妊娠合并糖尿病有哪些治療措施?

1.孕期檢查：早孕時(shí)，如伴有高血壓、冠狀動(dòng)脈硬化、腎功能減退或有增生性視網(wǎng)膜病變者，則應(yīng)考慮終止妊娠。如允許繼續(xù)妊娠，患者應(yīng)在高危門(mén)診檢查與隨訪(fǎng)，孕28周前，每月檢查一次；孕28周后每2周檢查一次。每次均應(yīng)作尿糖、尿酮體、尿蛋白以及血壓和體重的測(cè)定。糖尿病孕婦一般應(yīng)在孕34～36周住院，病情嚴(yán)重，更應(yīng)提前住院。

2.飲食治療：是糖尿病的一項(xiàng)基礎(chǔ)治療，不論糖尿病屬何類(lèi)型和病情輕重或有無(wú)并發(fā)癥，是否在用胰島素治療，都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行和長(zhǎng)期堅(jiān)持飲食控制。

（1）總熱量與食物成分：首先按病人身高計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重。公式：[身高（cm）-100]×0.9=標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)本重及工作性質(zhì)。估計(jì)每日所需總熱量：休息者每日每公斤給予熱量105～126kJ（25～30kcal）；輕體力勞動(dòng)者126～146kJ（30～35kcal）；中度體力勞動(dòng)者146～167kJ（35～40kcal）；重體力勞動(dòng)者167kJ（40kcal）以上。孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良者應(yīng)酌情增加，肥胖者酌減，可減至每日5020kJ（1 200kcal）以?xún)?nèi)，使病人體重下降到正常標(biāo)準(zhǔn)以下5%左右，常可使本病得到滿(mǎn)意控制。飲食中蛋白質(zhì)含量每日每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重0.8～1.2g，孕婦、乳母宜增加至1.5～2.0g/kg體重，脂肪每日每公斤體重0.6～1.0g，其余為糖類(lèi)。糖類(lèi)約占飲食總熱量的60%，蛋白質(zhì)約占12%～15%，脂肪約占30%，其中飽和脂肪酸應(yīng)少于總熱量的10%，膽固醇攝入量應(yīng)少于每日300mg。然后將上述熱量及營(yíng)養(yǎng)成分轉(zhuǎn)化為食譜，三餐熱量分布大概為1/5、2/5、2/5。早孕時(shí)進(jìn)一般飲食已足夠，妊娠晚期需要增加糖類(lèi)的攝入，每日約為150～250g之間。

（2）植物粗纖維：糖尿病食譜中宜加入適量植物粗纖維如麥麩、玉米麩、南瓜粉、海藻多糖等。對(duì)輕型患者長(zhǎng)期食用可控制病情，使葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）有所改善。

3.藥物治療：糖尿病患者約有90%在妊娠期需用胰島素，其余患者單用飲食控制已足夠?？诜堤莿┲禄目捶m未肯定，但這類(lèi)藥物能透過(guò)胎盤(pán)，引起嚴(yán)重的新生兒低血糖，尤其是有長(zhǎng)效作用的氯磺丙脲，故妊娠期不宜采用口服降糖劑。當(dāng)飲食控制失效時(shí)，最好應(yīng)用胰島素以控制血糖水平。早孕后胰島素的用量進(jìn)行性增加，達(dá)足月時(shí)往往需增加50%～100%。糖尿病孕婦控制血糖水平很重要，因?yàn)樘悄虿⊥Y酸中毒很危險(xiǎn)，常致胎兒死亡，故應(yīng)使孕婦血糖水平保持接近正常又不引起低血糖。

4.產(chǎn)科處理

（1）產(chǎn)科處理：包括整個(gè)妊娠期對(duì)胎兒和母體的監(jiān)護(hù)。糖尿病控制良好的孕婦，妊娠的并發(fā)癥，例如先兆子癇、羊水過(guò)多和早產(chǎn)的發(fā)生率就不致升高。胎兒產(chǎn)前監(jiān)護(hù)包括腹部捫診及常規(guī)超聲測(cè)胎兒雙頂徑以了解胎兒生長(zhǎng)。在孕16周胎體用超聲檢查以除外先天性畸形。孕36周起定期作非壓迫試驗(yàn)（NST），以及進(jìn)行B超生物物理評(píng)分、多普勒測(cè)定胎兒臍血流等。計(jì)劃分娩前48小時(shí)測(cè)定L/S比值。

（2）終止妊娠的問(wèn)題：①母體方面：如糖尿病經(jīng)治療后不能有效地被控制時(shí)，或伴有先兆子癇、羊水過(guò)多、眼底動(dòng)脈硬化、腎功能減退時(shí)，應(yīng)考慮終止妊娠；②胎兒方面：妊娠合并糖尿病胎兒往往在孕36～38周時(shí)死亡，因此為了使胎兒在子宮內(nèi)死亡的發(fā)生率減至最低限度，一般認(rèn)為需要在37周左右終止妊娠。有報(bào)道認(rèn)為屬于White分類(lèi)A級(jí)無(wú)并發(fā)癥者可等待足月自然分娩。

（3）分娩方式：糖尿病程度較輕，用藥后獲得控制，情況穩(wěn)定，胎盤(pán)功能良好，胎兒不過(guò)大，則可妊娠至足月，經(jīng)陰道分娩。糖尿病患者決定引產(chǎn)或經(jīng)陰道分娩者，當(dāng)產(chǎn)程達(dá)12小時(shí)應(yīng)結(jié)束分娩，除非確定在其后4小時(shí)內(nèi)能經(jīng)陰道分娩。因?yàn)楫a(chǎn)程超過(guò)16小時(shí)，孕婦的糖尿病就難于控制，有發(fā)生酮癥酸中毒的可能。分娩過(guò)程中要密切觀察胎兒情況，必要時(shí)宜采用剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

如果糖尿病病史在10年以上，病情比較嚴(yán)重，胎兒過(guò)大，有相對(duì)性頭盆不稱(chēng)，胎盤(pán)功能不良，有死胎或死產(chǎn)史，引產(chǎn)失敗者應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)。

5.新生兒處理：糖尿病孕婦新生兒娩出時(shí)應(yīng)有新生兒專(zhuān)科醫(yī)生在場(chǎng)，因?yàn)檫@些嬰兒常常有窒息，需要吸粘液、氣管插管和加壓用氧。嬰兒應(yīng)盡量少暴露，注意保暖，以預(yù)防體溫過(guò)低。產(chǎn)時(shí)有缺氧，出生時(shí)Apgar評(píng)分低的嬰兒應(yīng)送重點(diǎn)監(jiān)護(hù)室。隔2小時(shí)取毛細(xì)管血測(cè)血細(xì)胞比容和血糖。使血糖維持在2.2mmol/L（40mg/dl）以上。如果血細(xì)胞比容＞0.70（70%），可經(jīng)外周靜脈抽出5%～10%血液，換入等量的血漿。

嬰兒出現(xiàn)肌張力減低、四肢躁動(dòng)、青紫、窒息或驚厥時(shí)，應(yīng)測(cè)定血鈣、血鎂、血糖和血細(xì)胞比容。有嚴(yán)重產(chǎn)傷的嬰兒，每日分3次給苯巴比妥2.5～5mg/kg，以防嚴(yán)重黃疸。膽紅素水平超過(guò)170μmol/L時(shí)需要進(jìn)行光療。

出生后1小時(shí)喂葡萄糖水10～30ml，以后每4小時(shí)一次，連續(xù)24小時(shí)，必要時(shí)給10%葡萄糖溶液每日60ml/kg，靜脈滴注。產(chǎn)后24小時(shí)開(kāi)始哺乳。

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