抗過(guò)敏:出現(xiàn)過(guò)敏性休克應(yīng)該應(yīng)用大劑量皮質(zhì)激素,常選用氫化可的松,即時(shí)500mg,一般每日1000~2000mg,靜脈滴注。但激素可抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能,使已激活的凝血因子不能及時(shí)清除而加重DIC,故反復(fù)應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意,在使用肝素治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用本藥為好。
【摘要】 產(chǎn)婦湯某某入被告婦產(chǎn)科待產(chǎn),新生兒出生后產(chǎn)婦出現(xiàn)羊水栓塞,治療無(wú)效死亡。2019年4月9日法院經(jīng)審理認(rèn)為,醫(yī)方對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展缺乏全面、細(xì)致觀察和監(jiān)測(cè),不排除宮縮過(guò)強(qiáng)誘發(fā)羊水栓塞的可能性,產(chǎn)婦發(fā)病后醫(yī)方對(duì)羊水栓塞的診療不規(guī)范,進(jìn)而加重產(chǎn)婦病情,從而在一定程度上使產(chǎn)婦喪失了生存的幾率。法院酌定被告對(duì)原告的損失承擔(dān)50%的賠償責(zé)任,賠償共計(jì)627926元。
【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療糾紛,賠償責(zé)任,羊水栓塞,一級(jí)甲等,醫(yī)療事故
一.基本案情
原告親人產(chǎn)婦湯某某于2015年1月5日22時(shí)30分左右因“停經(jīng)38+5周,見(jiàn)紅伴下腹痛2小時(shí)”入被告婦產(chǎn)科。1月6日凌晨2點(diǎn)左右,產(chǎn)婦疼痛加重,護(hù)士將產(chǎn)婦安排進(jìn)入待產(chǎn)室。直至凌晨4點(diǎn)左右,因胎兒宮內(nèi)缺氧,值班醫(yī)生要求家屬簽字并立即手術(shù)。大約2小時(shí)左右,新生兒出生,。醫(yī)生要求家屬將新生兒轉(zhuǎn)院至x市x醫(yī)院新生兒科。1月6日上午10點(diǎn),醫(yī)生告知家屬產(chǎn)婦出現(xiàn)DIC羊水栓塞,生命垂危,并于1月14日治療無(wú)效死亡。
二.醫(yī)方觀點(diǎn)
2015年1月6日04:00時(shí)左右,產(chǎn)婦突發(fā)胎心驟降后,醫(yī)方及時(shí)明確診斷為“胎兒宮內(nèi)窘迫”,急診在產(chǎn)房行剖宮產(chǎn)術(shù)有指征,挽救了胎兒。剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦子宮收縮差、出血,予持續(xù)按摩子宮、使用縮宮素及欣母沛、紗條宮腔填塞等處理;產(chǎn)婦神志淡漠,為預(yù)防不典型羊水栓塞,予抗過(guò)敏治療;產(chǎn)婦血壓下降,心率增快,予抗休克等對(duì)癥搶救;在出血難以控制的情況下行子宮切除術(shù)。產(chǎn)婦經(jīng)搶救無(wú)效,最終死亡。
根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)報(bào)告,羊水栓塞導(dǎo)致死亡。本例發(fā)生羊水栓塞的具體原因不明,未見(jiàn)可能導(dǎo)致羊水栓塞的醫(yī)源性因素,考慮發(fā)生羊水栓塞與醫(yī)方的診療行為無(wú)因果關(guān)系。羊水栓塞的發(fā)生概率極低,臨床難以預(yù)料和防范,一旦發(fā)生,搶救困難,死亡率極高。回顧性分析,本例羊水栓塞在胎膜自破后胎心驟降時(shí)既已發(fā)生,但系不典型羊水栓塞,臨床難以診斷。
三.鑒定意見(jiàn)
尸體檢驗(yàn)報(bào)告意見(jiàn),產(chǎn)婦死死于羊水栓塞。x市醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定認(rèn)為:本例不構(gòu)成醫(yī)療事故。x省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定意見(jiàn)認(rèn)為,本病例屬于一級(jí)甲等醫(yī)療事故,醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任。司法鑒定意見(jiàn),醫(yī)方對(duì)湯某某診療過(guò)程存在過(guò)錯(cuò),該過(guò)錯(cuò)是導(dǎo)致其死亡的同等原因,建議參與度為45%-55%。
四.醫(yī)療過(guò)錯(cuò)分析
入院后,醫(yī)方對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展缺乏全面、細(xì)致觀察和監(jiān)測(cè)。產(chǎn)婦入院后要嚴(yán)密觀察產(chǎn)程,檢查結(jié)果記錄及時(shí),對(duì)宮縮、胎心及宮口擴(kuò)張及胎頭下降等情況,需要全面、細(xì)致的觀察和監(jiān)測(cè),發(fā)現(xiàn)異常盡早處理。本例醫(yī)方缺乏對(duì)產(chǎn)程全面、細(xì)致的觀察和監(jiān)測(cè),宮縮、胎心監(jiān)測(cè)不全,產(chǎn)婦心率、血壓監(jiān)測(cè)不全,故難以對(duì)產(chǎn)程中可能存在宮縮過(guò)強(qiáng)情況進(jìn)行及時(shí)診斷和處理。
羊水栓塞病情發(fā)展快,臨床上一旦懷疑羊水栓塞,需要立即給予抗休克、抗過(guò)敏、防治DIC、緩解肺動(dòng)脈高壓等治療。搶救首選藥物為糖皮質(zhì)激素和鹽酸罌粟堿。本例在胎心減速,持續(xù)不恢復(fù)的情況下,醫(yī)方已考慮可能有不典型羊水栓塞,但醫(yī)方未按羊水栓塞的治療方案及原則給予合理用藥。如未按規(guī)范使用激素藥物,未使用鹽酸罌栗堿等緩解肺動(dòng)脈高壓藥物。
縮宮素和欣母沛會(huì)促逬子官收縮,子宮收縮時(shí),會(huì)將羊水再次送入產(chǎn)婦血液循環(huán),醫(yī)方在剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)前、術(shù)中均考慮羊水栓塞的可能,但醫(yī)方在術(shù)中使用了縮宮素、欣母沛,持續(xù)按摩子宮,子宮收縮仍差的情況下,再次使用欣母沛,會(huì)使子宮血竇及靜脈內(nèi)的羊水再次進(jìn)入產(chǎn)婦血液循環(huán),加重羊水栓塞的病情。
發(fā)生羊水栓塞時(shí),當(dāng)產(chǎn)婦大出血,需要及時(shí)檢查凝血功能,并給予積極補(bǔ)充血容量和凝血因子,經(jīng)積極治療仍不能止血者,應(yīng)行子宮切除。本例醫(yī)方在多次考慮羊水栓塞時(shí),未及時(shí)檢測(cè)產(chǎn)婦凝血功能,未及時(shí)補(bǔ)充血容量和凝血因子,剖宮產(chǎn)術(shù)中和術(shù)后產(chǎn)婦出現(xiàn)了大出血,經(jīng)治療未有明顯改善時(shí),醫(yī)方亦未及時(shí)行子宮切除。
羊水栓塞產(chǎn)婦為防治DIC可以使用肝素,但仍存在爭(zhēng)議,一般主張?jiān)诟吣谑褂茫l(fā)現(xiàn)時(shí)已為消粍性低凝血期或更晚,故不主張使用肝素。本例產(chǎn)婦已出現(xiàn)大出血情況,不應(yīng)使用肝素,而應(yīng)補(bǔ)充血液及凝血因子。
五.法院判決
參考鑒定意見(jiàn),綜合考慮產(chǎn)婦的病情緊急程度、個(gè)體差異及醫(yī)療過(guò)錯(cuò),法院酌定被告對(duì)原告的損失承擔(dān)50%的賠償責(zé)任。2019年4月9日法院判決,被告x市第一醫(yī)院于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告各項(xiàng)損失共計(jì)627926.69元。
六.小結(jié)
醫(yī)方對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展缺乏全面、細(xì)致觀察和監(jiān)測(cè),不排除宮縮過(guò)強(qiáng)誘發(fā)羊水栓塞的可能性,產(chǎn)婦發(fā)病后醫(yī)方對(duì)羊水栓塞的診療不規(guī)范,進(jìn)而加重產(chǎn)婦病情,從而在一定程度上使產(chǎn)婦喪失了生存的幾率。羊水栓塞是一種少見(jiàn)而危險(xiǎn)的產(chǎn)科并發(fā)癥,臨床進(jìn)展迅速,發(fā)展極快,搶救難度大,死亡率較高。本例產(chǎn)婦羊水栓塞可能發(fā)生破膜時(shí)的第一產(chǎn)程,發(fā)生時(shí)癥狀不典型,不排除產(chǎn)婦具有高敏體質(zhì),且病情進(jìn)展急驟,程度重,給醫(yī)方診療帶來(lái)了較大的困難。
【參考資料】 1.醫(yī)療糾紛:完全性前置胎盤(pán)行引產(chǎn),未規(guī)范處理胎盤(pán)殘留致子宮切除。2.醫(yī)療糾紛:產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后肺栓塞死亡,醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)醫(yī)院需擔(dān)責(zé)。3.醫(yī)療糾紛:妊娠合并闌尾炎誤診為胎盤(pán)早剝,行剖宮產(chǎn)致早產(chǎn)兒死亡。
羊水栓塞對(duì)于產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)是非常嚴(yán)重的并發(fā)癥,指的是羊水中的一些成分進(jìn)入到孕婦的血液循環(huán)內(nèi),引起一系列凝血功能異常,從而導(dǎo)致產(chǎn)婦失去生命。在解決羊水栓塞這個(gè)問(wèn)題上,很多人聽(tīng)說(shuō)是要切子宮。那么,羊水栓塞為什么要切子宮?今天就來(lái)為大家詳細(xì)的介紹一下。
羊水栓塞為什么要切子宮 具體要不要切除子宮,要看一看自己有沒(méi)有出血的情況。有很多羊水栓塞產(chǎn)婦在生完孩子之后出現(xiàn)出血,要看一看出血量大不大。分娩后出血是很正常情況,通常都是采用保守的治療,先止血來(lái)保住子宮。如果產(chǎn)婦的出血量比較大,可能要及時(shí)做個(gè)子宮切除術(shù),保證產(chǎn)婦健康。
總而言之,羊水栓塞是很危險(xiǎn)的,一旦被診斷為羊水栓塞,為了能夠保障產(chǎn)婦的安全,建議盡早切除子宮。本著子宮切除宜早不宜晚的原則,這樣才能夠避免并發(fā)癥出現(xiàn)。當(dāng)然產(chǎn)婦也不用太緊張,羊水栓塞不是馬上就發(fā)作的,羊水栓塞是有一個(gè)過(guò)程的。不管如何產(chǎn)后大出血,都得要及時(shí)做個(gè)子宮切除。預(yù)防羊水栓塞的方法有很多,生寶寶的時(shí)候,產(chǎn)婦一定要多配合醫(yī)生。如果自己的子宮收縮太強(qiáng)烈,就要配合醫(yī)生使用相關(guān)的鎮(zhèn)靜藥物減輕子宮收縮,防止子宮破裂。
羊水栓塞如何治療 羊水栓塞是發(fā)生在分娩期的一種嚴(yán)重的并發(fā)癥,它起病急,病情難以預(yù)料,病死率高,它的發(fā)生是由于羊水進(jìn)入了母體的血液循環(huán),而發(fā)生了一系列的超敏反應(yīng),比如說(shuō)肺動(dòng)脈高壓,DIC,休克甚至腎功能的衰竭等等,它發(fā)生了三個(gè)條件之一就是要有破損的血管。而分娩之后無(wú)論是經(jīng)陰分娩還是剖宮產(chǎn),胎盤(pán)娩出之后,子宮的內(nèi)面都會(huì)有開(kāi)放的血竇。胎盤(pán)附著的地方有創(chuàng)面,所以說(shuō)一旦發(fā)生了羊水栓塞。切除子宮是為了搶救生命,防止羊水有形成分再次的進(jìn)入母體的血液循環(huán)。
高危因素我們提到了高齡初產(chǎn),經(jīng)產(chǎn)婦,子宮收縮過(guò)強(qiáng),急產(chǎn),胎膜早破,前置胎盤(pán),子宮破裂,甚至剖宮產(chǎn)手術(shù)等均是誘發(fā)羊水栓塞的高危因素。如果出現(xiàn)了羊水栓塞,臨床上典型的三聯(lián)征是頑固的低氧血癥,低血壓和凝血功能障礙。在分娩的過(guò)程中,尤其是剛剛破膜不久,產(chǎn)婦突然感到寒顫,可能會(huì)出現(xiàn)嗆咳,氣急,煩躁,甚至惡心嘔吐,發(fā)紺,抽搐等等癥狀。病情嚴(yán)重者,產(chǎn)婦驚叫一聲或者打一哈欠,甚至抽搐一下就會(huì)呼吸心跳停掉,驟停,可以在數(shù)分鐘內(nèi)死亡。
旦懷疑有羊水栓塞,立刻進(jìn)行搶救,主要前期的治療為抗過(guò)敏,解除肺動(dòng)脈高壓,抗休克,防止DIC和腎功能衰竭。搶救的藥物首先為糖皮質(zhì)激素和鹽酸罌粟堿,糖皮質(zhì)激素主要為抗過(guò)敏,鹽酸罌粟堿可以降低肺動(dòng)脈高壓。同時(shí)要抗休克治療,羊水栓塞引起的休克比較復(fù)雜,它與過(guò)敏、肺源性和心源性,以及血管內(nèi)凝血多種因素都有關(guān)系,補(bǔ)充血容量,同時(shí)運(yùn)用升壓藥物。最重要的就是防止DIC,早期可以通過(guò)肝素鈉來(lái)預(yù)防血栓形成,但是大部分醫(yī)院是沒(méi)有把握,把握不住這種機(jī)會(huì),后期只能靠大劑量的輸注凝血物質(zhì)來(lái)糾正產(chǎn)婦的凝血功能紊亂。最后就是在治療過(guò)程中注意尿量,防止腎功能衰竭。
羊水栓塞的臨床表現(xiàn)和處理措施
羊水栓塞發(fā)病迅猛,常來(lái)不及作許多實(shí)驗(yàn)室檢查患者已經(jīng)死亡,因此為及早診斷,必須熟悉發(fā)病誘因和前驅(qū)癥狀。多數(shù)病例在發(fā)病時(shí)常首先出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁不安、咳嗽、氣急、發(fā)紺、嘔吐等癥。如羊水侵入量極少,則癥狀較輕,有時(shí)可自行恢復(fù)。下面是我為大家?guī)?lái)的羊水栓塞的臨床表現(xiàn)和處理措施的知識(shí),歡迎閱讀。
01、羊水栓塞的臨床表現(xiàn)
1.呼吸循環(huán)衰竭
根據(jù)病情分為暴發(fā)型和緩慢型兩種。暴發(fā)型為前驅(qū)癥狀之后,很快出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺。急性肺水腫時(shí)有咳嗽、吐粉紅色泡沫痰、心率快、血壓下降甚至消失。少數(shù)病例僅尖叫一聲后,心跳呼吸驟停而死亡。緩慢型的呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀較輕,甚至無(wú)明顯癥狀,待至產(chǎn)后出現(xiàn)流血不止、血液不凝時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。
2.全身出血傾向
部分羊水栓塞病人經(jīng)搶救渡過(guò)了呼吸循環(huán)衰竭時(shí)期,繼而出現(xiàn)DIC。呈現(xiàn)以大量陰道流血為主的全身出血傾向,如粘膜、皮膚、針眼出血及血尿等,且血液不凝。值得注意的是部分羊水栓塞病例,缺少呼吸循環(huán)系統(tǒng)的癥狀,起病即以產(chǎn)后不易控制的陰道流血為主要表現(xiàn),切不要單純誤認(rèn)為子宮收縮乏力引起產(chǎn)后出血。
3.多系統(tǒng)臟器損傷
本病全身臟器均受損害,除心臟外腎臟是最常受損害的器官。由于腎臟缺氧,出現(xiàn)尿少、尿閉、血尿、氮質(zhì)血癥,可因腎功能衰竭而死亡;腦缺氧時(shí)病人可發(fā)生煩躁、抽搐、昏迷。
02、羊水栓塞的.治療措施
羊水栓塞搶救成功的關(guān)鍵在于早診斷、早處理,以及早用肝素和及早處理妊娠子宮。歸納為以下幾方面。
1.抗過(guò)敏
出現(xiàn)過(guò)敏性休克應(yīng)該應(yīng)用大劑量皮質(zhì)激素,常選用氫化可的松,即時(shí)500mg,一般每日1000~2000mg,靜脈滴注。但激素可抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能,使已激活的凝血因子不能及時(shí)清除而加重DIC,故反復(fù)應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意,在使用肝素治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用本藥為好。
2.吸氧
應(yīng)爭(zhēng)取行正壓持續(xù)給氧,至少用面罩給氧,鼻導(dǎo)管給氧效果不佳。有條件時(shí)可使用人工呼吸機(jī),供氧可減輕肺水腫,改善腦缺氧及其他組織缺氧。
3.解除肺動(dòng)脈高壓
供氧只能解決肺泡氧壓,而不能解決肺血流低灌注,必須盡早解除肺動(dòng)脈高壓,才能根本改善缺氧,預(yù)防急性右心衰竭、末梢循環(huán)衰竭和急性呼吸衰竭。
常用藥物有下列
(1)氨茶堿:具有解除肺血管痙攣,擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及利尿作用,還有解除支氣管平滑肌痙攣?zhàn)饔?。劑量?.25~0.5g加入10%~25%葡萄糖液20ml,靜脈注射。
(2)酚妥拉明:解除肺血管痙攣,劑量為20mg加入10%葡萄糖液250ml,靜脈滴注。
(3)阿托品:解除肺血管痙攣,還能抑制支氣管的分泌功能,改善微循環(huán)。劑量為0.5~1mg,靜脈注射,每10~15分鐘一次,至癥狀好轉(zhuǎn)。
4.抗休克
羊水栓塞引起的休克比較復(fù)雜,與過(guò)敏、肺源性、心源性及DIC等多種因素有關(guān)。
故處理時(shí)必須綜合考慮
(1)擴(kuò)充血容量
休克時(shí)都存在有效血容量不足,應(yīng)盡早、盡快擴(kuò)充血容量,但應(yīng)用不當(dāng)極易誘發(fā)心力衰竭。有條件者最好用肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管,測(cè)定肺毛細(xì)管楔壓(PCWP),邊監(jiān)測(cè)心臟負(fù)荷邊補(bǔ)充血容量。如無(wú)條件測(cè)量PCWP,可根據(jù)中心靜脈壓指導(dǎo)輸液。無(wú)論用哪種監(jiān)護(hù)方法,都應(yīng)在插管的同時(shí)抽血5ml,作血液沉淀試驗(yàn),涂片染色尋找羊水成分,并作有關(guān)DIC實(shí)驗(yàn)室檢查。擴(kuò)容液的選擇,開(kāi)始多用右旋糖酐-40 500~1000ml,靜脈滴注,伴失血者應(yīng)補(bǔ)充新鮮血及平衡液。
(2)糾正酸中毒
首次可給5%碳酸氫鈉100~200ml,或根據(jù)公式計(jì)算:碳酸氫鈉(g)=(55-測(cè)得的CO2CP)×0.026×kg體重,先注入計(jì)算量的1/2~2/3。最好做動(dòng)脈血血?dú)饧八釅A測(cè)定,按失衡情況給藥。
(3)調(diào)整血管緊張度
休克癥狀急驟而嚴(yán)重或血容量雖已補(bǔ)足但血壓仍不穩(wěn)定者,可選用血管活性藥物,常用多巴胺20~40mg加入葡萄糖液500ml內(nèi),靜脈滴注,可保證重要臟器血供。
5.防治DIC
羊水栓塞診斷一旦確立,就應(yīng)開(kāi)始抗凝治療,盡早使用肝素,以抑制血管內(nèi)凝血,保護(hù)腎臟功能。首次應(yīng)用肝素量1mg/kg(約50mg),加入生理鹽水100ml內(nèi),靜脈滴注,1小時(shí)滴完??捎迷嚬苣獣r(shí)間測(cè)定法作監(jiān)護(hù),確定是否需要重復(fù)給藥。維持凝血時(shí)間在20分鐘左右為好。羊水栓塞可發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后。應(yīng)警惕嚴(yán)重的產(chǎn)后出血發(fā)生,最安全的措施是在給肝素的基礎(chǔ)上輸新鮮血,并補(bǔ)充纖維蛋白原、血小板懸液及鮮凍干血漿等,以補(bǔ)充凝血因子,制止產(chǎn)后出血不凝。
6.預(yù)防心力衰竭
可用快速洋地黃制劑,去乙酰毛花苷(西地蘭)0.2~0.4mg稀釋于25%葡萄糖液20ml,靜脈注射,必要時(shí)4~6小時(shí)重復(fù)一次,總量每日<1.2mg。另輔以呋塞米40~80mg,靜脈注射,防治心力衰竭,對(duì)提高搶救成功率具有重要意義。
7.防治多器官損傷
羊水栓塞時(shí)受累器官除肺與心臟外,其次便是堅(jiān)腎臟。為防止腎功能衰竭,在抗休克時(shí)必須注意腎的血灌注量,血容量未補(bǔ)充前不用或慎用縮血管藥物,當(dāng)血容量補(bǔ)足后,血壓回升而每小時(shí)尿量仍少于17ml時(shí),應(yīng)給予利尿藥物治療。無(wú)效者常提示急性腎功能衰竭,應(yīng)盡早采用血液透析等急救措施。
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