氣管哮喘和伴有過敏性鼻炎，其中約有1/3的病人患有鼻息肉。從而鼻息肉與全身性疾病的關系得到重視，為什么有鼻息肉的病人易發(fā)生阿斯匹林哮喘，至今仍是一個沒有完全揭開的課題。

西醫(yī)治療

鼻息肉的現代治療主張采用糖皮質激素治療與手術治療相結合的方法。

一、手術治療對于小的單發(fā)息肉可在粘膜表面麻醉下采用圈套器切除，對于多發(fā)的和復發(fā)的息肉應采取較廣泛的手術。如果息肉來源于上頜竇和篩竇應同時進行上頜竇內息肉切除術和篩竇切除術。目前采用功能性鼻內窺鏡手術（FES)較為徹底?？蓪⒚總€暴露的篩房清除干凈。對于多次復發(fā)的息肉仍主張進行廣泛的篩竇和部分蝶竇切除術。愈是嚴重的病情愈應采用先進的技術和更加徹底的手術。為了避免手術合并癥的發(fā)生應在手術顯微鏡下精確操作。選擇性的采用YAG激光切除鼻息肉，出血少，病人痛苦輕，但不適用于嚴重的頑固性鼻息肉患者。對伴有支氣管哮喘和阿斯匹林敏感的患者亦主張進行徹底的鼻息肉切除術。手術不僅不會引起和加重哮喘，而且由于手術清除了鼻腔和鼻竇的病灶，恢復了正常通氣功能而使哮喘的病情明顯好轉，但是合并哮喘的病人術后復發(fā)率較高，而且手術不能改變病人對阿斯匹林的敏感和氣道的高反應性，因此手術后應進行糖皮質激素治療。

二、鼻息肉的糖皮質激素治療近年來大量的資料證明糖皮質激素治療鼻息肉有顯著的療效。因為鼻息肉是鼻腔的持續(xù)性炎癥性疾病，任何徹底的手術均不能將鼻息肉的病因清除，只有采用糖皮質激素和手術聯合治療，才能防止息肉的復發(fā)并有利于嗅覺功能的恢復。采用糖皮質激素治療可使息肉明顯縮小或使小的息肉消失。為了避免皮質類固醇的副作用，首先提倡應用鼻噴劑行局部的糖皮質激素治療。目前亦主張在采用鼻局部噴藥期間適當的配合口服或肌注以達到加強治療的目的。口服強的松30～40mg，3～7天為一療程，然后遞減口服量，以后采用鼻內吸入BDP或丁地去炎松（budesonide)等維持治療。亦有人認為鼻內注射較肌肉注射效果更好。將糖皮質激素注射到下鼻甲而不注入鼻息肉內可使息肉體積明顯縮小。有人主張將康寧克通-A行下鼻甲和息肉內注射，下鼻甲粘膜下注入20mg，息肉內注入20mg收到較好的效果，每月注射1次，連續(xù)2～3次，以后用BDP鼻噴劑維持治療，每日2～3次噴鼻，每次噴入100μg，可使息肉明顯縮小，部

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