1.診斷依據(jù)根據(jù)脾大、血液學(xué)改變、Ph染色體陽(yáng)性可做出診斷。對(duì)于臨床上符合慢粒白血病條件而Ph染色體陰性者,應(yīng)進(jìn)一步做BCR-ABL融合基因檢測(cè)。
2.鑒別診斷須與其他疾病相鑒別,主要有:
(1)其他原因引起的脾大。血吸蟲(chóng)病、慢性瘧疾、黑熱病、肝硬化、脾功能亢進(jìn)等均有脾大。但各病均有原發(fā)病臨床特點(diǎn),血象及骨髓象無(wú)慢粒白血病的改變。
Ph染色體陰性等。
(2)類白血病反應(yīng)。類白血病反應(yīng)常并發(fā)于嚴(yán)重感染、惡性腫瘤等疾病。白細(xì)胞數(shù)可達(dá)50×109/L,但類白血病反應(yīng)有各自的病因和臨床表現(xiàn)。原發(fā)病控制后,類白血病反應(yīng)亦隨之消失。此外,脾大常不如慢粒白血病顯著。粒細(xì)胞胞質(zhì)中常有中毒顆粒和空泡。嗜酸性粒細(xì)胞和堿性粒細(xì)胞不增多。NAP反應(yīng)強(qiáng)陽(yáng)性。細(xì)胞中Ph染色體陰性。血小板和血紅蛋白量大多正常。
(3)骨髓纖維化:原發(fā)性骨髓纖維化癥脾大顯著,血象中白細(xì)胞增多,并出現(xiàn)幼粒細(xì)胞等,可與慢粒白血病混淆。但骨髓纖維化外周血白細(xì)胞數(shù)一般比慢粒白血病少,多不超過(guò)30×109/L,且波動(dòng)不大。NAP陽(yáng)性。此外,幼紅細(xì)胞持續(xù)出現(xiàn)于血中,紅細(xì)胞形態(tài)異常,特別是淚滴狀紅細(xì)胞易見(jiàn)。Ph染色體陰性。病程較長(zhǎng)。
【治療】治療策略選擇(參照NCCN2006年版CML治療指南):確診為慢性CML患者,進(jìn)行HLA配型,如果能找到HLA相合的供體,則選擇異基因造血干細(xì)胞移植(Allo~HSCT)。如果HLA相合供體或考慮延遲移植,則選擇格列衛(wèi)(Gleever)等治療。
1.異基因造血干細(xì)胞移植是可望治愈CML的手段。近年來(lái),隨著用分子生物學(xué)手段進(jìn)行HLA高分辨配型,以及新型免疫抑制藥的臨床應(yīng)用,無(wú)關(guān)供體(包括臍帶血干細(xì)胞)Allo~HSCT治療CML的療效得到顯著改觀,年齡在50歲以下在確診后1年內(nèi)接受移植的慢性期患者,5年生存率已超過(guò)70%,與HLA匹配和同胞供體移植的療效已無(wú)差異。
2.格列衛(wèi)是一種BCR—ALB融合基因酪氨酸激酶的競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑。推薦劑量為400mg/d。使用3個(gè)月后進(jìn)行評(píng)估:如果達(dá)到血液學(xué)緩解,則繼續(xù)使用;如未達(dá)到血液學(xué)緩解,若患者能耐受,則加大劑量至600~800mg/d,或改用干擾索并可同時(shí)使用阿糖胞苷。格列衛(wèi)使用6個(gè)月后進(jìn)行包括細(xì)胞遺傳學(xué)的評(píng)估:如有細(xì)胞遺傳學(xué)療效,則維持原劑量,若患者能耐受,則加大劑量至600~800mg/d;如無(wú)細(xì)胞遺傳學(xué)療效,則可進(jìn)行臨床試驗(yàn),或?qū)⒏窳行l(wèi)加大劑量至600~800mg/d(如能耐受),或改用干擾素并可同時(shí)使用阿糖胞苷,或進(jìn)行HSCT。格列衛(wèi)使用12個(gè)月后進(jìn)行包括細(xì)胞遺學(xué)在內(nèi)的評(píng)估:獲完全細(xì)胞遺傳學(xué)緩解,則繼續(xù)使用格列衛(wèi);獲部分細(xì)胞遺傳學(xué)緩解,將格列衛(wèi)加大劑量至600~800mg/d(如能耐受),或繼續(xù)使用相同劑量,或進(jìn)行HSCT,或進(jìn)入臨床試驗(yàn);輕度或無(wú)遺傳學(xué)療效,則進(jìn)行臨床試驗(yàn),或進(jìn)行HSCT,或繼續(xù)使用格列衛(wèi)維持血液學(xué)緩解。
3.化學(xué)治療
(1)干擾素a(IFN-a):劑量為300萬(wàn)~900萬(wàn)U/d,皮下或肌內(nèi)注射,每周3~7次,持續(xù)用數(shù)月至2年不等。藥物起效慢,對(duì)白細(xì)胞過(guò)多者,宜在第1~2周并用羥基脲或白消安。約1/3患者Ph染色體陽(yáng)性細(xì)胞減少。該藥與小劑量阿糖胞苷聯(lián)合應(yīng)用,可提高療效。
(2)羥基脲(HU):為周期特異性抑制DNA合成的藥物,起效快,但持續(xù)時(shí)間較短。用藥后兩三天白細(xì)胞就迅速下降,停藥后又很快回升。常用劑量為3g/d,分2次口服,待白細(xì)胞減至20×109/L左右時(shí),劑量減半。降至10×109/L時(shí),改為小劑量(0.5~1g/d)維持治療。需經(jīng)常檢查血象,以便調(diào)節(jié)藥物劑量。副作用較少,與烷化劑無(wú)交叉耐藥性。
(3)白消安(BUS,馬利蘭):用藥2~3周后外周血白細(xì)胞才開(kāi)始減少,停藥后白細(xì)胞減少可持續(xù)2~4周。故應(yīng)掌握劑量.初始劑量為4~6mg/d,分3次口服,外周血白細(xì)胞降至20×109/L時(shí)宜暫停藥,待穩(wěn)定后改小劑量(每1~3d 2mg),使白細(xì)胞保持在(7~10)×109/L。用藥過(guò)量往往造成嚴(yán)重的骨髓抑制,且恢復(fù)較慢。個(gè)別患者即使劑量不大也可出現(xiàn)骨髓抑制,應(yīng)提高警惕。長(zhǎng)期用藥可出現(xiàn)皮膚色素沉著,類似慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退的表現(xiàn),此外還有促使急性變的可能。
(4)靛玉紅:為中藥提取品,劑量為150~300mg/d,分3次口服,用藥后20~40d白細(xì)胞下降,約2個(gè)月可降至正常水平。副作用有腹瀉、腹痛等。
4.急性變的治療慢粒白血病急性變可按急性白血病化療方法治療,但患者對(duì)藥物耐受性差,緩解率低且緩解期很短。取慢性期緩解時(shí)骨髓低溫保存,作為急性變時(shí)自身骨髓移植應(yīng)用,雖部分患者可進(jìn)入第二次慢性期,但維持時(shí)間短,多不超過(guò)3個(gè)月。
5.中醫(yī)辨證論治本病之病機(jī)關(guān)鍵是痰瘀毒邪搏結(jié)成癮積,氣血兩傷。病性為本虛標(biāo)實(shí)。因此治療基本法則是清熱解毒,活血化瘀。
(1)氣滯血瘀證:證見(jiàn)脅下癥塊,脘腹脹滿疼痛,積塊不堅(jiān),固定不移,低熱,乏力;苔薄,舌紫,脈弦或澀。治以理氣行滯,活血化瘀。方用膈下逐瘀湯加減。
(2)正虛瘀結(jié)證:證見(jiàn)積塊堅(jiān)硬,痛處不移,神疲乏力,氣短懶言,食欲減退,面色萎黃或黧黑,消瘦,自汗或盜汗,頭暈心悸,肌膚甲錯(cuò);舌質(zhì)淡或紫黯,脈弦細(xì)或沉細(xì)。治以益氣養(yǎng)血,活血化瘀。方用八珍湯合桃仁紅花煎加減。
(3)熱毒壅盛證:證見(jiàn)脅下積塊,進(jìn)行性增大,硬痛不移,發(fā)熱甚至壯熱,汗出不解,渴喜冷飲,骨節(jié)疼痛,倦怠神疲,形體消瘦,衄血紫斑,或便血、尿血;舌紅,無(wú)苔,脈細(xì)數(shù)。治以清熱解毒,涼血散瘀。方用清溫?cái)《撅嫾訙p。
【預(yù)后】慢粒白血病化療后多數(shù)生存期39~47個(gè)月。5年生存率25%~50%,個(gè)別可生存10~20年。與預(yù)后有關(guān)因素有:
①脾大?。?/p>
②血中原粒細(xì)胞數(shù);
③嗜堿及嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)。
1.血象兩個(gè)較大系列報(bào)道血紅蛋白平均值分別為116g/L、124g/L,白細(xì)胞平均值分別22.7×109/L、28.0×109/L,血小板計(jì)數(shù)平均值分別為274×109/L、275×109/L。類白血病反應(yīng)患者血紅蛋白和血小板計(jì)數(shù)一般正常,白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般在(50~100)×109/L。在結(jié)核病引起的類白血病反應(yīng)患者有白細(xì)胞高達(dá)220×109/L的報(bào)道。白細(xì)胞分類可見(jiàn)少量幼稚細(xì)胞,但以較近成熟階段細(xì)胞為主,原粒細(xì)胞很少>15%,無(wú)Auer小體。有75%的細(xì)胞為中幼粒細(xì)胞和晚幼粒細(xì)胞以及嗜堿粒細(xì)胞高達(dá)15%的報(bào)道。類白血病反應(yīng)常伴有原始紅細(xì)胞血癥(erythroblastemia),中性粒細(xì)胞常有中毒顆粒,有時(shí)還有D?0?2hle小體。
2.骨髓造血細(xì)胞增生活躍,粒系可有核左移,但原始粒細(xì)胞極少超過(guò)20%,一般無(wú)Auer小體,但也偶見(jiàn)于結(jié)核病類白血病反應(yīng)。紅系和巨核系一般正常。癌骨髓轉(zhuǎn)移類白血病反應(yīng)還可見(jiàn)數(shù)量不等的癌細(xì)胞。
3.細(xì)胞化學(xué)染色:中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分明顯增高。
4.遺傳學(xué)檢查:無(wú)Ph1染色體。
5.其他外周血中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶正?;蛏撸牡蛩{(lán)染色在感染性類白血病反應(yīng)時(shí)顯著增高。
1.X線結(jié)核病者X線提示肺結(jié)核,肺部感染胸片可提示。
2.B超肝、脾、淋巴結(jié)腫大。
3.骨髓組織病理特點(diǎn)竇狀血管正?;蜉p度增多,常有假戈謝細(xì)胞,肥大細(xì)胞易見(jiàn),含鐵顆粒巨噬細(xì)胞可顯著增多,脂肪細(xì)胞分布異常,大部分分布在骨小梁旁。
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