原發(fā)性免疫缺陷病應(yīng)該做哪些檢查？

對所有免疫缺陷病例，必須選作一些實驗室檢查以確立診斷；而在作相應(yīng)治療之前，通常還須作一些先進試驗對疾病作進一步分類。一般來說，多數(shù)機構(gòu)和醫(yī)院能作篩查試驗，多數(shù)大醫(yī)院能作先進試驗，特殊試驗則只有一些實驗室或配備高水平免疫學(xué)實驗室的醫(yī)院才能進行。

當(dāng)懷疑免疫缺陷時，建議進行實驗室篩查試驗，包括全部血細胞計數(shù)及分類計數(shù)和血小板計數(shù)；測定IgG，IgM和IgA濃度；抗體功能測定；感染的臨床和實驗室判斷。

血細胞計數(shù)可發(fā)現(xiàn)貧血，血小板減少，中性粒細胞減少或白細胞增多。應(yīng)計數(shù)淋巴細胞總數(shù)，如有淋巴細胞減少(<1500/μl)，提示T細胞免疫缺陷的可能。需作外周血涂片檢查是否有紅細胞染色質(zhì)小體(Howell-Jolly)和其他異常紅細胞，若有提示無脾癥或脾功能不良。粒細胞可顯示異常形態(tài)(如出現(xiàn)Chédiak-Higashi綜合征的顆粒)。

免疫球蛋白濃度測定也屬于最先篩查的項目之一，但IgD和IgE濃度最初不測。對于免疫球蛋白的解釋需謹(jǐn)慎從事，因為有顯著的年齡性差異；以成人的標(biāo)準(zhǔn)，所有2~6個月的嬰兒均有低γ球蛋白血癥。因此免疫球蛋白濃度必須與同年齡對照組的正常濃度相比較。一般免疫球蛋白濃度在同年齡2SD(標(biāo)準(zhǔn)差)范圍內(nèi)為正常?？偯庖咔虻鞍诐舛?IgG+IgM+IgA)>600mg/dl，或IgG>400mg/dl同時抗體功能試驗正常者，可排除抗體缺陷?？偯庖咔虻鞍诐舛?200mg/dl常表示明顯的抗體缺陷。濃度中度降低(如IgG濃度在200~400mg/dl之間或總免疫球蛋白在400~600mg/dl)沒有診斷意義，需聯(lián)系抗體功能試驗。

抗體篩查試驗也被推薦用于初篩。用同種凝集素滴度(抗A和/或抗B)估計IgM抗體功能。除<6個月嬰兒和AB血型者外，其他所有的人均有1:8(抗A)或1:4(抗B)或更高的天然抗體滴度。在某些免疫缺陷(如Wiskott-Aldrich綜合征，IgG2缺陷)天然抗體和對某些細菌多糖類抗體有選擇性缺陷。對免疫過的患者，可測定對B型流感菌，乙型肝炎病毒，風(fēng)疹病毒，破傷風(fēng)或白喉抗原的抗體滴度以估計IgG功能。出現(xiàn)對一種或幾種抗原的適度抗體反應(yīng)，表明無抗體缺陷。最后，篩查應(yīng)包括對慢性感染的檢查。紅細胞沉降率增加通常與感染程度相一致。應(yīng)作相應(yīng)的X線檢查(胸部，鼻竇)和細菌培養(yǎng)。

若所有這些篩查試驗均正常，則免疫缺陷(特別是抗體缺陷)可排除。但若證實有慢性感染，病史毫無疑問或篩查試驗陽性，則必須進一步作高級試驗檢查。

B細胞(抗體)缺陷的試驗　只要總免疫球蛋白很低(<200mg/dl)，就可確立抗體缺陷的診斷，其他一些試驗僅用于確定具體的疾病和檢定有無其他免疫缺陷。如免疫球蛋白濃度和既存抗體滴度低但尚未到消失程度，則需測定對一種或多種標(biāo)準(zhǔn)化抗原的抗體反應(yīng)。對破傷風(fēng)類毒素，B型流感疫苗(測對蛋白質(zhì)抗原的反應(yīng)性)或肺炎球菌，腦膜炎球菌疫苗(測對多糖抗原的反應(yīng)性)，在免疫前和免疫后3~4周測定抗體滴度，以了解接種后反應(yīng)。如出現(xiàn)異常反應(yīng)(滴度升高低于4倍)，則不論免疫球蛋白濃度如何，提示有抗體缺陷。

若總免疫球蛋白較低，可用熒光抗B細胞特異抗體(如CD19，CD20)經(jīng)流式細胞儀來計算B細胞。正常外周血中淋巴細胞的10%~20%為膜表面免疫球蛋白陽性細胞(B細胞)。

其次，進行血清IgG亞類，IgD和IgE濃度測定。IgG1亞類濃度(與IgG相似)與年齡明顯有關(guān)，通常在2歲后，IgG1<250mg/dl，IgG2<50mg/dl，IgG3<25mg/dl或IgG4測不出可診斷IgG亞類缺陷。在不完全抗體缺陷綜合征時常見IgD和IgE異常(兩者濃度均降低或升高)。IgE增高見于趨化性疾病，部分T細胞缺陷，變應(yīng)性疾病和寄生蟲病。IgG4或IgE單獨缺少無臨床意義。

某些情況需作其他B細胞缺陷的試驗(表147-5)。在淋巴結(jié)病時或者為了除外惡性腫瘤或感染時，可作淋巴結(jié)活檢(有時需先免疫鄰近的肢體)。IgG濃度正?；蚪咏６锌贵w功能缺陷時，需作IgG亞類分析?？赡艽嬖?個亞類中某一亞類的選擇性缺陷。如懷疑有IgG分解加速或經(jīng)皮膚或胃腸道丟失時，則作IgG壽命檢查；如病人IgG濃度低下，可靜脈給予大劑量免疫球蛋白，然后每日測定IgG濃度以確定其半衰期。若有嚴(yán)重感染，可測分泌物(淚液或唾液)中的免疫球蛋白濃度。還可體外檢測IgG合成以及對特異抗原如噬菌體或鑰孔血藍蛋白的抗體反應(yīng)來確定抗體合成阻斷的確切部位。在一些遺傳缺陷的疾病，經(jīng)用特殊的實驗室試驗?zāi)馨l(fā)現(xiàn)突變的基因或突變的基因產(chǎn)物(如在X連鎖無γ球蛋白血癥所證實的Bruton酪氨酸激酶基因)

T細胞缺陷的試驗　持久而極度嚴(yán)重的淋巴細胞減少提示T細胞缺陷。然而淋巴細胞減少并不常見。胸部X線檢查是篩查嬰兒T細胞缺陷的有用方法。對新生兒特別是在感染或其他能使胸腺變小的應(yīng)激狀況發(fā)作前作X線檢查，如看不到胸腺影像，提示有T細胞缺陷。

遲發(fā)型皮膚超敏反應(yīng)試驗對2歲以上兒童是有價值的篩查T細胞缺陷的試驗?？捎靡韵碌目乖毫餍行匀傺卓乖?，念珠菌抗原(1:100)，液體破傷風(fēng)類毒素(1:10)和毛癬菌抗原。幾乎所有成人以及大多數(shù)免疫嬰兒和兒童會對其中一種或幾種抗原發(fā)生反應(yīng)，于48小時出現(xiàn)直徑>5mm的紅斑和硬結(jié)。存在一個或一個以上陽性遲發(fā)型皮膚試驗通常表明T細胞系統(tǒng)未受損。

診斷細胞免疫最有價值的先進試驗是T細胞和T細胞亞群(輔助/誘導(dǎo)細胞和抑制/細胞毒細胞)的計數(shù)。通常采用T細胞特異性的鼠單克隆抗體經(jīng)流式細胞儀作檢測。應(yīng)用全T細胞抗體(抗CD3，抗CD2)檢測總T細胞，抗CD4抗體檢測T輔助/誘導(dǎo)細胞，抗CD8抗體檢測T抑制/細胞毒細胞(這些試驗已替代羊紅細胞花結(jié)法計數(shù)T細胞)。當(dāng)輔助T細胞(CD4)計數(shù)<500細胞/μl，高度提示T細胞免疫缺陷。CD4計數(shù)<200細胞/μl，則為重度T細胞免疫缺陷。CD4/CD8(輔助/抑制)細胞比值應(yīng)>1。0。此比值倒置也提示T細胞免疫缺陷(在艾滋病CD4/CD8比值降低表示免疫系統(tǒng)進行性受損)。單克隆抗體也能有效地檢測激活的細胞(CD25)，自然殺傷細胞(CD16和CD56)和不成熟的T細胞胸腺細胞)抗原(CD1)。

測量病人淋巴細胞增殖和增大(轉(zhuǎn)化)能力的另一種有效的先進試驗是將有絲分裂原(如植物血凝素，刀豆素A)，照射過的同種白細胞(用于混和白細胞反應(yīng))或病人過去接觸過的抗原，與淋巴細胞共同培養(yǎng)。在這些刺激之下，正常淋巴細胞急速分裂，這可用形態(tài)學(xué)方法或?qū)⒎派湫孕叵汆奏饺敕至鸭毎姆椒ㄓ枰詼y定。增殖程度通常用指數(shù)表示---受刺激細胞的每分鐘計數(shù)(CPM)與等量未受刺激細胞的每分鐘計數(shù)的比值。T細胞缺陷病人存在與免疫受損程度一致的增殖應(yīng)答低下甚至消失的現(xiàn)象。對有絲分裂原(能激活所有細胞)的增殖反應(yīng)(刺激指數(shù)50~100)明顯地高于對抗原或同種細胞的反應(yīng)(刺激指數(shù)3~30)。

還可進行特殊試驗測定在有絲分裂原或抗原刺激后淋巴因子的生成。淋巴因子有30多種，但通常測定γ-干擾素(IFN-γ)和白介素-2(IL-2)，白介素-4(IL-4)和α-腫瘤壞死因子。部分病人有相應(yīng)的增殖反應(yīng)，但淋巴因子生成低下[如慢性粘膜皮膚念珠菌病時的移行抑制因子(MIF)缺陷]。另一組特殊試驗可測定細胞毒功能。使用不同的腫瘤細胞或病毒感染的靶細胞測定不同類型的細胞毒(自然殺傷細胞，抗體依賴性細胞毒或細胞毒性T細胞)。細胞免疫缺陷可有不同的細胞毒缺損。在某些類型的聯(lián)合免疫缺陷，嘌呤代謝途徑的一些酶(腺苷酸脫氨酶，核苷磷酸化酶)有缺陷，可用紅細胞測定。最后，還可測定不同的胸腺激素(胸腺素，血清胸腺因子)，這些激素在某些細胞免疫缺陷時有所減少。HLA分型能有效地檢出二群細胞(嵌合體)的存在，也可排除HLA抗原的缺陷(裸淋巴細胞綜合征)。

在少數(shù)T細胞激活缺陷病可通過T細胞受體完整性和信號傳導(dǎo)途徑的判斷加以確定。

吞噬細胞缺陷的試驗　當(dāng)病人有確切的免疫缺陷病史而B細胞和T細胞免疫正常時，需檢查有無吞噬細胞障礙。炎癥部位無膿液形成或臍索脫落延遲，同時又無白細胞減少，這種臨床現(xiàn)象提示存在趨化性缺陷。

初篩除血細胞計數(shù)外，還應(yīng)測定IgE濃度(在許多趨化障礙時IgE會增高)和四唑氮藍(NBT)還原試驗用以診斷最常見的吞噬細胞缺陷---慢性肉芽腫病。NBT試驗的原理是，粒細胞在進行吞噬和殺傷時其代謝活性增高，使無色的NBT還原形成藍色的甲。慢性肉芽腫病時此種染色變化不出現(xiàn)，可用肉眼，顯微鏡或分光光度儀判定。

特殊試驗中，首先做粒細胞染色以測定髓過氧化物酶，堿性磷酸酶或酯酶。如這些酶染色試驗陰性，則需接著做定量測定。其次，細胞運動可用Rebuck皮膚窗檢測。方法是，用解剖刀將皮膚表層刮傷，放一塊蓋玻片于其上，然后每隔一定時間更換蓋玻片，做移動細胞染色。多形核細胞應(yīng)在2小時內(nèi)首先大量進入，至24小時內(nèi)為單核細胞所代替。趨化性異常可用體外趨化性試驗測定。此法系在特制的趨化性小室(Boyden小室)或瓊脂糖平板上觀察粒細胞或單核細胞的移動，測定細胞朝向趨化性吸引物(如經(jīng)調(diào)理素處理過的酵母多糖)的移動能力。

其次，吞噬作用還可通過計數(shù)分離的粒細胞或單核細胞吞噬膠乳粒子或細菌的情況作檢測，然后測定殺菌作用。方法是在新鮮血清中將病人的粒細胞與已知量活菌混合，然后在2小時內(nèi)系列定量細菌數(shù)目。

其他確定吞噬細胞缺陷的特殊試驗包括：給予皮質(zhì)類固醇，腎上腺素或內(nèi)毒素　測定粒細胞動員作用；粒細胞酶定量測定(髓過氧

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