葡萄胎

為絨毛基質微血管消失，從而絨毛基質積液，形成大小不等泡，形似葡萄，故稱為葡萄胎（hydatidiform mole）。有完全性懷部分性之分，大多數為完全性葡萄胎。臨床診斷葡萄胎皆系指完全性葡萄胎而言；部分葡萄胎伴有胎盤組織或/及胎兒者，則冠以部分性葡萄胎。在自然流產的組織中發(fā)現40％病人有一定的水泡樣變性，但不診斷為葡萄胎。

【分類】

葡萄胎分為兩類：①完全性葡萄胎：胎盤絨毛全部受累，無胎兒及其附屬物，宮腔內充滿水泡；②部分性葡萄胎：僅部分胎盤絨毛發(fā)生水泡狀變性，宮腔內尚有存活或已死的胚胎。

【病理】

肉眼觀：葡萄樣水泡，大小不一，水泡壁薄，透明，內含粘性液體，水泡問充滿血液及凝血塊。由于滋養(yǎng)細胞生產大量絨毛膜促性腺激素（HCG）刺激卵巢形成黃素囊腫，囊腫表面光滑，色黃，壁薄，切面多房，囊液清亮。

組織特點：①滋養(yǎng)細胞呈不同程度的增生：②絨毛問質水腫：③絨毛問質中血管消失。

【診斷】

臨床表現有閉經，多數在閉經二三個月時或個別更遲些時，出現陰道流血。血可多可少，呈間斷性，多數情況下子宮大于停經月份也是可能的。子宮達四五個月妊娠大小時，不僅孕婦感覺不到胎動，觸不到胎塊，也聽不到胎心。仔細檢查陰道流血中，如發(fā)現有水泡狀胎塊，則可確診。

B超腹部掃描可見子宮內可能有大小不等的暗區(qū)，系宮腔內積血所致。還能發(fā)現胎，即除有雪花光片外，還可能有胎兒及/或胎盤影像。B超儀診斷無任何創(chuàng)傷，確診率高，實為確診葡萄胎的有力措施。

hCG測定：hCG的準確定量試驗為診斷及隨訪葡萄胎的重要檢驗。hCG在正常妊娠開始時量少，而在孕8～10周時達高峰，隨后逐漸下降。孕周（100天）后，hCG明顯下降。在雙（多）胎妊娠時，hCG量也較單胎為高。在葡萄胎hCG量遠較正常值為高，且持續(xù)為高水平。在正常非孕婦女血清hCG量＜75mIU/ml，β-hCG＜20mIU/ml。正常妊娠婦女血清高峰值中位數在10萬mIU/ml以下，最高值達21萬mIU/ml，而葡萄胎患者血清hCG值遠高于20萬mIU/ml。故給合臨床和B超，單項hCG高值，可確定葡萄胎的診斷。如做階段性隨診定量檢查hCG，在孕14周后hCG值仍為高值，則診斷可更為明確。

葡萄排除8周以上，經仔細刮宮證實宮腔內無殘余葡萄胎，無黃素化囊腫存在，血清hCG仍維持在1000mIU/ml以上或還上升，以后增色證實發(fā)生惡性變。hCG值在1000mIU/ml以下而又有黃素化囊腫存在時，尚需仔細檢查有無轉移病變存在，或有可能由于卵巢黃素化囊腫所致，仍應緊密隨訪。如黃素囊腫消退，伴隨hCG下降，則按良性葡萄胎繼續(xù)隨訪。

近年來對各種形式的hCG分子結構及其意義的認識有了很大發(fā)展。Cole等指出，在正常妊娠和滋養(yǎng)細胞病人血中，至少有7種具有hCG免疫活性的分子。其為①天然hCG；②缺刻hCG（β44-45、β47-48或β48-49位的肽聯結缺失）；③酸性hCG；④β天然游離β亞基；⑤缺刻游離β亞基；⑥β核心片斷和⑦血清β核心片斷——蛋白復合物。已發(fā)現口中滋養(yǎng)細胞疾患者，hCG及其有關分子的量與質均有異常。Kardana等報告，由游離β亞基專一的免疫測定結果顯示，在正常妊娠、葡萄胎和絨癌中，游離β亞基占總β亞基（hCG+游離β0之比例分別為1.3%,0.2%和25%。不同hCG的臨床應用正在深入研究中。

免疫（羊紅細胞凝集抑制試驗等）測定法正常妊娠晨尿測hCG，最高濃度一般在16萬IU/L以下，偶爾可達64萬IU/L。診斷葡萄胎一般在50萬～60萬IU/L之間，且持續(xù)不下降。

目前很少用X線技術診斷葡萄胎。

【治療措施】

一、清宮 因葡萄胎隨時有大出血可能，故診斷確定后，應及時清除子宮內容物，一般采用吸宮術。在內容物吸出的過程中，子宮體逐漸縮小，變硬。吸出物中雖含血量較多，但大部為宮腔原有積血，故患者脈搏、血壓一般變動不大。不少人主張如子宮超過臍，應施行經腹剖宮取葡萄胎，認為這樣可在直視下徹底清除，并能較好地止血。但在實踐中，即使子宮脹大至七八個月妊娠大者，應用吸宮術亦能順利清除。如需要切除子宮，可在吸宮后立即進行。剖宮取葡萄胎反致胡使葡萄胎種植、轉移可能。無吸宮設備者，可在擴張宮頸后，鉗夾葡萄胎。

第一次清宮不必過于追求完全，以致損傷較軟的宮壁?？捎?周左右，再做第二次刮宮術。

往往患者經過清宮治療，仍有子宮出血而就診者，可根據當時情況處理。疑為葡萄胎不全流產（吸刮不全或有新的水泡狀物產生），可慎重進行全面刮宮，如仍出血者，應考慮病變侵入宮壁，詳見惡性葡萄胎及絨癌。

葡萄胎自然流產者亦應清宮。清宮時是否靜脈滴注子宮收縮劑，有不同的看法。反對用者認為宮縮劑促使子宮強烈收縮可迫使葡萄胎絨毛大量進入血循環(huán)中，造成栓塞或葡萄絨毛大量進入血循環(huán)中，造成栓塞或轉移。因此，在手術過程中，如子宮收縮良好，即不必常規(guī)應用宮縮劑，只有在出血較多而子宮收縮不良時應用。

二、子宮切除 年齡在40歲以上，或經產婦子宮長大較速者，應勸告切除子宮，年輕的可考慮保留卵巢。子宮大于5個月妊娠者在切除之先，應經陰道清除宮腔內大部分水泡狀胎塊，以利手術處理。

三、輸血 貧血較重者應給予少量多次緩慢輸血，并嚴密觀察病人有無活動出血，待情況改善到一定程度后再施行清宮術。遇有活動出血時，應在清宮的同時，予以輸血。

四、糾正電解質紊亂 長期流血、食欲不振者往往有脫水、電解質紊亂，應檢查糾正。

五、控制感染 子宮長期出血，或經過反復不潔操作者，容易引起感染，表現為局部（子宮或附件）感染或敗血癥。應予足量抗炎藥物；并積極糾正貧血和電解質紊亂。

六、化療 對良性葡萄胎是否予以預防性化療，目前尚無一致意見。據文獻報道，葡萄胎做預防性化療后其惡變率與對照組無大區(qū)別，或雖有些降低，但無足夠病例經統計學處理證實有益。有不少學者試圖從臨床和病理檢查找出一些惡變的高危因素，以便預測葡萄胎惡變。其為：①年齡有感于40；②子宮明顯大于停經月份；③尿hCG免疫試驗有感于107IU/L；④病人有咯血史；⑤病理組織檢查增生程度已不列入易惡變的參數。故清宮組織DNA和RNA的FCM測定是預測惡變很好的客觀指標。這樣指導葡萄胎預防性用藥針對性強。

【臨床表現】

一、閉經 因葡萄系發(fā)生于孕卵的滋養(yǎng)層，故多有2～3個月或更長時間閉經。

二、陰道流血 為嚴重癥狀，是葡萄胎自然流產的表現。一般開始于閉經的2～3個月，多為斷續(xù)性少量出血，但其間可有反復多次大流血，如仔細檢查，有時可在出血中發(fā)現水泡狀物。陰道流血顯然來自子宮，除自陰道流出外，部分蓄積于子宮內；也可能一時完全蓄積于子宮內，從而閉經時間延長。

三、子宮增大 多數患者的子宮大于相應的停經月份的妊娠子宮，不少患者即因觸及下腹包塊（脹大子宮或黃素囊腫）而來就診，但也有少數子宮和停經月份符合甚或小于停經月份者?？赡苡袃煞N情況：①為絨毛水泡退變呈萎縮狀，停止發(fā)展，形成稽留性葡萄胎；②部分水泡狀胎塊已排出，使子宮體縮小，形成葡萄胎不全流產。

四、腹痛 由于子宮迅速增大而脹痛，或宮內出血，刺激子宮收縮而疼痛，可輕可重。

五、妊娠中毒癥狀 約半數患者在停經后可出現嚴重嘔吐，較晚時可出現高血壓、浮腫及蛋白尿。

六、無胎兒可及 閉經8周前后，B超監(jiān)測，未發(fā)現有胎囊、胎心及胎兒。孕周、甚至18周仍不感有胎動，聽不到胎心。B超掃描顯示雪片樣影像而無胎兒影像。

七、卵巢黃素化囊腫 往往在部分患者出現卵巢黃素化囊腫，可經雙合診發(fā)現或更易經B超檢查發(fā)現。

八、咯血 部分患者可能有咯血或痰帶血絲，醫(yī)生應主動詢問有無此癥狀。

九、貧血和感染 反復出血而未及時治療，必然導致貧血髣其相關癥狀，個別甚至可因出血而死亡。反復出血容易招致感染，如陰道操作不潔或在流血期間性交，更易促使感染發(fā)生。感染可局限于子宮及附件，可導致敗血癥。

【并發(fā)癥】

一、大出血 葡萄胎如未及時診斷、處理，可發(fā)生反復出血，宮腔積血，造成失血，也可在自然排出時有可能發(fā)生大流血。在已經貧血的基礎上，可發(fā)生出血性休克，甚至死亡。故葡萄胎應做為急癥處理，短期延誤就有可能

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