羊水栓塞的抗過(guò)敏治療

羊水栓塞的抗過(guò)敏治療

抗過(guò)敏：出現(xiàn)過(guò)敏性休克應(yīng)該應(yīng)用大劑量皮質(zhì)激素，常選用氫化可的松，即時(shí)500mg，一般每日1000～2000mg，靜脈滴注。但激素可抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能，使已激活的凝血因子不能及時(shí)清除而加重DIC，故反復(fù)應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意，在使用肝素治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用本藥為好。

醫(yī)療糾紛：羊水栓塞被認(rèn)定為一級(jí)甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方賠償60余萬(wàn)元

【摘要】 產(chǎn)婦湯某某入被告婦產(chǎn)科待產(chǎn)，新生兒出生后產(chǎn)婦出現(xiàn)羊水栓塞，治療無(wú)效死亡。2019年4月9日法院經(jīng)審理認(rèn)為，醫(yī)方對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展缺乏全面、細(xì)致觀察和監(jiān)測(cè)，不排除宮縮過(guò)強(qiáng)誘發(fā)羊水栓塞的可能性，產(chǎn)婦發(fā)病后醫(yī)方對(duì)羊水栓塞的診療不規(guī)范，進(jìn)而加重產(chǎn)婦病情，從而在一定程度上使產(chǎn)婦喪失了生存的幾率。法院酌定被告對(duì)原告的損失承擔(dān)50%的賠償責(zé)任，賠償共計(jì)627926元。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療糾紛，賠償責(zé)任，羊水栓塞，一級(jí)甲等，醫(yī)療事故

一．基本案情

原告親人產(chǎn)婦湯某某于2015年1月5日22時(shí)30分左右因“停經(jīng)38+5周，見(jiàn)紅伴下腹痛2小時(shí)”入被告婦產(chǎn)科。1月6日凌晨2點(diǎn)左右，產(chǎn)婦疼痛加重，護(hù)士將產(chǎn)婦安排進(jìn)入待產(chǎn)室。直至凌晨4點(diǎn)左右，因胎兒宮內(nèi)缺氧，值班醫(yī)生要求家屬簽字并立即手術(shù)。大約2小時(shí)左右，新生兒出生，。醫(yī)生要求家屬將新生兒轉(zhuǎn)院至x市x醫(yī)院新生兒科。1月6日上午10點(diǎn)，醫(yī)生告知家屬產(chǎn)婦出現(xiàn)DIC羊水栓塞，生命垂危，并于1月14日治療無(wú)效死亡。

二．醫(yī)方觀點(diǎn)

2015年1月6日04:00時(shí)左右,產(chǎn)婦突發(fā)胎心驟降后，醫(yī)方及時(shí)明確診斷為“胎兒宮內(nèi)窘迫”，急診在產(chǎn)房行剖宮產(chǎn)術(shù)有指征，挽救了胎兒。剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦子宮收縮差、出血，予持續(xù)按摩子宮、使用縮宮素及欣母沛、紗條宮腔填塞等處理；產(chǎn)婦神志淡漠，為預(yù)防不典型羊水栓塞，予抗過(guò)敏治療；產(chǎn)婦血壓下降，心率增快，予抗休克等對(duì)癥搶救；在出血難以控制的情況下行子宮切除術(shù)。產(chǎn)婦經(jīng)搶救無(wú)效，最終死亡。

根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)報(bào)告，羊水栓塞導(dǎo)致死亡。本例發(fā)生羊水栓塞的具體原因不明，未見(jiàn)可能導(dǎo)致羊水栓塞的醫(yī)源性因素，考慮發(fā)生羊水栓塞與醫(yī)方的診療行為無(wú)因果關(guān)系。羊水栓塞的發(fā)生概率極低，臨床難以預(yù)料和防范，一旦發(fā)生，搶救困難，死亡率極高。回顧性分析，本例羊水栓塞在胎膜自破后胎心驟降時(shí)既已發(fā)生，但系不典型羊水栓塞，臨床難以診斷。

三．鑒定意見(jiàn)

尸體檢驗(yàn)報(bào)告意見(jiàn)，產(chǎn)婦死死于羊水栓塞。x市醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定認(rèn)為：本例不構(gòu)成醫(yī)療事故。x省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定意見(jiàn)認(rèn)為，本病例屬于一級(jí)甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任。司法鑒定意見(jiàn)，醫(yī)方對(duì)湯某某診療過(guò)程存在過(guò)錯(cuò)，該過(guò)錯(cuò)是導(dǎo)致其死亡的同等原因，建議參與度為45%-55%。

四．醫(yī)療過(guò)錯(cuò)分析

入院后，醫(yī)方對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展缺乏全面、細(xì)致觀察和監(jiān)測(cè)。產(chǎn)婦入院后要嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，檢查結(jié)果記錄及時(shí)，對(duì)宮縮、胎心及宮口擴(kuò)張及胎頭下降等情況，需要全面、細(xì)致的觀察和監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)異常盡早處理。本例醫(yī)方缺乏對(duì)產(chǎn)程全面、細(xì)致的觀察和監(jiān)測(cè)，宮縮、胎心監(jiān)測(cè)不全，產(chǎn)婦心率、血壓監(jiān)測(cè)不全，故難以對(duì)產(chǎn)程中可能存在宮縮過(guò)強(qiáng)情況進(jìn)行及時(shí)診斷和處理。

羊水栓塞病情發(fā)展快，臨床上一旦懷疑羊水栓塞，需要立即給予抗休克、抗過(guò)敏、防治DIC、緩解肺動(dòng)脈高壓等治療。搶救首選藥物為糖皮質(zhì)激素和鹽酸罌粟堿。本例在胎心減速，持續(xù)不恢復(fù)的情況下，醫(yī)方已考慮可能有不典型羊水栓塞，但醫(yī)方未按羊水栓塞的治療方案及原則給予合理用藥。如未按規(guī)范使用激素藥物，未使用鹽酸罌栗堿等緩解肺動(dòng)脈高壓藥物。

縮宮素和欣母沛會(huì)促逬子官收縮，子宮收縮時(shí)，會(huì)將羊水再次送入產(chǎn)婦血液循環(huán)，醫(yī)方在剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)前、術(shù)中均考慮羊水栓塞的可能，但醫(yī)方在術(shù)中使用了縮宮素、欣母沛，持續(xù)按摩子宮，子宮收縮仍差的情況下，再次使用欣母沛，會(huì)使子宮血竇及靜脈內(nèi)的羊水再次進(jìn)入產(chǎn)婦血液循環(huán)，加重羊水栓塞的病情。

發(fā)生羊水栓塞時(shí)，當(dāng)產(chǎn)婦大出血，需要及時(shí)檢查凝血功能，并給予積極補(bǔ)充血容量和凝血因子，經(jīng)積極治療仍不能止血者，應(yīng)行子宮切除。本例醫(yī)方在多次考慮羊水栓塞時(shí)，未及時(shí)檢測(cè)產(chǎn)婦凝血功能，未及時(shí)補(bǔ)充血容量和凝血因子，剖宮產(chǎn)術(shù)中和術(shù)后產(chǎn)婦出現(xiàn)了大出血，經(jīng)治療未有明顯改善時(shí)，醫(yī)方亦未及時(shí)行子宮切除。

羊水栓塞產(chǎn)婦為防治DIC可以使用肝素，但仍存在爭(zhēng)議，一般主張?jiān)诟吣谑褂茫l(fā)現(xiàn)時(shí)已為消粍性低凝血期或更晚，故不主張使用肝素。本例產(chǎn)婦已出現(xiàn)大出血情況，不應(yīng)使用肝素，而應(yīng)補(bǔ)充血液及凝血因子。

五．法院判決

參考鑒定意見(jiàn)，綜合考慮產(chǎn)婦的病情緊急程度、個(gè)體差異及醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，法院酌定被告對(duì)原告的損失承擔(dān)50%的賠償責(zé)任。2019年4月9日法院判決，被告x市第一醫(yī)院于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告各項(xiàng)損失共計(jì)627926.69元。

六．小結(jié)

醫(yī)方對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展缺乏全面、細(xì)致觀察和監(jiān)測(cè)，不排除宮縮過(guò)強(qiáng)誘發(fā)羊水栓塞的可能性，產(chǎn)婦發(fā)病后醫(yī)方對(duì)羊水栓塞的診療不規(guī)范，進(jìn)而加重產(chǎn)婦病情，從而在一定程度上使產(chǎn)婦喪失了生存的幾率。羊水栓塞是一種少見(jiàn)而危險(xiǎn)的產(chǎn)科并發(fā)癥，臨床進(jìn)展迅速，發(fā)展極快，搶救難度大，死亡率較高。本例產(chǎn)婦羊水栓塞可能發(fā)生破膜時(shí)的第一產(chǎn)程，發(fā)生時(shí)癥狀不典型，不排除產(chǎn)婦具有高敏體質(zhì)，且病情進(jìn)展急驟，程度重，給醫(yī)方診療帶來(lái)了較大的困難。

【參考資料】 1.醫(yī)療糾紛：完全性前置胎盤(pán)行引產(chǎn)，未規(guī)范處理胎盤(pán)殘留致子宮切除。2.醫(yī)療糾紛：產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后肺栓塞死亡，醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)醫(yī)院需擔(dān)責(zé)。3.醫(yī)療糾紛：妊娠合并闌尾炎誤診為胎盤(pán)早剝，行剖宮產(chǎn)致早產(chǎn)兒死亡。

羊水栓塞為什么要切子宮

　　羊水栓塞對(duì)于產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)是非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，指的是羊水中的一些成分進(jìn)入到孕婦的血液循環(huán)內(nèi)，引起一系列凝血功能異常，從而導(dǎo)致產(chǎn)婦失去生命。在解決羊水栓塞這個(gè)問(wèn)題上，很多人聽(tīng)說(shuō)是要切子宮。那么，羊水栓塞為什么要切子宮?今天就來(lái)為大家詳細(xì)的介紹一下。

羊水栓塞為什么要切子宮 　　具體要不要切除子宮，要看一看自己有沒(méi)有出血的情況。有很多羊水栓塞產(chǎn)婦在生完孩子之后出現(xiàn)出血，要看一看出血量大不大。分娩后出血是很正常情況，通常都是采用保守的治療，先止血來(lái)保住子宮。如果產(chǎn)婦的出血量比較大，可能要及時(shí)做個(gè)子宮切除術(shù)，保證產(chǎn)婦健康。

　　總而言之，羊水栓塞是很危險(xiǎn)的，一旦被診斷為羊水栓塞，為了能夠保障產(chǎn)婦的安全，建議盡早切除子宮。本著子宮切除宜早不宜晚的原則，這樣才能夠避免并發(fā)癥出現(xiàn)。當(dāng)然產(chǎn)婦也不用太緊張，羊水栓塞不是馬上就發(fā)作的，羊水栓塞是有一個(gè)過(guò)程的。不管如何產(chǎn)后大出血，都得要及時(shí)做個(gè)子宮切除。預(yù)防羊水栓塞的方法有很多，生寶寶的時(shí)候，產(chǎn)婦一定要多配合醫(yī)生。如果自己的子宮收縮太強(qiáng)烈，就要配合醫(yī)生使用相關(guān)的鎮(zhèn)靜藥物減輕子宮收縮，防止子宮破裂。

羊水栓塞如何治療 　　羊水栓塞是發(fā)生在分娩期的一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，它起病急，病情難以預(yù)料，病死率高，它的發(fā)生是由于羊水進(jìn)入了母體的血液循環(huán)，而發(fā)生了一系列的超敏反應(yīng)，比如說(shuō)肺動(dòng)脈高壓，DIC，休克甚至腎功能的衰竭等等，它發(fā)生了三個(gè)條件之一就是要有破損的血管。而分娩之后無(wú)論是經(jīng)陰分娩還是剖宮產(chǎn)，胎盤(pán)娩出之后，子宮的內(nèi)面都會(huì)有開(kāi)放的血竇。胎盤(pán)附著的地方有創(chuàng)面，所以說(shuō)一旦發(fā)生了羊水栓塞。切除子宮是為了搶救生命，防止羊水有形成分再次的進(jìn)入母體的血液循環(huán)。

　　高危因素我們提到了高齡初產(chǎn)，經(jīng)產(chǎn)婦，子宮收縮過(guò)強(qiáng)，急產(chǎn)，胎膜早破，前置胎盤(pán)，子宮破裂，甚至剖宮產(chǎn)手術(shù)等均是誘發(fā)羊水栓塞的高危因素。如果出現(xiàn)了羊水栓塞，臨床上典型的三聯(lián)征是頑固的低氧血癥，低血壓和凝血功能障礙。在分娩的過(guò)程中，尤其是剛剛破膜不久，產(chǎn)婦突然感到寒顫，可能會(huì)出現(xiàn)嗆咳，氣急，煩躁，甚至惡心嘔吐，發(fā)紺，抽搐等等癥狀。病情嚴(yán)重者，產(chǎn)婦驚叫一聲或者打一哈欠，甚至抽搐一下就會(huì)呼吸心跳停掉，驟停，可以在數(shù)分鐘內(nèi)死亡。

　　旦懷疑有羊水栓塞，立刻進(jìn)行搶救，主要前期的治療為抗過(guò)敏，解除肺動(dòng)脈高壓，抗休克，防止DIC和腎功能衰竭。搶救的藥物首先為糖皮質(zhì)激素和鹽酸罌粟堿，糖皮質(zhì)激素主要為抗過(guò)敏，鹽酸罌粟堿可以降低肺動(dòng)脈高壓。同時(shí)要抗休克治療，羊水栓塞引起的休克比較復(fù)雜，它與過(guò)敏、肺源性和心源性，以及血管內(nèi)凝血多種因素都有關(guān)系，補(bǔ)充血容量，同時(shí)運(yùn)用升壓藥物。最重要的就是防止DIC，早期可以通過(guò)肝素鈉來(lái)預(yù)防血栓形成，但是大部分醫(yī)院是沒(méi)有把握，把握不住這種機(jī)會(huì)，后期只能靠大劑量的輸注凝血物質(zhì)來(lái)糾正產(chǎn)婦的凝血功能紊亂。最后就是在治療過(guò)程中注意尿量，防止腎功能衰竭。

羊水栓塞的臨床表現(xiàn)和處理措施

羊水栓塞的臨床表現(xiàn)和處理措施

　　羊水栓塞發(fā)病迅猛，常來(lái)不及作許多實(shí)驗(yàn)室檢查患者已經(jīng)死亡，因此為及早診斷，必須熟悉發(fā)病誘因和前驅(qū)癥狀。多數(shù)病例在發(fā)病時(shí)常首先出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁不安、咳嗽、氣急、發(fā)紺、嘔吐等癥。如羊水侵入量極少，則癥狀較輕，有時(shí)可自行恢復(fù)。下面是我為大家?guī)?lái)的羊水栓塞的臨床表現(xiàn)和處理措施的知識(shí)，歡迎閱讀。

　　 01、羊水栓塞的臨床表現(xiàn)

　　 1.呼吸循環(huán)衰竭

　　根據(jù)病情分為暴發(fā)型和緩慢型兩種。暴發(fā)型為前驅(qū)癥狀之后，很快出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺。急性肺水腫時(shí)有咳嗽、吐粉紅色泡沫痰、心率快、血壓下降甚至消失。少數(shù)病例僅尖叫一聲后，心跳呼吸驟停而死亡。緩慢型的呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀較輕，甚至無(wú)明顯癥狀，待至產(chǎn)后出現(xiàn)流血不止、血液不凝時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。

　　 2.全身出血傾向

　　部分羊水栓塞病人經(jīng)搶救渡過(guò)了呼吸循環(huán)衰竭時(shí)期，繼而出現(xiàn)DIC。呈現(xiàn)以大量陰道流血為主的全身出血傾向，如粘膜、皮膚、針眼出血及血尿等，且血液不凝。值得注意的是部分羊水栓塞病例，缺少呼吸循環(huán)系統(tǒng)的癥狀，起病即以產(chǎn)后不易控制的陰道流血為主要表現(xiàn)，切不要單純誤認(rèn)為子宮收縮乏力引起產(chǎn)后出血。

　　 3.多系統(tǒng)臟器損傷

　　本病全身臟器均受損害，除心臟外腎臟是最常受損害的器官。由于腎臟缺氧，出現(xiàn)尿少、尿閉、血尿、氮質(zhì)血癥，可因腎功能衰竭而死亡;腦缺氧時(shí)病人可發(fā)生煩躁、抽搐、昏迷。

　　 02、羊水栓塞的.治療措施

　　羊水栓塞搶救成功的關(guān)鍵在于早診斷、早處理，以及早用肝素和及早處理妊娠子宮。歸納為以下幾方面。

　　 1.抗過(guò)敏

　　出現(xiàn)過(guò)敏性休克應(yīng)該應(yīng)用大劑量皮質(zhì)激素，常選用氫化可的松，即時(shí)500mg，一般每日1000～2000mg，靜脈滴注。但激素可抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能，使已激活的凝血因子不能及時(shí)清除而加重DIC，故反復(fù)應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意，在使用肝素治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用本藥為好。

　　 2.吸氧

　　應(yīng)爭(zhēng)取行正壓持續(xù)給氧，至少用面罩給氧，鼻導(dǎo)管給氧效果不佳。有條件時(shí)可使用人工呼吸機(jī)，供氧可減輕肺水腫，改善腦缺氧及其他組織缺氧。

　　 3.解除肺動(dòng)脈高壓

　　供氧只能解決肺泡氧壓，而不能解決肺血流低灌注，必須盡早解除肺動(dòng)脈高壓，才能根本改善缺氧，預(yù)防急性右心衰竭、末梢循環(huán)衰竭和急性呼吸衰竭。

　　 常用藥物有下列

　　(1)氨茶堿：具有解除肺血管痙攣，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及利尿作用，還有解除支氣管平滑肌痙攣?zhàn)饔?。劑量?.25～0.5g加入10%～25%葡萄糖液20ml，靜脈注射。

　　(2)酚妥拉明：解除肺血管痙攣，劑量為20mg加入10%葡萄糖液250ml，靜脈滴注。

　　(3)阿托品：解除肺血管痙攣，還能抑制支氣管的分泌功能，改善微循環(huán)。劑量為0.5～1mg，靜脈注射，每10～15分鐘一次，至癥狀好轉(zhuǎn)。

　　 4.抗休克

　　羊水栓塞引起的休克比較復(fù)雜，與過(guò)敏、肺源性、心源性及DIC等多種因素有關(guān)。

　　故處理時(shí)必須綜合考慮

　　 (1)擴(kuò)充血容量

　　休克時(shí)都存在有效血容量不足，應(yīng)盡早、盡快擴(kuò)充血容量，但應(yīng)用不當(dāng)極易誘發(fā)心力衰竭。有條件者最好用肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管，測(cè)定肺毛細(xì)管楔壓(PCWP)，邊監(jiān)測(cè)心臟負(fù)荷邊補(bǔ)充血容量。如無(wú)條件測(cè)量PCWP，可根據(jù)中心靜脈壓指導(dǎo)輸液。無(wú)論用哪種監(jiān)護(hù)方法，都應(yīng)在插管的同時(shí)抽血5ml，作血液沉淀試驗(yàn)，涂片染色尋找羊水成分，并作有關(guān)DIC實(shí)驗(yàn)室檢查。擴(kuò)容液的選擇，開(kāi)始多用右旋糖酐-40 500～1000ml，靜脈滴注，伴失血者應(yīng)補(bǔ)充新鮮血及平衡液。

　　 (2)糾正酸中毒

　　首次可給5%碳酸氫鈉100～200ml，或根據(jù)公式計(jì)算：碳酸氫鈉(g)=(55-測(cè)得的CO2CP)×0.026×kg體重，先注入計(jì)算量的1/2～2/3。最好做動(dòng)脈血血?dú)饧八釅A測(cè)定，按失衡情況給藥。

　　 (3)調(diào)整血管緊張度

　　休克癥狀急驟而嚴(yán)重或血容量雖已補(bǔ)足但血壓仍不穩(wěn)定者，可選用血管活性藥物，常用多巴胺20～40mg加入葡萄糖液500ml內(nèi)，靜脈滴注，可保證重要臟器血供。

　　 5.防治DIC

　　羊水栓塞診斷一旦確立，就應(yīng)開(kāi)始抗凝治療，盡早使用肝素，以抑制血管內(nèi)凝血，保護(hù)腎臟功能。首次應(yīng)用肝素量1mg/kg(約50mg)，加入生理鹽水100ml內(nèi)，靜脈滴注，1小時(shí)滴完?？捎迷嚬苣獣r(shí)間測(cè)定法作監(jiān)護(hù)，確定是否需要重復(fù)給藥。維持凝血時(shí)間在20分鐘左右為好。羊水栓塞可發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后。應(yīng)警惕嚴(yán)重的產(chǎn)后出血發(fā)生，最安全的措施是在給肝素的基礎(chǔ)上輸新鮮血，并補(bǔ)充纖維蛋白原、血小板懸液及鮮凍干血漿等，以補(bǔ)充凝血因子，制止產(chǎn)后出血不凝。

　　 6.預(yù)防心力衰竭

　　可用快速洋地黃制劑，去乙酰毛花苷(西地蘭)0.2～0.4mg稀釋于25%葡萄糖液20ml，靜脈注射，必要時(shí)4～6小時(shí)重復(fù)一次，總量每日<1.2mg。另輔以呋塞米40～80mg，靜脈注射，防治心力衰竭，對(duì)提高搶救成功率具有重要意義。

　　 7.防治多器官損傷

　　羊水栓塞時(shí)受累器官除肺與心臟外，其次便是堅(jiān)腎臟。為防止腎功能衰竭，在抗休克時(shí)必須注意腎的血灌注量，血容量未補(bǔ)充前不用或慎用縮血管藥物，當(dāng)血容量補(bǔ)足后，血壓回升而每小時(shí)尿量仍少于17ml時(shí)，應(yīng)給予利尿藥物治療。無(wú)效者常提示急性腎功能衰竭，應(yīng)盡早采用血液透析等急救措施。

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