早產的臨床診斷與治療指南

一、早產的定義

妊娠滿28周至不足37周間分娩成為早產。分為自發(fā)性早產和治療性早產兩種，自發(fā)性早產包括未足月分娩和未足月胎膜早破，治療性早產為妊娠并發(fā)癥或合并癥而需要中止妊娠者。

二、早產的診斷及預測

1.早產的診斷：（1）.早產：妊娠滿37周前分娩稱為早產；（2）.早產臨產：妊娠晚期（<37周）出現(xiàn)規(guī)律宮縮（每20分鐘4次或60分鐘8次），同時伴有宮頸的進行性改變（宮頸容受性≥80％，伴宮口擴張2.0cm以上）。

2.早產的預測：當妊娠不足37周，孕婦出現(xiàn)宮縮可以應用以下兩種方法進行早產臨產的預測：（1）.超聲檢測宮頸長度及宮頸內口有無開大：利用宮頸長度預測早產應首選經陰道測量，但在可疑前置胎盤和胎膜早破及生殖道感染時，應選擇經會陰測量或經腹測量。妊娠期宮頸長度的正常值為：經腹測量為3.2～5.3cm；經陰道測量為3.2～4.8cm；經會陰測量為2.9～3.5cm。對先兆早產孕婦或具有早產高危因素孕婦得早產預測認為：宮頸長度>3.0cm是排除早產發(fā)生的較可靠指標。對有先兆早產癥狀者應動態(tài)監(jiān)測宮頸長度。漏斗狀宮頸內口可能是暫時的，伴有宮頸長度的縮短才有臨床預測意義。（2）.陰道后穹隆分泌物中胎兒纖維連接蛋白（fFN）的測定：fFN為糖蛋白，由羊膜、蛻膜和絨毛膜合成分泌，對胎膜起到黏附作用。正常妊娠20周前陰道后穹隆分泌物中可以呈陽性改變，但妊娠22～35周間陰道后穹隆分泌物中應為陰性，孕36周后可以為陽性。孕24～35周有先兆早產癥狀者如果fFN陽性，預測早產的敏感度50％左右，特異度為80％～90％。1周內分娩的敏感度為71％，特異度為89％。孕24～35周有先兆早產癥狀，但fFN陰性，1周內不分娩的陰性預測值為98％，2周內不分娩為95%。其重要意義在于它的陰性預測值和近期預測的意義。（3）.宮頸長度的fFN檢測聯(lián)合的應用：有先兆早產癥狀者，胎膜早破，宮頸長度<3.0cm者可疑進一步檢測fFN，如果fFN陽性，則早產風險增加。（4）.注意事項：fFN檢測前不能行陰道檢查及陰道超聲檢測，24小時內禁止。

三、早產的高危因素

早產的高危因素包括：1.早產史；2.晚期流產史；3.年齡<18歲或>40歲；4.患有軀體疾病和妊娠并發(fā)癥；5.體重過輕（體重指數(shù)≤18Kg/m2）；6.無產前保健，經濟狀況差；7.吸毒或酗酒者；8.孕期長期站立，特別是每周站立超過40小時；9.有生殖道感染或性傳播感染高危史，或合并性傳播疾病如梅毒等；10.多胎妊娠；11.助孕技術后妊娠；12.生殖系統(tǒng)發(fā)育畸形。

四、早產臨產的治療

早產臨產的治療包括臥床休息、糖皮質激素、宮縮抑制劑、廣譜抗生素的應用及母胎監(jiān)護等。

（一）臥床休息

（二）糖皮質激素

糖皮質激素的作用是促胎肺成熟，同時也能促進胎兒其他組織發(fā)育。對于治療性早產前及有早產風險的孕婦應用糖皮質激素可疑降低新生兒呼吸窘迫綜合征、腦室出血、新生兒壞死性小腸結腸炎等風險，降低新生兒死亡率，并不增加感染率。

1.糖皮質激素的應用指征：（1）妊娠未滿34周、7天內有早產分娩可能者；（2）孕周>34周但有臨床證據證實胎肺未成熟者；（3）妊娠期糖尿病血糖控制不滿意者。

2.糖皮質激素的應用方法：地塞米松5mg，肌注，每12小時1次連續(xù)2天，或倍他米松12mg，肌注，每天1次連續(xù)2天，或羊膜腔內注射地塞米松10mg1次，羊膜腔內注射地塞米松的方法適用于妊娠合并糖尿病患者。多胎妊娠則適用地塞米松5mg肌注，每8小時1次連續(xù)2天或12倍他米松mg肌注，每18小時1次連續(xù)3次。

3.糖皮質激素的副作用：（1）孕婦血糖升高；（2）降低母、兒免疫力。多療程應用可能對胎兒神經系統(tǒng)發(fā)育產生一定的影響，所以，不推薦產前反復、多療程應用。

4.糖皮質激素的禁忌癥：證實已有宮內感染證據者。

（三）宮縮抑制劑

宮縮抑制劑能使孕周延長2～7天，但并不降低早產率。有助于將胎兒在宮內就能及時轉運到有新生兒重癥監(jiān)護室設備的醫(yī)療中心，并能保證產前糖皮質激素應用。所有宮縮抑制劑均有不同程度的副作用而不宜長期應用。常用的宮縮抑制劑包括：硫酸鎂、β腎上腺素能受體激動劑、吲哚美辛、硝苯地平和縮宮素拮抗劑等。

1.硫酸鎂：鈣離子拮抗劑，抑制神經肌肉沖動，松弛平滑肌。孕期用藥屬于B類。（1）用法：硫酸鎂的首次劑量為5g，半小時內靜脈滴入，此后以靜脈點滴2g/h的速度滴入，宮縮抑制后繼續(xù)維持4～6h后改為1g/h，宮縮消失后繼續(xù)點滴12h，同時監(jiān)測呼吸、心率、尿量、膝反射。有條件者監(jiān)測血鎂濃度。血鎂濃度1.5～2.5mmol/l可抑制宮縮，但血鎂濃度過高可抑制呼吸，嚴重者可使心跳停止。（2）禁忌癥：重癥肌無力、腎功能不全、近期心肌梗塞史和心臟病史。（3）副作用：孕婦：發(fā)熱、潮紅、頭痛、惡心、嘔吐、肌無力、低血壓、運動反射減弱、嚴重者呼吸抑制、肺水腫、心跳停止；胎兒：無應激實驗NST無反應型增加；新生兒：呼吸抑制、低Apgar評分、腸蠕動降低、腹脹；（4）監(jiān)測指標：孕婦尿量、呼吸、心率、膝反射，Mg2＋濃度；應用硫酸鎂時需準備10％葡萄糖酸鈣10ml用于解毒備用。

2.β腎上腺素能受體激動劑：利托君刺激子宮腎上腺素能β受體，降低細胞內鈣離子濃度，從而抑制子宮平滑肌收縮。孕期用藥屬于B類。（1）用法：將利托君100mg溶于500ml葡萄糖液體中，開始時0.05mg/min的速度靜脈滴注，以后每隔10～15min增加0.05mg，直至0.35mg/min，至宮縮停止。其后繼續(xù)維持12h，逐漸減量后改口服。如心率≥140次應停藥。（2）絕對禁忌癥：孕婦心臟病、肝功能異常、子癇前期、產前出血、未控制的糖尿病、心動過速、低血壓、肺動脈高壓、甲狀腺功能亢進癥、絨毛膜羊膜炎。（3）相對禁忌癥：糖尿病、偏頭痛、偶發(fā)心動過速。（4）副作用：孕婦：心動過速、震顫、心悸、心肌缺血、焦慮、氣短、頭痛、惡心、嘔吐、低血鉀、高血糖、肺水腫；胎兒：心動過速、心律失常、心肌缺血、高胰島素血癥；新生兒：心動過速、低血糖、低血鈣、高膽紅素血癥、低血壓、顱內出血。（5）監(jiān)測指標：心電圖、血糖、血鉀、心率、血壓、肺部情況、用藥前后動態(tài)監(jiān)測心絞痛癥狀及尿量，總液體限制在2400ml/24h。

3.硝苯地平：鈣通道阻滯劑，使細胞內鈣離子濃度下降而抑制宮縮。孕期用藥屬于C類。（1）用法：首次負荷劑量30mg口服或10mg舌下含服，1次20min連續(xù)4次。90min后改為10～20mg/4～6h口服，或10mg/4～6h舌下含服，應用不超過3d。（2）副作用：血壓下降、心悸、胎盤血流減少、胎心率減慢。（3）禁忌癥：心臟病、低血壓和腎臟病。

4.吲哚美辛：為非甾體類抗炎藥，前列腺素（PG）合成酶抑制劑，有使PG水平下降、減少宮縮的作用，孕期用藥屬于B/D類。（1）用法：150～300mg/d，首次負荷量為100～200mg，直腸給藥，吸收快；或50～100mg口服，以后25～50mg/4～6h，限于妊娠32周前短期內應用。（2）副作用：孕婦：主要是消化道癥狀，惡心、嘔吐和上腹部不適等，陰道出血時間延長，分娩時出血增加；胎兒：如果在妊娠34周后使用，PG水平下降使動脈導管收縮狹窄，胎兒心臟衰竭和肢體水腫，腎臟血流減少，羊水過少等；（3）禁忌癥：消化道潰瘍、吲哚美辛過敏者、凝血功能障礙及肝腎疾病。

5.阿托西班（縮宮素受體拮抗劑）：阿托西班為縮宮素衍生物，與縮宮素競爭縮宮素受體而起到抑制宮縮的作用。與其他3種不同的β擬交感神經藥物相比，阿托西班的副反應發(fā)生率較低，在歐洲已作為子宮收縮抑制劑應用于臨床，但其更廣泛的應用有待進一步評估。

（四）抗生素

雖然早產的主要原因是感染所致，但研究顯示，抗生素并不能延長孕周及降低早產率。1.對有早產史或其他早產高危孕婦，應結合病情個體化地應用抗生素。2.對胎膜早破的先兆早產孕婦建議常規(guī)應用抗生素預防感染（見早產的胎膜早破的處理）。

（五）胎兒的監(jiān)測

主要監(jiān)護胎兒狀態(tài)，包括羊水量和臍動脈血流監(jiān)測及胎兒生物物理評分，及時發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫，并可通過超聲測量評價胎兒生長發(fā)育和估計胎兒體重。

（六）孕婦的監(jiān)測

包括生命體征的監(jiān)測，尤其體溫和脈搏的監(jiān)測，常可早期發(fā)現(xiàn)感染的跡象。定期復查血、尿常規(guī)及C反應蛋白等。

(七)分娩時機的選擇

分娩時機的選擇包括：1.對于不可避免額早產，應停用一切宮縮抑制劑。2.當延長妊娠的風險大于胎兒不成熟的風險時，應選擇及時終止妊娠。3.妊娠<34周時根據個體情況決定是否終止妊娠。如有

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