中醫(yī)詳解便血與痔瘡

便血是指血液從肛門排出。中醫(yī)學(xué)又稱之為后血、下血、瀉血或出血等。它既是一個獨立的證候，又是多種疾病的一個常見癥狀。作為首發(fā)或常見癥狀，主要涉及西醫(yī)學(xué)內(nèi)痔、肛裂、息肉以及消化道炎癥、癌腫或損傷等。

便血是指血液從肛門排出?？砂l(fā)生在便前或便后，或鮮紅或暗紅，或單純便血或與糞便混雜而下。中醫(yī)學(xué)又稱之為后血、下血、瀉血或出血等。它既是一個獨立的證候，又是多種疾病的一個常見癥狀。作為首發(fā)或常見癥狀，主要涉及西醫(yī)學(xué)內(nèi)痔、肛裂、息肉以及消化道炎癥、癌腫或損傷等。

診斷注意事項

引起便血的原因常見的有下消化道疾病、全身性疾病及上消化道疾病。肛門痔病、損傷、消化道炎癥、腫瘤、血管病變等均是導(dǎo)致便血的常見原因；某些急性傳染病、腸道寄生蟲病、血液及造血系統(tǒng)疾病以及維生素缺乏等全身疾病也可引起消化道出血。各種原因的便血情況也有所不同，如宋代《三因極一病證方論》曰：“病者大便下血，或清或濁，或鮮或黑，或在便前或在便后，或與泄物并下……”。因此，臨證時應(yīng)結(jié)合患者的年齡、便血的性狀、出血的方式、量及發(fā)生發(fā)展過程等因素加以考慮。

1.忌不問年齡與性別成年人便血多是內(nèi)痔、肛裂、炎性腸病等，內(nèi)痔出血男性多見，肛裂出血則多見于年輕婦女和便秘患者。兒童便血多為直腸息肉、腸套疊。家族性息肉病多于青春期發(fā)病，多為粘液血便。中老年便血則要排除結(jié)直腸癌及結(jié)腸憩室的可能。

2.忌不分便血性狀、出血方式、顏色和出血量病變部位不同、病種不同，導(dǎo)致的便血情況也不同，臨床一定要仔細(xì)詢問、分析患者主訴的病史，對每一個環(huán)節(jié)都要加以重視，以便快速、準(zhǔn)確判斷病變原因及部位，使檢查更有針對性。一般認(rèn)為 3～ 7ｍｌ的出血即可使糞便潛血反應(yīng)陽性， 25～3 0ｍｌ的出血可使糞便呈黑色， 100ｍｌ的出血可使糞便呈柏油色，肉眼可見的鮮血或血塊多數(shù)病變在肛門直腸或乙狀結(jié)腸下部。如內(nèi)痔出血呈點滴狀或噴射狀；肛裂則是血附于糞便表面或手紙染血，出血量少；如出血較多，血液在腸腔內(nèi)貯留，排出時可呈黑色、暗紅色或有血塊。血便相混則多見于上位結(jié)腸，血色多暗紅。粘液血便、膿血便常提示大腸有炎癥，多見于潰瘍性結(jié)腸炎、痢疾、大腸息肉、阿米巴腸病等，亦可見于結(jié)腸癌。上消化道出血一般為柏油樣黑便，但當(dāng)出血量多，在1000ｍｌ以上，排出較快， 4小時左右排出時，則呈暗紅色，甚至為較鮮紅的血便。少量便血一般來源于肛門及直腸、乙狀結(jié)腸疾病，如內(nèi)痔、肛裂、息肉、腫瘤等；大量便血多見于上消化道大出血、急性出血性壞死性結(jié)腸炎、大腸血管瘤、結(jié)腸血管擴(kuò)張癥以及痔術(shù)后繼發(fā)性大出血等。

3.忌不問便血的發(fā)生和發(fā)展過程不同疾病的便血有其各自的發(fā)病特點。內(nèi)痔、肛裂常在大便后出血；慢性非特異性結(jié)腸炎、結(jié)腸憩室、阿米巴痢疾、結(jié)腸息肉病等常呈反復(fù)、間歇性少量便血；中晚期結(jié)腸直腸癌可為持續(xù)性少量便血。上述病變的便血一般起病均較緩慢，持續(xù)時間較長。急性細(xì)菌性痢疾、出血性壞死性結(jié)腸炎、腸套疊等便血起病均較急。

4.忌不考慮伴發(fā)癥狀便血的伴發(fā)癥狀對其診斷有著重要的意義。如痢疾、直腸炎癥、直腸癌等便血常伴有肛門下墜、里急后重；內(nèi)痔、息肉便血則無肛門疼痛；肛裂則伴有肛門疼痛及便秘；肛門直腸損傷造成的便血在近期有注射或手術(shù)病史；慢性非特異性結(jié)腸炎常伴腹瀉、左下腹隱痛；出血性壞死性結(jié)腸炎、腸套疊伴有劇烈的腹痛。細(xì)菌性痢疾、流行性出血熱、鉤端螺旋體病、阿米巴腸病多起病急，伴有發(fā)熱、腹痛。

5.忌不辨證候中醫(yī)臨床遣方用藥離不開辨證，而便血的性狀、顏色和量是中醫(yī)辨證的主要依據(jù)。如《證治匯補》曰：“純下清血者，風(fēng)也；色如煙塵者，濕也；色暗者，寒也；鮮紅者，熱也。”故便血色鮮紅，為腸風(fēng)下血；便血晦暗不鮮，為臟毒；大便下血量多色淡，多為氣虛失攝；下血量少、血色深紅、便難、腰酸者，屬肝腎陰虛。所以，臨證不能不辨證候。

臨床操作禁忌

1.忌不做指診肛門指診是便血體檢中不可缺少的項目。下消化道出血的主要原因之一是大腸癌，其中直腸癌占 60%，而直腸癌又多位于直腸下段，約有 70%的直腸癌，可以通過直腸指診觸及，是及時發(fā)現(xiàn)直腸癌的一種可靠而又簡便的方法。若捫及腫物及指套染血或膿血，則應(yīng)考慮直腸癌、息肉等。

2.忌不做腸鏡檢查當(dāng)患者出現(xiàn)便血時，一定要找到出血灶，不能因為病人便鮮血，簡單做一下指診觸及內(nèi)痔，就斷定是痔出血，而應(yīng)做肛門鏡檢查，確定痔粘膜是否有出血點或出血傾向。若痔粘膜沒有出血跡象，則應(yīng)建議患者進(jìn)一步做乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡檢查，必要時在鏡下取活檢，以明確診斷，避免遺漏惡性疾病的診斷，而延誤治療。3、忌不做腹部檢查對于炎性腸病等，腹部檢查具有很重要的意義。潰瘍性大腸炎可在左下腹部觸及香腸形腫塊，為攣縮而增厚的結(jié)腸?？寺〔】稍谟蚁赂褂|及固定性包塊；腹部堅硬而邊緣不整齊的腫塊常見于晚期結(jié)腸癌；乙狀結(jié)腸血吸蟲性肉芽腫左下腹可觸及增厚變硬的腸管。

4.忌不做化驗檢查分析

(1)糞便檢查：對于粘液血便的患者，應(yīng)檢查便常規(guī)，鏡檢阿米巴原蟲、血吸蟲卵。懷疑感染性腸病者，應(yīng)做糞便細(xì)菌培養(yǎng)查找致病菌，以便針對致病菌選擇抗菌藥物。

(2)血及骨髓檢查：便血的患者，若伴有全身性皮下出血及其他部位出血，應(yīng)考慮出血性疾病。要做血小板計數(shù)、凝血機(jī)制以及骨髓涂片等方面的檢查。

(3)纖維結(jié)腸鏡檢查：下消化道出血，除了明確的肛裂、痔瘡出血以外，其他部位的出血病灶，一般都需要通過纖維結(jié)腸鏡檢查來確診。對于腸腔粘膜表面的病變，診斷率很高。但臨床上有一類患者，大腸腫瘤與痔瘡?fù)瑫r存在，常因把便血歸咎于痔瘡，忽略了纖維結(jié)腸鏡檢查，從而導(dǎo)致誤診。當(dāng)“痔瘡”久治不愈、持續(xù)便血時，應(yīng)建議患者做結(jié)腸鏡檢查。

(4)選擇性動脈造影：選擇腸系膜上、下動脈造影對確定結(jié)腸血管畸形、結(jié)腸憩室和某些出血部位及原因不明的出血有一定意義。

治療處方禁忌

治療便血的關(guān)鍵，是要分清出血的輕重緩急，臨證處理應(yīng)注意以下幾個方面的問題

1.止血治療禁忌治療便血首先考慮到止血，但止血并不是盲目地一概使用全身止血藥，臨床上要根據(jù)出血原因、部位、出血量及速度，采取不同的止血措施。如局部藥物止血，局部手術(shù)止血及全身藥物止血等。肛門局部輕度出血，則以局部止血為主；大出血時，則應(yīng)立即采取全身止血，并配合局部手術(shù)止血措施。

2.痔出血治療禁忌如肛裂、內(nèi)痔、直腸息肉等間斷性便血，發(fā)病緩慢，量較少，則局部應(yīng)用涼血止血藥效果較好。當(dāng)出血量較大，而患者又不愿手術(shù)治療時，可配合全身應(yīng)用止血藥。

3.感染性腸病治療禁忌慢性感染性腸病導(dǎo)致的粘液血便、膿血便，就要針對腸病綜合治療，不能簡單止血了事，否則只治標(biāo)不治本，炎癥不消除，癥狀不會緩解。

4.術(shù)后損傷治療禁忌肛門直腸術(shù)后原發(fā)或繼發(fā)性出血，量較多，或出現(xiàn)大出血，病情急迫，則應(yīng)立即采取局部止血措施，找到出血點，予以結(jié)扎或壓迫止血，同時配合全身應(yīng)用止血藥，局部與全身治療同步進(jìn)行。

5.血液病治療禁忌血液病導(dǎo)致的便血，采用全身止血，藥量要大，并配合局部止血處理。

6.消化性潰瘍出血治療禁忌消化道大出血在現(xiàn)有的檢查條件下找不到出血灶者，要及時全身止血。上消化道潰瘍所致的便黑血，除了按常規(guī)止血外，還要抗酸治潰瘍。

7.心腦動脈栓塞者治療禁忌患有心腦動脈硬化、腦栓塞者合并便血時，止血藥的應(yīng)用必須適時適量，避免過度止血加重心腦疾病。

8.辨證施治禁忌治療便血應(yīng)辨寒熱虛實，如大便滴血或噴射狀出血，血色鮮紅，舌紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)，屬腸風(fēng)下血，治應(yīng)涼血祛風(fēng)止血，方用涼血地黃湯加減；便血色鮮，量多，肛內(nèi)腫物脫出，肛門灼熱，或便帶膿血，肛門下墜，下腹隱痛，苔薄黃，脈弦數(shù)，證屬濕熱下注，治應(yīng)清熱燥濕止血，方選臟連丸加減；便血色暗，或伴肛門腫痛，或伴腹痛，舌暗紅，苔白或黃，脈弦澀，屬氣滯血瘀，治應(yīng)行氣化瘀止血，方用止痛如神湯加減；若便血色淡清稀，面色少華，神疲乏力，少氣懶言，納呆便溏，舌淡胖，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)，證屬脾虛不固，中氣下陷，治宜健脾益氣，方用補中益氣湯加減。

醫(yī)囑禁忌

1.忌煙酒、剌激之物煙酒或剌激性食品可加重腸粘膜充血水腫，使出血加重，故便血的患者治療期間應(yīng)忌煙酒，宜食清淡易消化食品。

2.起居調(diào)養(yǎng)便血的患者應(yīng)注意休息，避免劇烈活動。便血量大者要臥床休息，吃流食或少渣飲食，必要時應(yīng)禁食，以減少對消化道的刺激。

3.忌用活血藥便血患者在治療過程中應(yīng)避免使用活血化瘀藥，以免造成出血不止的現(xiàn)象。另外，一些高血壓、動脈硬化、栓塞的病人常年服用活血化瘀藥，如丹參片、阿司匹林及某些抗凝藥等，當(dāng)出現(xiàn)便血時應(yīng)暫緩使用活血及抗凝藥，否則止血效果不佳。

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