異位妊娠(異位妊娠的觀察及護(hù)理)

異位妊娠

當(dāng)正常妊娠時(shí)，受精卵著床于子宮體腔內(nèi)膜。當(dāng)受精卵于子宮體腔以外的部位著床時(shí)，稱異位妊娠，習(xí)稱宮外孕。異位妊娠與宮外孕的含義稍有差別，宮外孕僅指子宮以外的妊娠，不能包括發(fā)生在宮頸或?qū)m體的異位妊娠。

異位妊娠的發(fā)生率近年來呈明顯上升趨勢(shì)，在過去20年中美國(guó)異位妊娠的發(fā)生率增加了6倍，英國(guó)增加了4倍。我國(guó)異位妊娠與正常妊娠的比例由1970年1:167～322上升至1989年1:56～93。北京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院近15年來收治宮外孕占總?cè)焉锏谋壤?，?981～1986年的3．6‰上升至1991～1995年的13．3‰。異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，當(dāng)異位妊娠破裂或流產(chǎn)后，可造成急性腹腔內(nèi)出血，甚至危及患者生命.據(jù)報(bào)道異位妊娠約占妊娠相關(guān)死亡數(shù)的9％～13％。鑒于目前的診療技術(shù)水平，在異位妊娠發(fā)生嚴(yán)重內(nèi)出血之前即能診斷，并得到及時(shí)治療。但是，也有不少異位妊娠，特別是臨床癥狀和體征不典型者，常易導(dǎo)致誤診。所以有“異位妊娠最容易診斷，異位妊娠最不易診斷”之說。

中醫(yī)學(xué)沒有“異位妊娠”和“宮外孕”的病名，但在“停經(jīng)腹痛”、“少腹瘀血”、“癥瘕”等病證中有類似癥狀的描述。如宋代的《圣濟(jì)總錄·婦人血積氣痛》中用沒藥丸“治婦人血?dú)庋e，堅(jiān)僻血瘀，發(fā)竭攻刺疼痛，嘔逆噎塞，迷悶及血蠱脹滿，經(jīng)水不行?！泵鞔镀諠?jì)方》“月水不行，腹為瘢塊”中用桂枝桃仁湯“治氣郁乘血，經(jīng)候頓然不行，臍腹療痛，上攻心肋欲死?！边@與輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)時(shí)，多數(shù)患者出現(xiàn)的停經(jīng)，突發(fā)下腹劇痛，暈厥，或伴惡心嘔吐，以及腹腔內(nèi)出血等癥狀和體征有相似之處。

異位妊娠發(fā)生的部位有輸卵管、卵巢、腹腔、闊韌帶、子宮頸以及殘角子宮等，但最常見的部位為輸卵管，輸卵管妊娠占異位妊娠的95％以上，其發(fā)生部位又以壺腹部妊娠最為常見，約占60％，其次為峽部，約占25％，傘部和間質(zhì)部妊娠少見。本節(jié)主要介紹輸卵管妊娠的診治。

[病因病理]

一、中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)在歷代醫(yī)著中對(duì)異位妊娠的發(fā)病機(jī)制雖無確切記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)和體征，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，對(duì)病因病機(jī)探討如下：

胞宮是孕育胎兒的器官，胞宮又通過胞脈與臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)相互聯(lián)系。胞脈氣血運(yùn)行通暢，受孕后胚胎方可在胞中發(fā)育。如果胞脈氣血運(yùn)行失暢，則會(huì)使胚胎不能達(dá)到胞宮而發(fā)生異位妊娠。引起胞脈失暢的常見原因有先天腎氣不足，沖任氣血失調(diào)；或肝郁氣滯血瘀，或素有濕熱阻滯致濕熱瘀結(jié)胞脈，導(dǎo)致胞脈不暢或阻滯，以致胎孕宮外而致本病的發(fā)生。隨著胚胎漸長(zhǎng)，脹破脈絡(luò)，血溢脈外，則有少腹蓄血；若失血量多耗氣，可致氣虛血瘀或氣血虛脫之證。瘀血不散，積久成癥，則致瘢塊瘀結(jié)胞脈或少腹。

(一)未破損

1．氣滯血瘀。 素性抑郁，或情志不暢，致肝經(jīng)郁滯，氣血瘀阻，胞脈不暢。

2．濕熱瘀阻。 素有濕熱，或經(jīng)期產(chǎn)后，余血未凈，不禁房事，感染濕熱或濕毒之邪，濕熱毒邪阻滯胞脈，影響胞脈氣血運(yùn)行，致胞脈不暢。

3．腎虛血瘀。 素稟腎氣不足，或早婚，房事不節(jié)損傷腎氣，致沖任氣血失調(diào)，胞脈不暢；或氣虛血滯或運(yùn)卵無力，孕卵不能及時(shí)達(dá)到胞宮。

上述三種病因均可致孕卵阻滯，或不能及時(shí)運(yùn)達(dá)胞宮而致孕塊阻絡(luò)。孕卵雖未育于胞宮，但因有妊娠，故有月經(jīng)停閉；因孕卵在宮外，阻滯胞脈，氣血運(yùn)行不暢，則有小腹隱痛；孕卵滯于胞脈，故局部可觸及包塊；孕卵滯于官外，生長(zhǎng)受阻，故而不安或殞，則陰道淋漓出血。

(二)已破損型

1．氣虛血瘀(不穩(wěn)定型)。 固胎孕胞脈，損傷胞絡(luò)，絡(luò)破血溢，離經(jīng)之血蓄積少腹，聚而成瘀，或失血耗氣，可致氣虛血瘀。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂早期，腹腔內(nèi)出血不多時(shí)屬此型，病情尚不穩(wěn)定。

2．氣血虛脫(休克型)。 胎孕胞脈致胎體漸長(zhǎng)，脹破脈絡(luò)，血溢脈外，血不歸經(jīng)而大量出血，失血耗氣，氣隨血脫可致氣血虛脫或暴脫。輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)所致的腹腔大出血，甚至出現(xiàn)休克者屬于此型。

3．癥塊癱瘀結(jié)(包塊型)。 因脈絡(luò)破損，血溢少腹，聚而成瘀，瘀血不散，積久成癥，而癥塊瘢結(jié)胞脈或少腹。輸卵管妊娠破損日久，黏連包裹形成陳舊性官外孕者屬于此型。

二、西醫(yī)病因病理

(一)病因

1．輸卵管炎癥。 可分為輸卵管黏膜炎和輸卵管周圍炎，兩者均為輸卵管妊娠的常見病因。輸卵管黏膜炎嚴(yán)重者可引起管腔完全阻塞而致不孕，輕者輸卵管黏膜黏連和纖毛缺損影響受精卵的運(yùn)行受阻而在該處著床。輸卵管周圍炎病變主要在輸卵管的漿膜層或漿肌層，常造成輸卵管周圍黏連，輸卵管扭曲、管腔狹窄、管壁肌蠕動(dòng)減弱，影響受精卵的運(yùn)行。淋菌及沙眼衣原體所致的輸卵管炎常累及黏膜，而流產(chǎn)或分娩后感染往往引起輸卵管周圍炎。

2．輸卵管手術(shù)。輸卵管絕育術(shù)后若形成輸卵管再通或瘺管，均有導(dǎo)致輸卵管妊娠可能，尤其是腹腔鏡下電凝輸卵管絕育及硅膠環(huán)套術(shù)；因不孕經(jīng)接受過輸卵管分離黏連術(shù)，輸卵管成形術(shù)，如輸卵管吻合術(shù)、輸卵管開口術(shù)等；曾患過輸卵管妊娠的婦女，再次發(fā)生輸卵管妊娠可能大，不論是輸卵管切除或保守性手術(shù)后，再次輸卵管妊娠的發(fā)生率約為10％～20％。

3．放置宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)。 IUD與異位妊娠發(fā)生的關(guān)系，已引起國(guó)內(nèi)外重視。隨著IUD的廣泛應(yīng)用，異位妊娠發(fā)生率增高，其原因可能是由于使用IUD后的輸卵管炎所致。另一方面，由于放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)的異物反應(yīng)，引起宮內(nèi)白細(xì)胞及巨噬細(xì)胞大量聚集，改變了宮內(nèi)環(huán)境，妨礙了孕卵著床，但不能完全阻止卵子在輸卵管內(nèi)的受精和著床，因此使圈IUD者一旦妊娠，則異位妊娠機(jī)會(huì)相對(duì)增加。

4．輸卵管發(fā)育不良或功能異常。 輸卵管發(fā)育不良常表現(xiàn)為輸卵管過長(zhǎng)，肌層發(fā)育差、黏膜膜纖毛缺乏。其他還有雙輸卵管、憩室或有副傘等，均可成為輸卵管妊娠的原因。輸卵管功能受雌、孕激素的調(diào)節(jié)。若雌孕激素分泌失常，可影響受精卵的正常運(yùn)行。此外，精神因素也可引起輸卵管痙攣和蠕動(dòng)異常，干擾受精卵的運(yùn)送；

5．受精卵游走。 卵子在一側(cè)輸卵管受精，受精卵經(jīng)宮腔或腹腔進(jìn)入對(duì)側(cè)輸卵管稱受精卵游走。移行時(shí)間過長(zhǎng)，受精卵發(fā)育增大，即可在對(duì)側(cè)輸卵管內(nèi)著床形成輸卵管妊娠。

6．輔助生育技術(shù)。 從最早的人工授精到目前常用促排卵藥物應(yīng)用，以及體外受精–胚胎移植(1VF—ET)或配子輸卵管內(nèi)移植(GIFT)等，均有異位妊娠發(fā)生，且發(fā)生率為5%左右，比一般原因異位妊娠發(fā)生率為高。其相關(guān)易患的因素有術(shù)前輸卵管病變、盆腔手術(shù)史、移植胚胎的技術(shù)因素、置入胚胎的數(shù)量和質(zhì)量、激素環(huán)境、胚胎移植時(shí)移植液過多等。

7．其他。 輸卵管因周圍腫瘤如子宮肌瘤或卵巢腫瘤的壓迫，特別是子宮內(nèi)膜異位癥引起輸卵管、卵巢周圍組織的黏連，也可影響輸卵管管腔通暢，使受精卵運(yùn)行受阻。也有研究認(rèn)為胚胎本身的缺陷、人工流產(chǎn)、吸煙等也與異位妊娠的發(fā)病有關(guān)。

(二)病理

1．輸卵管妊娠的變化與結(jié)局 由于輸卵管管腔狹小，管壁薄且缺乏黏膜下組織。其肌層遠(yuǎn)不如子宮肌壁厚和堅(jiān)韌，妊娠時(shí)不能形成完好的蛻膜，不能適應(yīng)胚胎的生長(zhǎng)發(fā)育,因此，當(dāng)輸卵管妊娠發(fā)展到一定時(shí)期，將發(fā)生以下結(jié)局:

(1)輸卵管妊娠流產(chǎn)：多見于輸卵管壺腹部妊娠，發(fā)病多在妊娠8周以后。受精卵種植在輸卵管黏膜皺襞內(nèi)，由于輸卵管妊娠時(shí)管壁蛻膜形成不完整，常易發(fā)生流產(chǎn)。若形成輸卵管完全流產(chǎn)，出血一般不多。若形成輸卵管不全流產(chǎn)，導(dǎo)致反復(fù)出血，形成輸卵管血腫或輸卵管周圍血腫或盆腔積血，量多時(shí)流入腹腔。

(2)輸卵管妊娠破裂：多見于輸卵管峽部妊娠，發(fā)病多在妊娠6周左右。短期內(nèi)即可發(fā)生大量腹腔內(nèi)出血使患者陷于休克，亦可反復(fù)出血，在盆腔內(nèi)與腹腔內(nèi)形成血腫。

輸卵管問質(zhì)部妊娠雖少見，但后果嚴(yán)重，其結(jié)局幾乎全為輸卵管妊娠破裂。由于此處血運(yùn)豐富，其破裂猶如子宮破裂，癥狀極為嚴(yán)重，往往在短時(shí)期內(nèi)發(fā)生大量的腹腔內(nèi)出血。

輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，若內(nèi)出血停止，病情穩(wěn)定，胚胎死亡可逐漸吸收。但反復(fù)內(nèi)出血所形成的盆腔血腫不能及時(shí)消散，血腫機(jī)化變硬并與周圍組織黏連，則形成陳舊性宮孕。

(3)繼發(fā)性腹腔妊娠：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，一般囊胚從輸卵管排出到腹腔內(nèi)，多數(shù)死亡，但偶爾也有存活者，若存活的胚胎絨毛組織排至腹腔后重新種植而獲得營(yíng)養(yǎng)，可繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育，繼發(fā)腹腔妊娠。

2．子宮的變化。輸卵管妊娠和正常妊娠一樣，滋養(yǎng)

異位妊娠的觀察及護(hù)理

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，若不及時(shí)診斷和積極搶救，可危及生命。

　　正常妊娠時(shí)，受精卵著床于子宮體腔內(nèi)膜。當(dāng)受精卵于子宮體腔以外著床，稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕，但兩者含義稍有差別。異位妊娠包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠及宮頸妊娠等；宮外孕僅指子宮以外的妊娠，宮頸妊娠不包括在內(nèi)。

　　異位妊娠的發(fā)生率近年有上升趨勢(shì)。其中以輸卵管妊娠為最常見，占異位妊娠的95%左右。

　　輸卵管妊娠的發(fā)生部位以壺腹部最多，占60%，其次為峽部，約占25%，傘部及間質(zhì)部妊娠少見：

　　輸卵管妊娠的常見病因有：慢性輸卵管炎、輸卵管發(fā)育不良或功能異常、各種節(jié)育措施后、受精卵游走等。

　　輸卵管妊娠后，管腔狹小，管壁薄缺乏粘膜下組織，其基層亦遠(yuǎn)不如子宮肌壁厚與堅(jiān)韌，妊娠時(shí)又不能形成完好的蛻膜，不能適應(yīng)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，因此，當(dāng)輸卵管妊娠發(fā)展到一定限度，可發(fā)生以下情況：輸卵管妊娠流產(chǎn)、輸卵管妊娠破裂、繼發(fā)性腹腔妊娠。

　　輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)與受精卵的著床部位、有無流產(chǎn)或破裂以及出血量多少與久暫等有關(guān)。

　　一.癥狀

　　1.停經(jīng)：大都有停經(jīng)6~8周。約有20%~30%患者無明顯停經(jīng)史，可能未仔細(xì)詢問病史，將不規(guī)則陰道流血誤認(rèn)為末次月經(jīng)，或由于月經(jīng)僅過幾天，不認(rèn)為是停經(jīng)。

　　2.腹痛：是輸卵管妊娠患者就診的主要癥狀。輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂前，由于胚胎在輸卵管內(nèi)逐漸增大，輸卵管膨脹而常表現(xiàn)為一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感。當(dāng)發(fā)生輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時(shí)，患者突感一側(cè)下腹部撕裂樣痛，常伴有惡心嘔吐。若血液局限于病變區(qū)，主要表現(xiàn)為下腹部疼痛，當(dāng)血液積聚于直腸子宮凹陷處時(shí)，出現(xiàn)肛門墜脹感。隨著血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹部擴(kuò)散，血液刺激膈肌時(shí)，可引起肩胛部放射性疼痛。

　　3.陰道流血：胚胎死亡后，常有不規(guī)則陰道流血，色深褐，量少，一般不超過月經(jīng)量，少數(shù)患者陰道流血量較多，類似月經(jīng)。流血可伴有蛻膜管形或蛻膜碎片排出。陰道流血系子宮蛻膜剝離所致。陰道流血一般常在病灶除去后，方能停止。

　　4.暈厥與休克：由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛，輕者出現(xiàn)暈厥，重者出現(xiàn)休克。出血越多越快，癥狀出現(xiàn)也越迅速越嚴(yán)重，但與陰道流血量不成比例。

　　5.腹部包塊：當(dāng)輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂所形成的血腫時(shí)間較久者，因血液凝固與周圍組織或器官（子宮、輸卵管、卵巢、腸管或大網(wǎng)膜等）發(fā)生粘連形成包塊，包塊較大或位置較高者，可于腹部捫得。

　　二.體征

　　1.一般情況：腹腔內(nèi)出血較多時(shí)，呈貧血貌。大量出血時(shí)，患者可出現(xiàn)面色蒼白，脈快而細(xì)弱，血壓下降等休克表現(xiàn)。體溫一般正常，休克時(shí)可略低，腹腔內(nèi)血液吸收時(shí)可略高，但不超過38℃。

　　2.腹部檢查：下腹部有明顯壓痛及反跳痛，尤以病側(cè)為甚，但腹肌緊張稍輕。出血較多時(shí)，叩診有移動(dòng)性濁音。有些患者下腹部可觸及包塊，若反復(fù)出血并積聚，包塊可不斷增大變硬。

　　3.盆腔檢查：陰道內(nèi)常有少量血液。輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂者，可觸及脹大的輸卵管及輕度壓痛。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂者，陰道后穹隆飽滿，有觸痛，宮頸舉痛明顯。

　　三.診斷：

　　輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，多數(shù)患者臨床表現(xiàn)典型，診斷多無困難。診斷有困難時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，若陰道流血淋漓不斷，腹痛加劇，盆腔包塊增大以及血紅蛋白逐漸下降等，需采用輔助檢查有助于確診。

　　1.陰道后穹隆穿刺：若抽出暗紅色不凝固血液，說明有血腹癥存在。陳舊性宮外孕時(shí)，可以抽出小血塊或不凝固的陳舊血液。無內(nèi)出血、內(nèi)出血量少、血腫位置較高或直腸子宮陷凹有粘連時(shí)，可能抽不出血液，因而穿刺陰性不能否定輸卵管妊娠存在。內(nèi)出血量多，腹部檢查有移動(dòng)性濁音，亦可經(jīng)下腹一側(cè)作腹腔穿刺。

　　2.妊娠試驗(yàn)：妊娠試驗(yàn)可為陽(yáng)性。

　　3.超聲診斷：B型超聲顯象對(duì)診斷異位妊娠有幫助。異位妊娠的聲像特點(diǎn)：1、異位妊娠時(shí)，子宮雖增大但宮腔內(nèi)空虛，宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)。2、B超顯像一般要到停經(jīng)7周時(shí)，才能查到胚芽與原始心管搏動(dòng)。3、輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，則宮旁回聲區(qū)缺乏輸卵管妊娠的聲像特征。

　　4.子宮內(nèi)膜病理檢查：是依靠診斷性刮宮協(xié)助診斷，目的在于排除宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。

　　5.腹腔鏡檢查：有助于提高異位妊娠的診斷準(zhǔn)確性。腹腔內(nèi)大量出血或有休克者，禁作腹腔鏡檢查。

　　四.治療：

　　治療原則以手術(shù)治療為主，其次是非手術(shù)治療。

　　1.手術(shù)治療：手術(shù)治療的方法有二，一是輸卵管切除術(shù)適用于內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者；一是保留患側(cè)輸卵管手術(shù)適用于有生育要求的年輕婦女。

　　2.非手術(shù)治療：包括中醫(yī)治療，其優(yōu)點(diǎn)是免除手術(shù)創(chuàng)傷保留患側(cè)輸卵管并恢復(fù)其功能；化學(xué)藥物治療，適用于早期異位妊娠，要求保留生育功能的年輕患者。

　　五.護(hù)理：

　　1.心理指導(dǎo)

　　宮外孕起病急，病情重，病人及家屬大多會(huì)擔(dān)心手術(shù)后能否在懷孕，是否危及生命安全而產(chǎn)生憂慮、不安、恐懼、猜疑等情緒。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)安慰、鼓勵(lì)病人，解釋手術(shù)的目的、為病人及家屬提供有關(guān)的資料，解除病人的顧慮，使其自動(dòng)配合治療。

　　2.飲食指導(dǎo)

　?。?）除急診手術(shù)外，術(shù)前一般應(yīng)禁食6-8小時(shí)，以免引起術(shù)中嘔吐。

　　（2）術(shù)后肛門未排氣前，進(jìn)流質(zhì)，戒糖、奶；肛門排氣后進(jìn)半流質(zhì)飲食，逐漸過渡到普食；飲食以清淡、易消化、富于營(yíng)養(yǎng)為原則。

　　3.作息指導(dǎo)

　?。?）一經(jīng)確診，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，避免任何增加腹壓的動(dòng)作。

　?。?）術(shù)后去枕平臥6小時(shí)后取半臥位，利于分泌物的引流。當(dāng)日多做翻身及活動(dòng)四肢的床上運(yùn)動(dòng)，24小時(shí)可起床活動(dòng)。

　　4.用藥指導(dǎo)

　?。?）輸血以補(bǔ)充血容量。

　?。?）輸液以維持體液平衡，糾正酸堿平衡。

　?。?）應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

　　5.特殊指導(dǎo)

配合進(jìn)行如下檢查

　　1）腹部檢查配合檢查下腹部有無壓痛、反跳痛及腹肌緊張度

　　2）婦科檢查配合檢查陰道后穹隆是否飽滿、觸痛，宮頸有無抬舉痛。

　　3）后穹隆穿刺若抽出部凝暗紅色血?jiǎng)t說明腹腔內(nèi)積血，確診為宮外孕。醫(yī)生在操作時(shí)病人不要隨意移動(dòng)臀部，以免造成誤傷。

宮外孕的早期表現(xiàn)及診斷方法

宮外孕又稱之為異位妊娠，它是指孕卵在子宮腔以外著床發(fā)育。本文將介紹宮外孕的早期表現(xiàn)及診斷方法，幫助讀者更好地了解該疾病。
?停經(jīng)
大部分患者停經(jīng)6~8周，但也有的患者無明顯的停經(jīng)吏，有的將陰道出血誤認(rèn)為是一次下常的月經(jīng)。
?腹痛
腹痛是因?yàn)檩斅压芷屏阉粒橐粋?cè)下腹撕裂樣疼痛，還伴有惡心嘔吐，肛門墜脹感如果是出血過多時(shí)時(shí)疼痛難忍。
?陰道出血
常有不規(guī)則陰道出血,顏色深褐,量少,一般不超過月經(jīng)量,總是不凈。如果是大出血,則情況要嚴(yán)重的多,有暈厥和休克。
?診斷方法
如果有上述癥狀，則需要到醫(yī)院檢查，進(jìn)行具體而詳細(xì)的查體和一些輔助檢查。具體如下：1、血HCG，尿HCG。2、“B”超3、后穹窿穿刺。4、診斷性刮宮并送病理腹腔鏡檢。
????治療方法
隨著現(xiàn)代診斷技術(shù)的不斷提高，診斷的準(zhǔn)確率也在不斷上升。以往對(duì)于宮外孕的治療主要以手術(shù)治療為主，現(xiàn)介紹幾種宮外孕的保守治療方法以供參考。

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