妊娠合并糖尿病

糖尿病是一種常見(jiàn)的、有一定遺傳傾向而病因未完全闡明的內(nèi)分泌代謝疾病。其基本的病理生理變化為胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足所導(dǎo)致的糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水及電解質(zhì)等代謝失調(diào)，以“高血糖”為其特點(diǎn)。還有一些疾病中也有高血糖，稱為癥狀性糖尿病或繼發(fā)性糖尿病，僅占極少數(shù)，例如胰腺炎、胰切除術(shù)后、肢端肥大癥、柯興綜合征等。

【診斷】

1.早期診斷的重要性：器官完全分化后就不再發(fā)生畸形。糖尿病妊娠的嬰兒常在胚胎發(fā)育第7周之前發(fā)生先天性畸形，因此早期診斷與早期處理非常重要。

2.病史與體格檢查：雖屬重要，但可能是陰性的。因此有下列情況時(shí)，應(yīng)注意有糖尿病的可能性。

（1）糖尿病的家族史：有血統(tǒng)關(guān)系的家族成員中患糖尿病的人數(shù)越多，孕婦患此病的可能性也越大。

（2）經(jīng)產(chǎn)婦過(guò)去有反復(fù)流產(chǎn)、不明原因的死胎或死產(chǎn)史、新生兒死亡、巨大兒、羊水過(guò)多或胎兒畸形等病史，與糖尿病的存在有一定關(guān)系。對(duì)這些病人進(jìn)行尿糖、血糖及糖耐量測(cè)定，以便及時(shí)確定診斷。

3.臨床表現(xiàn)：

患糖尿病的孕婦在妊娠期體重可以驟增、明顯肥胖，或出現(xiàn)三多一少（多食、多飲、多尿和體重減輕）癥狀；亦可出現(xiàn)外陰瘙癢、陰道及外陰念珠菌感染等；重癥時(shí)可出現(xiàn)酮癥酸中毒伴昏迷，甚至危及生命。

4.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）尿糖測(cè)定：對(duì)所有初診孕婦均應(yīng)作尿糖測(cè)定，如果早孕期陰性者，于中、晚期需重復(fù)測(cè)定。在正常妊娠期中，尤其在妊娠4個(gè)月后，孕婦腎小管對(duì)葡萄糖的再吸收能力減低。有時(shí)血糖值在正常范圍內(nèi)，但由于腎排糖閾的下降而出現(xiàn)糖尿癥。在產(chǎn)后泌乳時(shí)，還可能發(fā)生生理性的乳糖尿。所以尿糖陽(yáng)性者需要進(jìn)一步作空腹血糖和糖耐量測(cè)定以明確診斷。

（2）血糖測(cè)定：正常孕婦的血糖數(shù)值一般低于正常值，很少超過(guò)5.6mmol/L（100mg/dl），空腹血糖常為3.3～4.4mmol/L（60～80mg/dl）。

（3）血紅蛋白A1（HbA1）測(cè)定：血糖、糖化血清蛋白和糖化HbA1，三者均可用作反映糖尿病控制程度的指標(biāo)。但其意義不盡相同。血糖濃度反映采血當(dāng)時(shí)的血糖水平；糖化血清蛋白反映采血前1～2周血糖的平均（總）水平；糖化HbA1和HbA1c則反映采血前8～12周內(nèi)血糖的平均（總）水平。在紅細(xì)胞生存周期時(shí)，血紅蛋白緩慢糖基化產(chǎn)生HbA1。HbA發(fā)生變化的量是根據(jù)平均血糖水平，在非糖尿病者HbA1水平約為4%，糖尿病患者可高達(dá)20%，但患者治療控制后，血糖水平可下降。HBA1可再分為HBA1a、HbA1b、HbA1c。HbA1c占的比例最大，測(cè)定HBA1c可代替HBA1水平。正常妊娠期HBA1水平平均為6%，但在糖尿病妊娠者可上升，隨著妊娠進(jìn)展，糖尿病控制較好時(shí)可下降，所以應(yīng)用HbA1測(cè)定可作為血糖測(cè)定的輔助方法。Miller（1982）報(bào)道HBA1c升高，糖尿病孕婦后裔先天性畸形發(fā)生率明顯升高，也說(shuō)明糖尿病控制很差。

5.糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（1980）

1）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（靜脈血漿真糖）：①有糖尿病癥狀，不需作口服葡萄糖耐量（75g）試驗(yàn)（OGTT），一日內(nèi)任何時(shí)候的血液檢查中血糖＞11.1mmol/L（200mg/dl）或空腹血糖＞7.8mmol/L（140mg/dl）；②有或無(wú)糖尿病癥狀，空腹血糖不只一次＞7.8mmol/L（140mg/dl）；③有糖尿病癥狀，而血糖未達(dá)到上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，于過(guò)夜空腹后口服葡萄糖75g后，2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）；④無(wú)糖尿病癥狀者要求作OGTT，2小時(shí)時(shí)血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl），同時(shí)1小時(shí)時(shí)也要≥11.1mmol/L（200mg/dl），或重復(fù)一次OGTT，2小時(shí)≥11.1mmol/L（200mg/dl），或空腹≥7.8mmol/L（140mg/dl）。

2）糖耐量減低診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖＜7.8mmol/L（140mg/dl），OGTT2小時(shí)血糖＞7.8mmol/L（140mg/dl），但＜11.1mmol/L（200mg/dl）。糖耐量減低者，10年后約50%可發(fā)展為糖尿病，而且較正常人發(fā)生冠心病的機(jī)會(huì)高，應(yīng)定期隨訪。妊娠婦女可采取上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)孕婦葡萄糖耐量低者應(yīng)按糖尿病治療。

說(shuō)明：①有典型糖尿病癥狀或糖尿病性酮癥酸中毒等并發(fā)癥，空腹血糖＞7.2mmol/L（130mg/dl）和（或）餐后2小時(shí)＞8.9mmol/L（160mg/dl），不必作OGTT即可診斷為糖尿病。②0.5小時(shí)或1小時(shí)血糖值選最高者作為1點(diǎn)，其他各時(shí)限血糖值分別作為1點(diǎn)，共4點(diǎn)。③4點(diǎn)中有3點(diǎn)≥上述各時(shí)相標(biāo)準(zhǔn)則診斷為糖尿病。④OGTT中血糖值超過(guò)正常均值上限而未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)者，稱為糖耐量異常。⑤血糖測(cè)定采用鄰甲苯胺法（O-toluidine boric，TB法）。

【治療措施】

1.孕期檢查：早孕時(shí)，如伴有高血壓、冠狀動(dòng)脈硬化、腎功能減退或有增生性視網(wǎng)膜病變者，則應(yīng)考慮終止妊娠。如允許繼續(xù)妊娠，患者應(yīng)在高危門診檢查與隨訪，孕28周前，每月檢查一次；孕28周后每2周檢查一次。每次均應(yīng)作尿糖、尿酮體、尿蛋白以及血壓和體重的測(cè)定。糖尿病孕婦一般應(yīng)在孕34～36周住院，病情嚴(yán)重，更應(yīng)提前住院。

2.飲食治療：是糖尿病的一項(xiàng)基礎(chǔ)治療，不論糖尿病屬何類型和病情輕重或有無(wú)并發(fā)癥，是否在用胰島素治療，都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行和長(zhǎng)期堅(jiān)持飲食控制。

（1）總熱量與食物成分：首先按病人身高計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重。公式：[身高（cm）-100]×0.9=標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)本重及工作性質(zhì)。估計(jì)每日所需總熱量：休息者每日每公斤給予熱量105～126kJ（25～30kcal）；輕體力勞動(dòng)者126～146kJ（30～35kcal）；中度體力勞動(dòng)者146～167kJ（35～40kcal）；重體力勞動(dòng)者167kJ（40kcal）以上。孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良者應(yīng)酌情增加，肥胖者酌減，可減至每日5020kJ（1 200kcal）以內(nèi)，使病人體重下降到正常標(biāo)準(zhǔn)以下5%左右，?？墒贡静〉玫綕M意控制。飲食中蛋白質(zhì)含量每日每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重0.8～1.2g，孕婦、乳母宜增加至1.5～2.0g/kg體重，脂肪每日每公斤體重0.6～1.0g，其余為糖類。糖類約占飲食總熱量的60%，蛋白質(zhì)約占12%～15%，脂肪約占30%，其中飽和脂肪酸應(yīng)少于總熱量的10%，膽固醇攝入量應(yīng)少于每日300mg。然后將上述熱量及營(yíng)養(yǎng)成分轉(zhuǎn)化為食譜，三餐熱量分布大概為1/5、2/5、2/5。早孕時(shí)進(jìn)一般飲食已足夠，妊娠晚期需要增加糖類的攝入，每日約為150～250g之間。

（2）植物粗纖維：糖尿病食譜中宜加入適量植物粗纖維如麥麩、玉米麩、南瓜粉、海藻多糖等。對(duì)輕型患者長(zhǎng)期食用可控制病情，使葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）有所改善。

3.藥物治療：糖尿病患者約有90%在妊娠期需用胰島素，其余患者單用飲食控制已足夠。口服降糖劑致畸的看法雖未肯定，但這類藥物能透過(guò)胎盤，引起嚴(yán)重的新生兒低血糖，尤其是有長(zhǎng)效作用的氯磺丙脲，故妊娠期不宜采用口服降糖劑。當(dāng)飲食控制失效時(shí)，最好應(yīng)用胰島素以控制血糖水平。早孕后胰島素的用量進(jìn)行性增加，達(dá)足月時(shí)往往需增加50%～100%。糖尿病孕婦控制血糖水平很重要，因?yàn)樘悄虿⊥Y酸中毒很危險(xiǎn)，常致胎兒死亡，故應(yīng)使孕婦血糖水平保持接近正常又不引起低血糖。

4.產(chǎn)科處理

（1）產(chǎn)科處理：包括整個(gè)妊娠期對(duì)胎兒和母體的監(jiān)護(hù)。糖尿病控制良好的孕婦，妊娠的并發(fā)癥，例如先兆子癇、羊水過(guò)多和早產(chǎn)的發(fā)生率就不致升高。胎兒產(chǎn)前監(jiān)護(hù)包括腹部捫診及常規(guī)超聲測(cè)胎兒雙頂徑以了解胎兒生長(zhǎng)。在孕16周胎體用超聲檢查以除外先天性畸形。孕36周起定期作非壓迫試驗(yàn)（NST），以及進(jìn)行B超生物物理評(píng)分、多普勒測(cè)定胎兒臍血流等。計(jì)劃分娩前48小時(shí)測(cè)定L/S比值。

（2）終止妊娠的問(wèn)題：①母體方面：如糖尿病經(jīng)治療后不能有效地被控制時(shí)，或伴有先兆子癇、羊水過(guò)多、眼底動(dòng)脈硬化、腎功能減退時(shí)，應(yīng)考慮終止妊娠；②胎兒方面：妊娠合并糖尿病胎兒往往在孕36～38周時(shí)死亡，因此為了使胎兒在子宮內(nèi)死亡的發(fā)生率減至最低限度，一般認(rèn)為需要在37周左右終止妊娠。有報(bào)道認(rèn)為屬于White分類A級(jí)無(wú)并發(fā)癥者可等待足月自然分娩。

（3）分娩方式：糖尿病程度較輕，用藥后獲得控制，情況穩(wěn)定，胎盤功能良好，胎兒不過(guò)大，則可妊娠至足月，經(jīng)陰道分娩。糖尿病患者決定引產(chǎn)或經(jīng)陰道分娩者，當(dāng)產(chǎn)程達(dá)12小時(shí)應(yīng)結(jié)束分娩，除非確定在其后4小時(shí)內(nèi)能經(jīng)陰道分娩。因?yàn)楫a(chǎn)程超過(guò)16小時(shí)，孕婦的糖尿病就難于控制，有發(fā)生酮癥酸中毒的可能。分娩過(guò)程中要密切觀察胎兒情況，必要時(shí)宜采用剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

如果糖尿病病史在10年以上，病情比較嚴(yán)重，胎兒過(guò)大，有相對(duì)性頭盆不稱，胎盤功能不良，有死胎或死產(chǎn)史，引產(chǎn)失敗者應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)。

5.新生兒處理：糖尿病孕婦新生兒娩出時(shí)應(yīng)有新生兒?？漆t(yī)生在場(chǎng)，因?yàn)檫@些嬰兒常常有窒息，需要吸粘液、氣管插管和加壓用氧。嬰兒應(yīng)盡量少暴露，注意保暖，以預(yù)防體溫過(guò)低。產(chǎn)時(shí)有缺氧，出生時(shí)Apgar評(píng)分低的嬰兒應(yīng)送重點(diǎn)監(jiān)護(hù)室。隔2小時(shí)取毛細(xì)管血測(cè)血細(xì)胞比容和血糖。使血糖維持在2.2mmol/L（40mg/dl）以上。如果血細(xì)胞比容＞0.70（70%），可經(jīng)外周靜脈抽出5%～10%血液，換入等量的血漿。

嬰兒出現(xiàn)肌張力減低、四肢躁動(dòng)、青紫、窒息或驚厥時(shí)，應(yīng)測(cè)定血鈣、血鎂、血糖和血細(xì)胞比容。有嚴(yán)重產(chǎn)傷的嬰兒，每日分3次給苯巴比妥2.5～5mg/kg，以防嚴(yán)重黃疸。膽紅素水平超過(guò)170μmol/L時(shí)需要進(jìn)行光療。

出生后1小時(shí)喂葡萄糖水10～30ml，以后每4小時(shí)一次，連續(xù)24小時(shí)，必要時(shí)給10%葡萄糖溶液每日60ml/kg，靜脈滴注。產(chǎn)后24小時(shí)開始哺乳。

【發(fā)病機(jī)理】

正常人口服葡萄糖引起血液胰島素水平的升高。空腹胰島素水平低于179pmol/L（25μU/ml），口服葡萄糖后30分鐘，上升達(dá)高峰，約為359pmol/L（50μU/ml），以后逐漸下降，在2小時(shí)后回到空腹水平。酮癥型糖尿病因循環(huán)中缺乏胰島素，口服葡萄糖后不產(chǎn)生反應(yīng)；但輕度肥胖型糖尿病出現(xiàn)延遲反應(yīng)，胰島素可以上升到異常高的水平，說(shuō)明輕

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