如何來鑒別消化道出血(老年消化道出血的診斷檢查)

如何來鑒別消化道出血

消化道出血是臨床上常見的疾病，習慣上將食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道等部位的出血稱為上消化道出血；空腸、回腸和大腸出血被稱為下消化道出血。

一般來說，上消化道出血必有黑便，多為柏油便。大量出血時，也可排出暗紅色大便，甚至呈鮮紅色大便。還可伴有嘔血，多呈咖啡色或黑褐色，出血量較大時，血液在胃內(nèi)滯留時間短，則呈暗紅色血塊或鮮血，如肝硬化食管靜脈曲張破裂出血。下消化道出血主要表現(xiàn)為便血。一般來說，病變位置越低，出血量越大，出血速度越快，便血顏色越鮮紅；反之，病變部位高，出血量較少，速度慢，在腸道停留時間長，大便也可呈黑色。此外，肛門直腸的病變導致的便血，多不與糞便相混，而附于大便表面，或便后滴血，若大便表面帶血同時有大便形狀變細，應警惕有直腸癌的可能性。

根據(jù)出血時間和出血量，一般又分為：僅用化驗方法證實大便潛血陽性而無明顯臨床癥狀的慢性隱性出血，有嘔血和(或)黑便而無循環(huán)障礙癥狀的慢性顯性出血，伴有循環(huán)障礙癥狀的急性大量出血。

慢性隱性出血患者因無明顯嘔血或黑便而不易被識別，有些患者因慢性隱性失血出現(xiàn)頭暈、乏力、心悸和面色蒼白等癥狀，而長期被誤診為心、腦血管疾病或血液系統(tǒng)疾病，被錯誤治療。急性大量消化道出血患者有典型的嘔血、黑便或便血癥狀，一般容易識別。但對未出現(xiàn)嘔血和黑便的病人突然出現(xiàn)的頭暈、無力、口渴、虛汗、心慌、惡心等癥狀時，應警惕有急性消化道大出血的可能，應立即到醫(yī)院就診，以免貽誤最佳治療時間。

應與其他部位的出血進行鑒別。呼吸道出血在醫(yī)學上被稱為咯血，此時血液呈鮮紅色，或是伴有痰中帶有血絲或有氣泡和痰液，常呈堿性，病人有呼吸道病史和呼吸道癥狀。而嘔血多數(shù)呈咖啡色，混有食物，呈酸性，病人有消化道病史和癥狀。鼻腔、口腔疾病出血時，血液也可從口腔流出，或者血液被吞下后出現(xiàn)黑便，但可根據(jù)有無口腔和鼻咽部疾病病史加以識別。此外，還應與口服鉍劑、骨炭、鐵劑等引起的黑便相鑒別，此類黑便顏色較消化道出血顏色淺，大便潛血實驗陰性。還應注意，食用動物肝臟、血制品和瘦肉以及菠菜等也可引起黑便。

老年消化道出血的診斷檢查

（一）有無出血的判斷
1、出血嘔血、黑糞、血便、或嘔吐物、糞便隱血試驗陽性 對于其中任何一種情況，能排除來自口腔或呼吸道的出血，或飲食等因素的干擾，則可確定為消化道出血。僅糞隱血陽性，而無其他出血表現(xiàn)者，可素食三天后復查，以排除飲食干擾。鐵、鉍等可使糞便呈黑色、某些食物可使糞便呈紅色，均可由糞隱血試驗鑒別。注意某些蔬菜水果（小蘿卜、菜花、黃瓜、胡蘿卜、卷心菜、馬鈴薯、南瓜、葡萄、無花果等）有時可使糞隱血試驗呈假陽性。采用反向被動血凝法的糞隱血試驗不遺受干擾，特異性接近100%。
2、短時間內(nèi)出現(xiàn)心悸、乏力、多汗、頭昏、黑朦、心動過速 即使以往未發(fā)現(xiàn)消化道疾病，診斷時也應考慮到急性消化道出血，特別是上消化道大量出血的可能性，給予仔細檢查和密切觀察，必要和可能時插胃管抽取胃液以助診斷。
3、貧血未找到其他原因 應反復行糞隱血試驗以排除消化道出血以及其后隱藏的消化道病變。
（二）出血量的判斷
1、粗略估計 由于出血大部分積存在胃腸道，單憑嘔血或排出血量估計出血量可能相差甚遠。臨床經(jīng)驗表明，以下指標對臨床估計出血量是可行的：出血在5ml（2—20ml）以上，便可產(chǎn)生糞隱血試驗陽性；（上消化道）出血約50ml以上可出現(xiàn)黑糞；300ml以上可致嘔血；400ml以下常無臨床表現(xiàn)；出血在500ml—1000ml時可產(chǎn)生循環(huán)代償現(xiàn)象（如心悸、脈快有力、血壓正?；蚴湛s壓偏高）；出血量在1000ml以上或喪失循環(huán)血量20%以上時，常有循環(huán)失代償?shù)谋憩F(xiàn)。出血約1500ml以上，周圍循環(huán)衰竭。此外，上消化道出血短期內(nèi)超過約250ml，易出現(xiàn)嘔血。國內(nèi)通常以短期內(nèi)循環(huán)血量喪失20（100ml）以上為大出血，或以失血30ml（成人1500ml）以上為重度出血。國外Shoemaker和Nyhks均以失血30%以上為大出血。病史上如有暈倒、直立昏厥、嘔吐物含血凝塊、黑便頻繁或較暗紅者為大出血征象。體征上如有四肢濕冷、蒼白、心率加速、血壓下降等休克或代償性休克表現(xiàn)亦為大出血表現(xiàn)。
2、計算休克指數(shù) 休克指數(shù)=脈搏/收縮壓（mmHg），正常為0.5。1.0提示失血量為血容量的20%—30%；1.0—1.5血容量丟失30%—50%，其可靠性受到患者平時脈率、血壓值的影響。
3、改變體位的反應 若患者由平臥改為辦臥位時就出現(xiàn)脈搏增快、頭昏、出汗、甚至昏厥，則提示出血量較有緊急輸血的指征。
（三）出血部位和病因的判斷
1、根據(jù)血的排出方式及性狀。
2、根據(jù)病史、癥狀和體征 注意有無消化性潰瘍、肝硬化等病史，注意近期有無食欲減退、體重減輕以及貧血；注意出血前有無飲酒、近期有無服用阿司匹林、非甾體抗炎藥、激素等；腹部及其具體部位有無壓痛、包塊。肛門指診對了解肛門直腸病及臨近轉(zhuǎn)移灶有重要意義。
3、抽吸消化液檢查 經(jīng)鼻胃管抽吸胃液檢查有助于了解上消化道是否出血。有時須用帶氣囊的雙腔管，插管通過幽門后充盈氣囊，可由十二指腸隨腸蠕動進入空回腸，逐段吸取腸液進行出血的定位診斷。
4、內(nèi)鏡檢查 是了解消化道出血部位和病因的最重要方法，診斷準確率高達80%—94%。出血24h內(nèi)行急診內(nèi)鏡檢查，有利于檢出急性黏膜病變、淺潰瘍出血以及黏膜撕裂等病變。內(nèi)鏡直視下取活組織檢查，可做出病理診斷。通過內(nèi)鏡還可實施注射、電凝、激光等方面的止血治療。
5、X線鋇劑造影 包括胃腸鋇造影、小腸氣鋇雙重造影、結(jié)腸灌鋇造影等。適用于急性出血已停止，或?qū)β猿鲅私獠∫?，又因各種原因不能行內(nèi)鏡檢查時，X線鋇劑造影對黏膜淺表病變易漏診，對血管畸形難以診斷，僅對占位性病變的診斷價值較大，故應注意其假陰性。
6、放射性核素顯象 核素顯象是將放射性核素標記在紅細胞或膠體顆粒上，經(jīng)靜脈注入體內(nèi)，隨血循環(huán)到達出血部位，漏出血管外，在局部呈現(xiàn)一個放射性濃聚區(qū)，從而可以定位診斷。能探測出血速度每分鐘僅0.05—0.1ml的出血。其敏感性是血管造影的10倍，能檢出3ml/h的出血量。非創(chuàng)傷性，須作活動性出血時進行，用于胃腸道出血的定位無診斷和尋找黑便或慢性貧血的病因。
7、選擇性內(nèi)臟動脈造影 選擇性內(nèi)臟動脈造影可準確獲得出血病灶的定位、定型和解剖學異常等診斷信息，同時也可采用藥物灌注或栓塞療法達到止血目的。或為內(nèi)科及外科治療創(chuàng)造有利條件。目前，這一技術(shù)已成為嚴重下消化道出血尤其是小腸出血的首選。也是上消化道出血內(nèi)鏡診斷的重要補充治療措施?；顒有猿鲅俾?gt;0.5ml/min，是最佳適應證選擇。小腸急性大出血為首選檢查方法，陽性率40%—86%。選擇性內(nèi)臟動脈造影對動脈出血和毛細血管出血的診斷較敏感，對靜脈出血則難以明確出血病灶，對門靜脈高壓并食道靜脈屈張出血雖不能確定出血部位，常用以排除動脈出血、并為以后門體靜脈分流手術(shù)提供解剖學信息。對于內(nèi)鏡末能明確出血病灶的大出血患者，或不能明確出血病灶性質(zhì)者或經(jīng)內(nèi)鏡治療出血仍然繼續(xù)者，或出血一度停止短期復發(fā)者，因影響盡早進行緊急動脈血管造影治療。上消化道出血首選腹腔動脈、胃左動脈或胃十二指腸動脈。小腸出血和左半結(jié)腸出血首選腸系膜上動脈。但選擇性腹腔臟動脈造影屬創(chuàng)傷性檢查，不宜長期適用或列為首選，出血靜止期。
8、手術(shù)探查 各種其他方法均不能明確出血原因和部位，而情況緊迫時，可行手術(shù)探查。小腸出血內(nèi)鏡進鏡困難，而其他方法又不能明確出血部位和原因時，可在探查術(shù)中行小腸鏡檢查，是確診小腸出血最有效的方法，成功率達83%—100%，可明確小腸出血的準確部位和原因。
（四）出血是否停止的判斷
1、周圍循環(huán)狀況 心悸、頭暈、乏力、等于癥狀減輕、脈率、血壓改善，提示出血減緩或停止，如患者表現(xiàn)為煩躁不安、出冷汗、脈搏增快，血壓波動，雖經(jīng)輸液或輸血，盡快補充了血容量，但血壓和中心靜默壓仍低于正常水平，表明仍在出血。
2、排血狀況 原頻繁嘔血、便血者，若嘔血便血停止，且周圍循環(huán)改善，提示出血減緩或停止，糞隱血試驗持續(xù)陰性，提示出血停止；如果出血量達1000ml左右，大便隱血試驗陽性可能持續(xù)1周左右，若出血量超過1000ml，大便隱血試驗陽性會持續(xù)更長時間，其轉(zhuǎn)陰時間與出血量及糞便排出速度有關(guān)。如患者持續(xù)有惡心、嘔吐的感覺，甚至不斷嘔血或者從胃管內(nèi)抽出新鮮血，排出柏油樣黑糞的量與次數(shù)增加，也可能糞便呈暗紅或鮮紅色提示消化道出血還在繼續(xù)
3、其他 ①腸鳴音亢進，排除腸道感染或藥物等因素往往提示繼續(xù)出血，②血尿素氮持續(xù)或再次升高，排除腎前性和腎性因素往往提示繼續(xù)出血③紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞比容繼續(xù)下降，提示繼續(xù)出血④胃液隱血試驗陰性，提示幽門以上消化道出血停止。

便血如何鑒別診斷？

　　便血是消化系統(tǒng)疾病常見的癥狀之一，引起便血的原因較多，多數(shù)便血是由消化道出血引起的。臨床上便血的常見原因有：(1)上消化道出血：如急性胃炎、胃潰瘍、胃穿孔或其他上消化道疾病均可引起便血。(2)下消化道出血：如腸結(jié)核、局限性腸炎、急性出血性壞死性腸炎、小腸腫瘤、腸套疊、潰瘍性結(jié)腸炎、局限性腸炎、結(jié)腸癌、直腸癌、直腸損害、痔、肛裂等等疾病均可引起便血。此外，其他疾病也會引起便血，如血液病、流行性出血熱、傷寒與副傷寒、鉤蟲病、維生素缺乏癥等均會引起便血。要診斷便血必須了解便血的來源，還要與其他疾病相鑒別。

鑒別上下消化道出血

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這道題主要是來鑒別出血多的時候，少量出血都會有大便潛血陽性，大便的顏色可以初步區(qū)分出血部位，比如柏油樣便是多見在胃出血對吧。而出血多時，上消化道因為排除需要經(jīng)過的時間長，小腸會消化吸收部分血液蛋白質(zhì)，引起尿素氮增高，這叫腸源性氮質(zhì)血癥！

消化道出血的癥狀

上消化道出血是指食管、胃、十二指腸及膽道、胰腺因局部疾病、創(chuàng)傷或全身性因素引起的較大量的出血。急性大量出血，可見嘔血及黑便；慢性或小量出血，可僅見黑便，或無黑便，但大便隱血試驗陽性。臨床表現(xiàn)還可有頭暈、眼花、疲乏、面色蒼白，甚至出冷汗、四肢厥冷、脈搏加快、暈厥等。
參考資料:
養(yǎng)生指南:
一.積極防治原發(fā)疾?。荷舷莱鲅嵌喾N消化道疾病所致的并發(fā)病癥。治療原發(fā)疾病，能有效地預防上消化道出血的發(fā)生。
二.避免情志過極：強烈的精神創(chuàng)傷，情緒激動，憂愁思慮過度，均可誘發(fā)上消化道出血。要做到情緒穩(wěn)定，精神樂觀。妥善處理好日常工作和生活中的各種矛盾，建立寬松融洽、睦鄰友善的環(huán)境氣氛。
三.注意勞逸結(jié)合：過度疲勞、睡眠不足可引起植物神經(jīng)功能紊亂，促使胃粘膜遭受胃液的自身消化，引起胃粘膜炎癥、潰瘍、出血。因此，生活要有規(guī)律，避免過度勞累，睡眠應充足。
四.注意飲食調(diào)攝：飲食不節(jié)，饑飽失常，冷熱不調(diào)或過食肥甘、辛辣、熏烤、煎炸及生冷等，日久會損害胃粘膜的防御功能，使胃粘膜產(chǎn)生病變。一日三餐飲食分配應合理，要新鮮潔凈，清淡而易于消化。適當增加蛋白質(zhì)和維生素。飲酒使胃粘膜充血、水腫、糜爛，還可造成維生素缺乏，凝血因子減少，血管脆性增加而導致出血。煙草中的尼古丁對胃粘膜有較強的有害刺激作用，可使膽汁返流，消化道粘膜受損，發(fā)生炎癥、糜爛、潰瘍、出血。須絕對戒煙忌酒。
五.加強體育鍛煉：體質(zhì)虛弱、消化道抗病能力低下是引起上消化道出血的最根本的一條原因。有效地防止上消化道出血的發(fā)生，根本的方法是增強體質(zhì)，提高機體的抵抗力。可根據(jù)年齡、體質(zhì)強弱選擇游泳、球類、太極拳、氣功、老年迪斯科等項目進行鍛煉，做到持之以恒。

上消化道出血
上消化道出血是臨床常見的消化系統(tǒng)急癥。病死率約為10%。常由食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的粘膜炎癥、糜爛，潰瘍或憩室、血管擴張引起。某些全身性疾病，如急性感染，腫瘤，血液系統(tǒng)、結(jié)締組織疾病，慢性腎炎，尿毒癥，腦溢血及昏迷等也可引起。臨床主要表現(xiàn)為嘔血及黑便，和由出血引起的全身癥狀。其程度取決于出血病變的性質(zhì)、部位、失血量與速度，同時與患者在出血時的全身情況有關(guān)。
（一）、癥狀
多有消化性潰瘍、肝腎疾病等病史。 食道嘔血為鮮紅色。胃、十二指腸嘔血則為咖啡色。嘔出鮮紅色血液或血塊者表明出血量大；如出血量少而慢，則為咖啡色。典型的黑便為有光澤的柏油樣糊狀便，而大量出血者，則為紫紅色便。
實驗室檢查：血小板計數(shù)、出、凝血時間、血常規(guī)、凝血酶元時間及血氨濃度等檢查，有助于與肝硬化引起的食道靜脈破裂出血鑒別診斷。
吞線試驗或熒光素吞線試驗，可依據(jù)染血及著色部位來推斷出血部位。
放射性核素顯像，可檢查出活動性出血。
選擇性動脈造影，可發(fā)現(xiàn)出血病灶，特別對因血管擴張、畸形、血管瘤、動、靜脈瘺造成的出血可確診。適用于緊急內(nèi)窺鏡檢查未明確診斷而出血未停止者。
內(nèi)窺鏡檢查：對出血部位及病變性質(zhì)的診斷有極大價值。
X線鋇餐檢查和氣鋇雙重造影，可提高診斷率。其對因胃粘膜脫垂、食管裂孔疝而致的出血診斷優(yōu)于胃鏡。
（二）、預防及預后
積極治療原發(fā)性疾病，如食管炎癥、胃潰瘍、慢性肝炎、慢性腎炎，減少出血機會。 慢性病患者，如身體虛弱，常服維生素C，以及大補氣血之中藥，以提高機體適應能力。 生活要有規(guī)律，避免過度勞累，睡眠應充足，避免情緒緊張，保持情緒穩(wěn)定。
本病如出血量大，或反復出血，預后較差。

上消化道出血護理
按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病的一般護理常規(guī)。
[病情觀察〕
1．觀察血壓、體溫、脈搏、呼吸的變化。
2．在大出血時，每15—30min測脈搏、血壓，有條件者使用心電血壓監(jiān)護儀進行監(jiān)測。
3．觀察神志、末梢循環(huán)、尿量、嘔血及便血的色、質(zhì)、量。
4．有頭暈、心悸、出冷汗等休克表現(xiàn)，及時報告醫(yī)師對癥處理并做好記錄。
[對癥護理〕
（一）出血期護理
1．絕對臥床休息至出血停止。
2．煩躁者給予鎮(zhèn)靜劑，門脈高壓出血患者煩躁時慎用鎮(zhèn)靜劑。
3．耐心細致地做好解釋工作，安慰體貼患者的疾苦，消除緊張、恐懼心理。
4．污染被服應隨時更換，以避免不良刺激。
5．迅速建立靜脈通路，盡快補充血容量，用5％葡萄糖生理鹽水或血漿代用品，大量出
血時應及時配血、備血，準備雙氣囊三腔管備用。
6．注意保暖。
（二）嘔血護理
1．根據(jù)病情讓患者側(cè)臥位或半坐臥位，防止誤吸。
2．行胃管沖洗時，應觀察有無新的出血。
[一般護理]
1．口腔護理出血期禁食，需每日2次清潔口腔。嘔血時應隨時做好口腔護理保持口
腔清潔、無味。
2．便血護理大便次數(shù)頻繁，每次便后應擦凈，保持臀部清潔、干燥，以防發(fā)生濕疹和褥瘡。
3．飲食護理出血期禁食；出血停止后按序給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟飲食；
出血后3d未解大使患者，慎用瀉藥。
4．使用雙氣囊三腔管壓迫治療時，參照雙氣囊三腔管護理常規(guī)。
5．使用特殊藥物，如施他寧、垂體后葉素時，應嚴格掌握滴速不宜過快，如出現(xiàn)腹痛、腹
瀉、心律失常等副作用時，應及時報告醫(yī)師處理。
[健康指導]
1．保持良好的心境和樂觀主義精神，正確對待疾病。
2．注意飲食衛(wèi)生、合理安排作息時間。
3．適當?shù)捏w育鍛煉、增強體質(zhì)。
4．禁煙、濃茶、咖啡等對胃有刺激的食物。
5．在好發(fā)季節(jié)注意飲食衛(wèi)生，注意勞逸結(jié)合。
6．對一些可誘發(fā)或加重潰瘍病癥狀，甚至引起并發(fā)癥的藥物應忌用如水楊酸類、利血平、保泰松等。
摘自上?？茖W技術(shù)出版社出版《護理常規(guī)》

上消化道出血一般指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指腸以及胰腺、膽道引起的出血。胃空腸吻合術(shù)的空腸病變出血亦屬此范疇。上消化道出血是臨床上常見而又嚴重的疾病，以嘔血及/或黑便為主要臨床表現(xiàn)。其嚴重程度取決于出血的部位、失血數(shù)量以及失血速度。同時和患者在出血時的全身情況（包括年齡，有無貧血，心腎功能狀況）有關(guān)。中醫(yī)藥有效驗方如下：

方1三七白芨湯
三七粉、白芨粉、生大黃粉各6克（沖），仙鶴草、煅瓦楞子各20克，枳實9克，陳皮、茯苓各15克，清半夏10克。每日一劑，取150ML，早晚分服。
功 效：清熱除濕。止血祛瘀
處方來源} 摘自《河北中醫(yī)雜志》1994，（2）。
方2 益氣涼血湯
炙黃芩15克，黨參、全當歸、地榆炭、槐花炭12克，蒲黃炒阿膠20克，另烏賊骨粉、紫珠草各30克，生大黃末3克，參三七末6克。三味藥末和勻分3次溫水調(diào)服。其余藥物水煎服。每日一劑。
功效：補氣攝血，祛瘀收斂。
{處方來源} 摘自《四川中醫(yī)雜志》1994，（1）。
方3 消化道急性出血(血絡(luò)內(nèi)傷,循行失道)
治 法:止血消瘀.
方 名:三白紫黃合劑。
處 方；白茅根30克、紫珠草30克、白芨粉12克、云南白藥1克、大黃粉2克。
將白芨粉12克、云南白藥1克、大黃粉2克?；旌戏殖蓛煞荩园酌└?0克、紫珠草30克、煎湯早晚送服。每日一劑。
方4 大便下血
組 成: 槐花炭9克 地榆炭9克 木耳炭9克 柿餅炭30克 黃連炭6克 金銀花炭15克 茅根炭30克 生地9克 杭白芍15克 溏瓜萎30克 晚蠶砂9克 皂角子9克
功 用: 涼血止血，清熱潤便。主 治: 大便下血。癥見痔瘡下血，肛裂下血，腸熱下血(腸風下血)。脈沉細數(shù)，苔白。??組 成: 槐花 升麻 生地 白茅根 木通 甘草 粳米用 法: 水煎湯，分多次服。連服2劑。功 用: 清熱涼血。主 治: 熱毒便血。癥見便血鮮紅。時有濺狀，腹痛、肛內(nèi)灼熱，口干舌燥，舌苔黃膩，脈濡數(shù)。

上消化道出血自我保健
作者: 日期:2001-12-12 12:14:25

上消化道出血（Hemorrhage of upper gastrointestinal tract）是指食管、胃、十二指腸、胰管和膽道的急性出血，也是常見的急癥。明確出血部位與病因?qū)τ诩皶r處理與預后有重要意義。最常見的原因有胃及十二指腸潰瘍，急性胃粘膜病變，肝硬化食管胃底曲張靜脈破裂和胃癌。也可見膽道疾病和血液病、尿毒癥等全身性疾病。上消化道出血的主要臨床表現(xiàn)是嘔血與黑糞，以及由大量失血引起的癥狀。
【自我觀察要點】
（1） 嘔血是指食管胃和十二指腸出血經(jīng)口腔嘔出，伴有惡心，血常呈酸性色暗紅或咖啡渣樣，可混有食物。
（2） 黑糞指黑色或柏油樣的大便，是血液在腸內(nèi)經(jīng)硫化物作和形成硫化鐵黑色；如果出血量大、腸蠕動過快，則可排出暗紅色大便甚至帶有血塊。
（3） 可有引起上消化道出血常見疾病的表現(xiàn)，如慢性周期性節(jié)律性上腹痛、饑餓痛或夜間痛、返酸等消化性潰瘍癥狀；乏力、消瘦、納差、腹脹、黃疸等肝硬化癥狀；中上腹痛、厭食、進行性消瘦和上腹部包塊等胃癌表現(xiàn)。
【自我保健措施】
1． 藥物保?、俪Ｓ弥寡幱醒┭?，每次10毫克，每日2次，肌注；止血敏，每次0.5克；或6-氨基已酸，每次2-4克；或?qū)︳然S銨，每次0.4克，每日2次，靜脈滴注。②消化性潰瘍和急性胃粘膜病變出血者，宜西米替丁，每次0.6克；或雷尼替丁，每次100毫克，每日2次，靜脈滴注。也可用洛賽克，每次20毫克，每日2次，口服；或去甲腎上腺素，每次1-4毫克，每6小時1次，加入冷開水20毫升口服。③肝硬化食管胃底靜脈破裂出血者，用生長抑素或垂體后葉素，每次5-10單位，稀釋于葡萄糖液100-500毫升中，靜脈滴注，能降低門靜肪壓力而止血。④中藥治療：止血粉，第次半包，每日3-4次，口服?；蛴迷颇习姿?，每次1克，每日3次，口服?；蛉叻郏看?克，每日3次，口服?；驗踟惿?，每次6克，每日3次，口服。此外，也可用生大黃以止血。
2． 護理保?、賴乐卮蟪鲅颊邞常^對臥床休息，注意適當保暖。②在急診搶救中要準備有止血、抗休克及進一步作急診內(nèi)窺鏡或手術(shù)的必要條件。③嚴密觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓和腹脹竄鳴表現(xiàn)，以及時了解出血的情況，并且保持輸血、輸液和輸氧管道的暢通。④出血停止后可逐漸恢復飲食，從流質(zhì)或軟食開始。
3． 心理保健 患者見到嘔血、黑便會緊張不安，產(chǎn)生恐懼，應盡快消除一切血跡，同時安慰、關(guān)心病人讓期安靜，消除焦慮、恐懼心理，說明休息和安靜有利于止血。
4． 飲食保健①對大量嘔血者應禁食，而僅為黑糞或小便嘔血仍可進食流質(zhì)，如冷牛奶、藕粉、豆奶、米湯。②嘔血與黑糞病人戒煙和禁酒。③注意不食和或盡量避免粗糙、硬質(zhì)和刺激性食物，如油炸、辛辣食品和調(diào)味品，以免肝硬化食道曲張靜脈再次出血。

上消化道出血
1．什么是上消化道（ upper gastrointestinal UGI）出血？
出血病變位于Treitz韌帶近端（十二指腸與空腸連接處），導致嘔血、便血、柏油便。
2．上消化道出血最常見的原因有哪些？
急性胃炎（酒精性、藥物性、緊張型）， 40％；
十二指腸潰瘍， 17％；
胃潰瘍， 15％；
Mallory－Weiss撕裂傷，11％；
食管或胃靜脈曲張，8％。
注：上述病變在不同的人群比例不同。如，酗酒者食管靜脈曲張發(fā)生率高，而急性胃炎為各類人群最常見的出血原因。
3. 上消化道出血最初的處理措施是什么？
治療必須先于內(nèi)鏡檢查等診斷措施。用大口徑的針或?qū)Ч艽┤胪庵莒o脈采集血液測定紅細胞壓積、血型、交叉配血，測定肝功能并開始輸人晶體液（鹽水或林格氏液）。
4．嘔血患者應用鼻胃管的作用是什么？
鼻胃管的主要作用是監(jiān)測胃內(nèi)出血的狀況。這也許是確定出血停止或復發(fā)的唯一方法。大口徑的管（Ewald）允許血塊吸出，用或不用鹽水沖洗均可。但此管操作應用不便。
5．如何判斷出血來源？
內(nèi)窺鏡檢查食管、胃、近端十二指腸（食管胃十二指腸鏡，EGD），甚至在出血的時候可檢出 85％～ 90％患者的出血部位。
6．哪些內(nèi)鏡技術(shù)可以用于控制出血？
用單極或雙極電凝止血；
熱探頭；
激光（YAG或氬激光）；
向出血血管直接注射硬化劑或血管收縮劑；
硬化劑注射或橡皮圈套扎食道靜脈曲張。
7．治療內(nèi)鏡止血的成功率是多少？
根據(jù)不同的病變成功率不同。急性胃炎出血 90％可自行控制及緩解。消化性潰瘍因有大的血管出血，控制率低。Mallory－Weiss撕裂傷 95％患者內(nèi)鏡治療有效。用硬化劑注射或橡皮圈套扎治療靜脈曲張出血可使 90％的患者出血停止，但再出血率達 40％。
8．還有其他哪些非手術(shù)措施對胃炎或潰瘍造成的出血有效？
如果出血部位能夠從血管造影圖像中見到，有些患者的出血血管可以用動脈內(nèi)注射加壓素達到收縮，還可以通過介入技術(shù)將血管用栓子堵塞。
9．上消化道出血保守治療（非手術(shù)治療）的失敗率是多少？
10％。
10．手術(shù)指征是什么？
（1）持續(xù)性低血壓伴進行性出血。
（2）第一個 24h輸血 2500ml（5單位血或患者血容量的 2／3）。
（3）第二個24h輸血1500ml。
（4）從住院后經(jīng)最大劑量的藥物治療后又出現(xiàn)了再出血。
11．急性胃炎有效的止血術(shù)式是什么？
對多數(shù)酒精或藥物導致的急性胃炎施行迷走神經(jīng)干切除止血。因迷走神經(jīng)切除影響胃排空，需加做幽門成形術(shù)或胃腸吻合術(shù)。胃切除很少需要。
12．消化性潰瘍有效的止血術(shù)式是什么？
十二指腸潰瘍通常需要縫扎出血的血管，施行迷走神經(jīng)切除和幽門成形術(shù)（對高危人群）或迷走神經(jīng)切除和胃竇切除術(shù)（對危險性小的患者）。高選擇性的迷走神經(jīng)切除術(shù)是一種少用的治療上消化道出血的應急措施。胃潰瘍出血最好的止血措施是行胃局部切除術(shù)或胃大部切除術(shù)。對位于食管胃連接處的潰瘍在結(jié)扎出血處后行迷走神經(jīng)切除加幽門成形術(shù)是有效的措施。
13．肝硬變患者食管靜脈曲張哪種急診手術(shù)可以止血？
當食管靜脈曲張出血不能靠非手術(shù)療法止血（硬化療法、橡皮圈套、經(jīng)皮經(jīng)肝門體分流TIPS、三腔二囊管），應急診施行降低門脈壓力的手術(shù)。通常施行門腔分流或腸腔分流，內(nèi)置移植物。少數(shù)情況下施行阻斷近端胃及遠端食道血供的改良Susiura手術(shù)。
14．食管靜脈曲張的死亡率是多少？
將近 60％的患者在靜脈曲張第一次出血后一年內(nèi)死亡。
15．上消化道出血手術(shù)控制后再出血率為多少？
10％。
爭 論
16．是否所有上消化道出血的患者均應按受即刻的診斷性內(nèi)鏡檢查？
支持：內(nèi)鏡是一種相當安全（并發(fā)癥發(fā)生率： 0. 25％）、準確（85％～ 90％）的檢出出血部位的手段。有關(guān)病變出血位置及出血類型的資料幫助外科醫(yī)生選擇最適宜的手術(shù)方式。
反對：大出血的患者接受內(nèi)鏡檢查有誤吸及呼吸受損的危險。幾項隨機試驗顯示上消化道大出血早期內(nèi)鏡檢查對提高生存率無益。
17．胃灌洗是否應用冰鹽水？
支持：理論上講冰鹽水灌洗可以造成胃粘膜局部低溫及血管收縮，這種情況下小的血管出血或許可以停止。
反對：研究表明用冰鹽水未顯示出較等溫鹽水有優(yōu)越性。

上消化道出血
上消化道出血指食管、胃、十二指腸、胃空腸吻合術(shù)后上段空腸以及膽胰疾病所致的出血，為常見急癥之一。

診斷要點
（1）出血表現(xiàn)：①嘔血和黑糞是主要癥狀；②失血性周圍循環(huán)衰竭引起昏厥、休克；③出現(xiàn)重度貧血；④大量出血后常有低熱。
（2）大理出血或繼續(xù)出血的識別：①反復嘔血或排出稀薄黑糞、暗紅色血便；②心率加快、血壓下降、出冷汗，早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭；③中心靜脈壓下降，尿量少或無尿；④紅細胞、血紅蛋白與血球壓積急劇下降；⑤血漿尿素氮持續(xù)上升。
（3）出血部位與病因的判斷：①先有嘔血與黑糞均出現(xiàn)者出血部位多為胃或食管，單純黑糞者出血常位于十二指腸；②有慢性、節(jié)律性中上腹痛史，常為胃或食管，常為潰瘍病出血，尤其是出血前疼痛加劇，出血后疼痛減輕或緩解；③出血前有應激因素者首先考慮應激性病變出血；④有慢性肝病、門脈高壓者多考慮食管、胃底靜脈破裂出血；⑤中老年人首次出血，且有厭食、體重下降者應考慮胃癌。
2、輔助檢查
（1）X線檢查：可了解出血部位與病變性質(zhì)。
（2）胃鏡檢查：對出血部位與病因?？勺鞒鲅杆俣_的診斷，已列為首選檢查方法。
（3）選擇性動脈造影：為上述診斷未能確診時補充檢查，對血管畸形更有診斷價值。
（4）放射性核素顯象：探測標記物自血管外溢的情況，可發(fā)現(xiàn)活動性出血病灶。
（5）含線膠囊試驗：對十二指腸遠端與近端空腸病變引起出血的定位有一定價值。

治療
1、常規(guī)處理：①患者應平臥位，煩躁不字時可肌注安定10mg；②嘔血者應禁食，單純黑糞者可進流質(zhì)飲食；③病情嚴重者應吸氧；④放置胃管，吸出胃內(nèi)積血，了解出血情況，并可灌注藥物；⑤加強護理，防止嘔吐物吸入呼吸道引起肺炎或窒息。
2、搶救休克：①輸血量估計，輕度出血時以輸液為主，可暫不輸血；中度出血需補充血液400～600ml；重度出血需輸血900～1200ml，甚至更多；②輸液量估計，原則上是量出為入?？筛鶕?jù)中心靜脈壓測定，調(diào)節(jié)輸液量和速度。液體選用晶體液與右旋糖酐；③糾正酸堿平衡和電解質(zhì)平衡。
3、止血劑的應用：①酌情選用安絡(luò)血＼止血敏或止血芳酸，加入補液中滴注；②自胃管灌注濃度為80mg／L去甲腎上腺素或凝血酶；③胃鏡下局部止血可選用噴灑止血劑，如80mg／L去甲腎上腺素或凝血酶；或者注射止血劑，如1～2mg腎上腺素加入10％鹽水10ml，作分點注射；或高頻電凝止血；或微波止血；或激光止血。
4、病因治療：①應激性病變或潰瘍病出血，或、可選用H2－受體阻滯劑西米替丁或雷尼替丁靜點；或口服洛賽克20mg，每日2次；②食管、胃底靜脈曲張破裂出血，應置入三腔管壓迫止血，一般注氣或水于胃囊200ml，壓力為5．3～6．6kPa，用1～2kg滑車牽引，24小時后出血停止，可放氣再觀察24小時；同時給予垂體后葉素20U加入到葡萄糖液100ml，靜脈滴注，每3～4小時重復1次，胃鏡直視下注射硬化劑，一般選用1％乙氧硬化醇或5％魚肝油酸鈉，注入曲張靜脈內(nèi)及靜脈旁，引起栓塞而止血。
5、手術(shù)治療：主要適用于：①腫瘤出血；②經(jīng)內(nèi)科治療無效的大出血。

冬季如何預防上消化道出血？
《四季養(yǎng)生》
上消化道出血指屈氏韌帶以上消化道的出血，包括食道、胃十二指腸、膽道及胰腺，最常見的病因有潰瘍、食管及胃底靜脈曲張、胃炎等。主要表現(xiàn)為嘔血、黑便，嚴重者出現(xiàn)血壓下降、昏迷，危及生命。
盡管導致本癥的原發(fā)病一年四季均存在，但臨床上可觀察到冬天上消化道出血病人明顯增多。這是因為冬天氣候寒冷，且氣溫驟變的情況較多，如不注意保暖，極易發(fā)生上呼吸道感染。而導致本癥的原發(fā)病大多較嚴重，病人體質(zhì)虛弱，抵抗力低下，更易發(fā)生上感。上呼吸道如鼻腔、咽喉、口腔等處感染閏灶，如化膿性扁桃體炎、副鼻竇炎、氣管炎等處的病菌及其分泌的毒素可隨唾液或痰液等分泌物進入食管、胃內(nèi)，導致消化道粘膜發(fā)生潰瘍，在存在潰瘍、靜脈曲張等原有病變基礎(chǔ)上更易加重病情而導出血，這就是為什么冬天本病發(fā)生率隨著上感發(fā)生率的增高而增高的原因，這與細菌、病毒及其毒素對消化道的刺激有關(guān)，而上感時原已虛弱的端正人處于一種應激狀態(tài)，出可導發(fā)病惡習化而引發(fā)出血。另外，由于氣候寒冷，胃口相對較好，若正進食辛辣火熱之品較多，如火鍋食品產(chǎn)、羊肉、狗肉等，致火熱熏灼血絡(luò)，迫血妄行，這對原已有病變的消化道極為不利，出可導致本病的發(fā)生。
故在冬天，本病患者除要積極治療原發(fā)病外，平時亦要注意防寒保暖，尤其在氣溫突變之時，嚴防上感。飲食上可按時就餐，饑飽有時，寒溫適度。食物以易消化、富營養(yǎng)及少渣滓為宜，食物烹調(diào)上細軟些，多吃富含維生素的蔬菜、水果，戒煙、酒，禁食辛辣、香燥、油煎之物，以防噪熱動火。并注意調(diào)節(jié)情緒，保持心情愉快、豁達。原有癥狀有加重者，要引起警惕，及時就醫(yī)。

上消化道出血的家庭急救
上消化道出血主要表現(xiàn)為嘔血和黑便。常由胃、十二指腸球部潰瘍，肝硬化合并食道靜脈或胃底靜脈曲張破裂以及胃癌等引起。
病人于出血前，多數(shù)伴惡心、上腹部不適或疼痛。出血量多者可出現(xiàn)頭昏、眼花、出冷汗、全身乏力、面色蒼白、脈搏細速和血壓下降等。嘔出的血往往呈暗紅色并混有食物殘渣（如出血急、量多，則也可呈鮮紅色），大使呈咖啡色或柏油樣，但要排除病人飲服葡萄酒、櫻桃汁、棕色藥或鐵劑引起的“黑便”。
出現(xiàn)消化道出血時，應先實施家庭救護，以穩(wěn)定病人的病情，同時向“120”求救。不斷安慰病人，以解除病人精神緊張和憂慮的情緒，家屬不要流露緊張的神色。病人取平臥頭低腳高位，可在腳部墊枕頭，與床面成30度角，這有利于下肢血液回流至心臟，首先保證大腦的血供。
嘔血時，病人的頭偏向一側(cè)，以免血液吸入氣管；上腹部止血；同時注意保暖，禁食和禁止飲水。
對已發(fā)生休克者，應及時清除其口腔內(nèi)的積血，防止血液吸入氣管而造成窒息。

上消化道出血
從食管到直腸稱為人體的消化道。以十二指腸和空腸的交點為界，上面為上消化道，下面為下消化道。因此，上消化道應包括食管、胃和十二指腸，這三部分任何一處發(fā)生出血，統(tǒng)稱為上消化道出血。
一、臨床表現(xiàn)
1．嘔血和黑便：凡出血后因血液刺激引起惡心嘔吐的，便可有嘔血表現(xiàn)。若出血后立即嘔出，血液呈鮮紅色；若血液在胃內(nèi)停留一段時間，經(jīng)胃酸作用后再嘔出，則呈咖啡渣樣的棕褐色。血液除吐出外，更多的是從腸道排出。由于血紅蛋白經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成黑色的硫化鐵，所以，排出的血液一般都是柏油樣黑便。只有當出血量大，血液在腸道內(nèi)通過很快時，排出的血液才呈暗紅色，或偶爾呈鮮紅色。一般而言，當出血量大時，有黑便又有嘔血；當出血量小時，常常僅有黑便。如果出血部位在十二指腸，嘔血較少見。
2.出血引起的全身癥狀：若出血速度慢，量又少，一般無明顯全身癥狀，僅在長時間出血后出現(xiàn)貧血。若出血量多又快，則可出現(xiàn)心慌、出冷汗和面色蒼白，甚至血壓下降等急性失血表現(xiàn)。
3．原發(fā)疾病的癥狀：上消化道出血最常見的病因是潰瘍病、食道胃底靜脈曲張破裂、胃癌、食管癌或十二指腸癌、急性胃粘膜損傷出血等。若為潰瘍病出血，則出血前常有上腹疼痛史；若為食道胃底靜脈曲張破裂出血，則有肝硬化病史及肝硬化的臨床表現(xiàn)。
二、診斷要點
1．根據(jù)嘔血、黑便等出血癥狀，診斷上消化道出血并不困難，但要明確出血的原因和部位，則要結(jié)合病史和輔助檢查。
2．出血后及時行胃鏡或十二指腸鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)出血病灶，明確出血原因，了解是否仍在出血。內(nèi)鏡的檢查時間以出血停止后24—48小時為宜。因為急性胃粘膜損傷出血常在出血停止后48小時左右即可修復，如果出血停止48小時以后再作胃鏡，有可能查不出出血原因。如果邊出血邊行內(nèi)鏡檢查，則血液將影響內(nèi)鏡視野，有可能影響診斷的正確性。但有時出血不止，考慮要行急診手術(shù)，為了在手術(shù)時“心中有數(shù)”，也常在術(shù)前出血階段行急性內(nèi)鏡檢查。
3．胃腸鋇餐透視攝片(簡稱CI）也是了解食管、胃十二指腸疾病常用而有效的方法，但一般要在出血停止后一周以上才可進行，因為檢查時吞鋇和對胃的擠壓有可能引起愈合不久的出血灶再次出血的可能。同時，CI對急性胃粘膜損傷出血、淺小潰瘍、早期癌腫等常顯示不清，有可能造成漏診，因此，應以選擇內(nèi)鏡檢查為首選。
三、治療方案
1．急性出血時應以止血和補充血容量為主。
2．已知出血原因后，應根據(jù)原發(fā)疾病采取治療措施。如潰瘍病出血應給予制酸劑和加強胃粘膜屏障功能的藥物；若是食道胃底靜脈曲張破裂出血，可應用降低門脈壓的藥物；癌腫出血則應早期手術(shù)。

急性上消化道出血
上消化道是指屈氏韌帶以上的消化道(食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道)疾病引起的急性出血。

[臨床表現(xiàn)]
1．癥狀
(1)嘔血及黑便：是消化道出血的特征，幽門以上出血常為嘔血，幽門以下出血常表現(xiàn)為黑便。黑便者可無嘔血，但嘔血者必有黑便。一次出血量50—70ml即可出現(xiàn)黑便。胃內(nèi)積血量達250—300ml時，即可引起嘔血。
(2)失血性周圍循環(huán)衰竭的癥狀：病人出血量大于400—500ml時，可出現(xiàn)頭暈、乏力、心慌等全身癥狀。當短時出血量大于．1000ml，出現(xiàn)全身循環(huán)衰竭表現(xiàn)：除全身癥狀外見口渴，常有便意，在排便或便后起立時暈厥倒地等癥狀。
2．體征：貧血貌，精神萎靡，皮膚四肢濕冷，血壓下降，心動過速，心音低鈍，亦可有尿少、低熱、肝掌、蜘蛛癥等體征。
[診斷]
1．癥狀及體征。
2．實驗室檢查：大便潛血陽性。血常，撓白細胞、血小板因失血后應激性反應，在短時內(nèi)增高。血生化尿素氮升高。
3．內(nèi)窺鏡檢查及選擇性動脈造影，可確診。
[治療]
1．一般治療：平臥位，保持呼吸道通暢，禁食。
2．補充血容量：大出血病人應迅速補充血容量，同時應注意酸堿及電解質(zhì)子衡。輸血時肝硬化病人宜輸新鮮血。
3．非靜脈曲張破裂出血的治療
(1)冰鹽水洗胃：下胃管用4℃冰鹽水反復灌洗胃腔，灌洗后可注入云南白藥、三七粉、白及粉等中藥以止血。亦可以去甲腎上腺素8mg加入冰鹽水100rd中，自胃管灌人，經(jīng)30—45分鐘吸出?br>參考資料：郭卜樂 CPO生理健康網(wǎng) http://www.zgxl.net

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