自發(fā)性氣胸的診斷要點(diǎn)(氣胸的癥狀有哪些？)

自發(fā)性氣胸的診斷要點(diǎn)

肺或胸膜非創(chuàng)傷性病變使臟層胸膜破裂而引起空氣逸人胸膜腔稱(chēng)為自發(fā)性氣胸。自發(fā)性氣胸可分為兩型：①原發(fā)性氣胸，又稱(chēng)恃發(fā)性氣胸；指肺部常規(guī)x線(xiàn)檢查未發(fā)現(xiàn)明顯病變的“健康者”所發(fā)生的氣胸，多為肺頂部臟層胸膜下細(xì)小氣腫泡破裂引起。常見(jiàn)于20-40歲青壯年，瘦高體型男性較多；②繼發(fā)性氣胸，繼發(fā)于肺臟各種疾??；多見(jiàn)于40歲以上。氣胸反復(fù)發(fā)作者，稱(chēng)復(fù)發(fā)性氣胸；，氣胸持續(xù)3個(gè)月以上尚不能完全復(fù)張者，稱(chēng)慢性氣胸。

[診斷要點(diǎn)]

一、癥狀：取決于發(fā)生的快慢，肺萎縮程度和肺部原有的病變。患者常有咳嗽，提重，劇烈運(yùn)動(dòng)等誘因，典型癥狀是突然發(fā)病，患側(cè)劇烈胸痛，繼之出現(xiàn)呼吸困難和刺激性干咳，少數(shù)患者發(fā)病緩慢，無(wú)明顯癥狀。張力性氣胸患者呼吸困難顯著，紫紺嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克，昏迷。

二、體征：小量氣胸時(shí)體征不明顯。氣胸在30％以上，患者胸廓飽滿(mǎn)，肋間隙增寬，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診呈鼓音，心、肝濁音區(qū)消失，語(yǔ)顫和呼吸音減弱或消失。左側(cè)少量氣胸時(shí)；可在左心緣處聽(tīng)到與心臟同步的劈拍聲，稱(chēng)hamman征,病人左側(cè)位吸氣時(shí)最清楚。大量氣胸可使心臟、氣管向健側(cè)移位，有水氣胸時(shí)可聞及胸內(nèi)振水聲。

三、x線(xiàn)檢查：氣胸患部透亮度增加，無(wú)肺紋；肺向肺門(mén)處萎陷，當(dāng)肺萎縮程度不一時(shí)也呈分葉狀。有時(shí)可見(jiàn)胸膜表面條狀或帶狀粘連，肺ct清楚可見(jiàn)肺壓縮的情況。

四、人工氣胸器檢查：能進(jìn)一步證實(shí)氣胸，通過(guò)檢測(cè)胸內(nèi)壓力，明確氣胸類(lèi)型。臨床分三型。

1．閉合型氣胸

2．開(kāi)放性氣胸

3．張力性氣胸

五、胸腔鏡檢:可使95%的自發(fā)性氣胸明確病因。

氣胸的癥狀有哪些？

一.臨床表現(xiàn)
1.癥狀氣胸癥狀的輕重取決于起病快慢、肺壓縮程度和肺部原發(fā)疾病的情況。典型癥狀為突發(fā)性胸痛，繼之有胸悶和呼吸困難，并可有刺激性咳嗽。這種胸痛常為針刺樣或刀割樣，持續(xù)時(shí)間很短暫。刺激性干咳因氣體刺激胸膜所致。大多數(shù)起病急驟，氣胸量大，或伴肺部原有病變者，則氣促明顯。部分患者在氣胸發(fā)生前有劇烈咳嗽、用力屏氣大便或提重物等的誘因，但不少患者在正?；顒?dòng)或安靜休息時(shí)發(fā)病。年輕健康人的中等量氣胸很少有不適，有時(shí)患者僅在體格檢查或常規(guī)胸部透視時(shí)才被發(fā)現(xiàn);而有肺氣腫的老年人，即使肺壓縮不到10%，亦可產(chǎn)生明顯的呼吸困難。
張力性氣胸患者常表現(xiàn)精神高度緊張、恐懼、煩躁不安、氣促、窒息感、發(fā)紺、出汗，并有脈搏細(xì)弱而快，血壓下降、皮膚濕冷等休克狀態(tài)，甚至出現(xiàn)意識(shí)不清、昏迷，若不及時(shí)搶救，往往引起死亡。
氣胸患者一般無(wú)發(fā)熱，白細(xì)胞數(shù)升高或血沉增快，若有這些表現(xiàn)，常提示原有的肺部感染(結(jié)核性或化膿性)活動(dòng)或發(fā)生了并發(fā)癥(如滲出性胸膜炎或膿胸)。
少數(shù)患者可發(fā)生雙側(cè)性氣胸，其發(fā)生率占自發(fā)性氣胸的2%～9.2%，甚至達(dá)20%。年齡超過(guò)20歲者，男女之比為3∶1。以呼吸困難為突出表現(xiàn)，其次為胸痛和咳嗽。同時(shí)發(fā)現(xiàn)雙側(cè)異時(shí)性自發(fā)性氣胸(即先發(fā)生一側(cè)繼之成為雙側(cè)性氣胸)較雙側(cè)同時(shí)自發(fā)性氣胸的發(fā)生率相對(duì)為高，達(dá)到83.9%。
部分氣胸患者伴有縱隔氣腫，則呼吸困難更加嚴(yán)重，常有明顯的發(fā)紺。更少見(jiàn)的情況是于氣胸發(fā)生時(shí)胸膜粘連帶或胸膜血管撕裂而產(chǎn)生血?dú)庑兀舫鲅慷啵杀憩F(xiàn)為面色蒼白、冷汗、脈搏細(xì)弱、血壓下降等休克征象。但大多數(shù)患者僅為小量出血。
哮喘患者呈哮喘持續(xù)狀態(tài)時(shí)，若經(jīng)積極治療而病情繼續(xù)惡化，應(yīng)考慮是否并發(fā)了氣胸;反之，氣胸患者有時(shí)呈哮喘樣表現(xiàn)，氣急嚴(yán)重，甚至兩肺布滿(mǎn)哮鳴音，此種患者一經(jīng)胸膜腔抽氣減壓，氣急和哮鳴音即消失。
2.體征視積氣量的多少及是否伴有胸膜腔積液而定。少量氣胸時(shí)體征不明顯，特別是在肺氣腫患者叩診反響也增強(qiáng)，難以確定氣胸，但聽(tīng)診呼吸音減弱具有重要意義。肺氣腫并發(fā)氣胸患者，雖然兩側(cè)呼吸音均減弱，但氣胸側(cè)減弱較對(duì)側(cè)更為明顯，即使氣胸量不多也有此變化。所以臨床上仔細(xì)比較兩側(cè)呼吸音是很重要的，聽(tīng)診比叩診法更靈敏。因此應(yīng)將叩診和聽(tīng)診結(jié)合使用，并特別注意兩側(cè)對(duì)比和上下對(duì)比的細(xì)微變化。
氣胸量在30%以上者，病側(cè)胸廓飽滿(mǎn)，肋間隙膨隆，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診呈鼓音，心或肝濁音區(qū)消失。語(yǔ)音震顫及呼吸音均減弱或消失。大量氣胸時(shí)，可使氣管和縱隔向健側(cè)移位。張力性氣胸可見(jiàn)病側(cè)胸廓膨隆和血壓增高(可能與嚴(yán)重缺氧有關(guān)，因排氣后血壓迅速恢復(fù)正常)。
左側(cè)少量氣胸，有時(shí)可在左心緣處聽(tīng)到特殊的破裂音，明顯時(shí)患者自己也能覺(jué)察到，稱(chēng)Hamman征。破裂音與心跳一致，患者左側(cè)臥位呼氣時(shí)聽(tīng)得更清楚。此種“有聲音”的氣胸常為小量氣胸。臨床上其他常見(jiàn)體征不易查出，因此是診斷左側(cè)少量氣胸的依據(jù)之一。這種聲音的發(fā)生機(jī)制，可能因心臟收縮時(shí)氣體忽然移動(dòng)，兩層胸膜忽然接觸及分離所造成。此體征也是診斷縱隔氣腫的重要體征。
少量胸腔積液常是由于空氣刺激胸膜產(chǎn)生的滲出液，但也可能由于氣胸導(dǎo)致胸膜連帶撕裂引起血?dú)庑亍Ｉ倭糠e液，體檢難以發(fā)現(xiàn)，只能從胸部X線(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)。氣胸合并大量積液，則胸部可同時(shí)查出積氣和積液的體征，搖動(dòng)胸部可有振水音。
創(chuàng)傷性氣胸臨床表現(xiàn)：在具有胸部外傷史、外傷癥狀和體征的同時(shí)，主要表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛、呼吸困難，偶有少量咯血。隨即出現(xiàn)氣胸的體征及X線(xiàn)表現(xiàn)。如果并發(fā)血胸，則有胸腔積液和內(nèi)出血的表現(xiàn)。
二.診斷
根據(jù)臨床癥狀、體征及X線(xiàn)表現(xiàn)，診斷本病并不困難。阻塞性肺氣腫并發(fā)自發(fā)性氣胸時(shí)，與其原有的癥狀和體征常易混淆，需借助X線(xiàn)檢查作出診斷。
氣胸類(lèi)型(閉合型、開(kāi)放型及張力型)的診斷，可通過(guò)臨床表現(xiàn)和胸膜腔內(nèi)測(cè)壓來(lái)確定。
月經(jīng)性氣胸和妊娠合并氣胸需要通過(guò)病史詢(xún)問(wèn)，以及有關(guān)的檢查來(lái)診斷。月經(jīng)性氣胸的臨床特點(diǎn)是：①病變絕大多數(shù)在右側(cè)，國(guó)外報(bào)道一組37例患者中35例發(fā)生在右側(cè);②發(fā)病與月經(jīng)周期密切相關(guān)，癥狀大部分發(fā)生在月經(jīng)前72h至來(lái)潮后72h以?xún)?nèi)，但絕大多數(shù)是在48h時(shí);隨著月經(jīng)周期反復(fù)發(fā)作;③非月經(jīng)期不發(fā)病;④患者一旦妊娠或應(yīng)用抑制排卵藥物，可防止本病的發(fā)生;⑤開(kāi)胸或剖腹手術(shù)，可發(fā)現(xiàn)胸腔、膈肌及盆腔有子宮內(nèi)膜異位。妊娠合并氣胸的特點(diǎn)：①以年輕女性多見(jiàn);②自發(fā)性氣胸隨每次妊娠而反復(fù)發(fā)作;③非妊娠期不發(fā)病。
用常規(guī)X線(xiàn)檢查方法確定胸膜下肺大皰和肺大皰較困難，胸部平片的診斷率只有20%左右。為進(jìn)一步明確肺大皰有無(wú)、大小及數(shù)目，可采用下列檢查方法：
1.胸膜腔內(nèi)氣體成分壓力的測(cè)定有助于鑒別破裂口是否閉合。通常抽出胸膜腔內(nèi)氣體作分析，若PO2>6.67kPa(50mmHg)，PCO2<5.33kPa(40mmHg)，應(yīng)懷疑有持續(xù)存在的支氣管胸膜瘺;反之，PO2<533kpa=""40mmhg=""pco2="">6kPa(45mmHg)，則提示支氣管胸膜瘺大致已愈合。錢(qián)氏等對(duì)107例自發(fā)性氣胸患者的胸腔氣體進(jìn)行分析，證實(shí)閉合性氣胸的胸腔內(nèi)PO2<533kpa=""40mmhg=""pco2="">5.33kPa(40mmHg)，而其PCO2/PO2均>1。開(kāi)放性氣胸患者因有支氣管胸膜瘺的持續(xù)存在，胸腔內(nèi)氣體與肺泡氣體有交通，故PO2常>13.33kPa(100mmHg)，而PCO2<5.33kPa(40mmHg)，其PCO2/PO2均<1po2="">5.33kPa(40mmHg)，PCO2<533kpa=""40mmhg=""paco2=""pco2=""pco2=""po2="">0.4，但<1。因此，聯(lián)合應(yīng)用胸腔氣體PO2、PCO2及PCO2/PO2比值3項(xiàng)指標(biāo)，對(duì)判斷氣胸類(lèi)型有較重要意義。5155
2.胸膜腔造影是將造影劑注入胸膜腔，在X線(xiàn)下觀察胸膜腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系和相應(yīng)肺臟病部位的一項(xiàng)特殊診斷技術(shù)，有助于對(duì)胸膜病變的診斷和鑒別診斷。
(1)方法：術(shù)前作局部麻醉藥物和碘造影劑過(guò)敏試驗(yàn)。無(wú)氣胸者，用人工氣胸箱或針筒向胸膜腔內(nèi)注入300～500ml空氣。在有氣胸的基礎(chǔ)上，用60%碘肽葡胺或60%泛影葡胺20～80ml，或76%uragrafin(含泛影鈉和泛影葡鈉)40～60ml，其中加入2%利多卡因5ml充分混合，肯定造影劑中無(wú)氣泡之后，經(jīng)氣胸針緩慢注入胸膜腔。然后讓患者臥位轉(zhuǎn)動(dòng)360°體位，使造影劑均勻分布整個(gè)胸膜腔。隨后于X線(xiàn)透視下對(duì)不同體位時(shí)的胸膜腔進(jìn)行觀察，并分別攝片。透視下的觀察體位包括：①仰臥位：頭高位、水平位、頭低位;②俯臥位：頭高位、水平位、頭低位;③立位：左、右前斜及側(cè)臥位。攝病灶處造影劑的附著像。
(2)結(jié)果：1990年國(guó)內(nèi)俞氏等對(duì)25例自發(fā)性氣胸患者做胸膜腔造影，顯示肺大皰的診斷率達(dá)100%;造影表現(xiàn)為囊狀透亮或囊狀膨出的圖像，呈類(lèi)圓形，直徑為0.5～10cm，單個(gè)或多個(gè)聚集呈叢狀、葡萄串狀。而普通X線(xiàn)對(duì)自發(fā)性氣胸肺大皰的診斷率僅12%～20%。劉氏等對(duì)17例自發(fā)性氣胸患者行胸膜腔造影，發(fā)現(xiàn)肺大皰11例，單純胸膜粘連1例，粘連并肺大皰2例，肺大皰并少量胸腔積液2例。氣胸破裂口氣泡征1例，肺大皰跳動(dòng)征2例，并確定了病變的部位。國(guó)外報(bào)道22例特發(fā)性氣胸患者，經(jīng)胸部平片只發(fā)現(xiàn)6例有胸膜下肺大皰或肺大皰，有10例可疑。但用本法檢查，22例均證實(shí)有胸膜下肺大皰和肺大皰存在。
(3)不良反應(yīng)：此法不良反應(yīng)較少，少數(shù)病例有輕微胸痛，部分患者有輕至中度的發(fā)熱。一般對(duì)癥處理可減輕。注入到胸膜腔內(nèi)的造影劑，大多于3～6天由尿中排出。
3.吸入放射性核素診斷自發(fā)性氣胸漏氣口法1991年徐氏等報(bào)道用針刺或手術(shù)的方法對(duì)9條家犬制成人工氣胸模型，超聲霧化吸入99mTc-植酸鈉氣溶膠，然后用GCA90β-γ照相機(jī)進(jìn)行肺掃描，2條閉合性氣胸犬顯示氣胸側(cè)肺影縮小，胸腔內(nèi)有新月形放射性缺損，7條交通性氣胸犬，共13個(gè)漏氣口全部顯示，且與肺臟標(biāo)本破裂口相吻合。本法仍在實(shí)驗(yàn)研究階段，具有非損傷性檢查的優(yōu)點(diǎn)，有待進(jìn)一步研究和臨床應(yīng)用。
4.胸腔鏡檢查術(shù)是診治胸膜疾病的重要手段。為尋找自發(fā)性氣胸的病因，指導(dǎo)選擇合理的治療方法，以胸腔鏡檢最為理想。一般在局部麻醉下用單插孔式胸腔鏡直接仔細(xì)全面地檢查胸膜腔，對(duì)病灶可攝像或活檢，或噴入藥物以及手術(shù)治療。胸腔鏡檢查對(duì)自發(fā)性氣胸病因診斷率在90%以上。Weissberg對(duì)200例持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸患者用胸腔鏡作胸膜腔檢查，發(fā)現(xiàn)65%為胸膜下肺大皰或肺大皰，15%因粘連阻止了肺復(fù)張。10%肺不能復(fù)張的原因是肺纖維化、肺部炎癥、阻塞性肺不張以及胸膜增厚(長(zhǎng)期固定的氣胸所致)，10%未發(fā)現(xiàn)異常。國(guó)外報(bào)道21例自發(fā)性氣胸患者，經(jīng)胸腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)單個(gè)肺大皰6例，多發(fā)性肺大皰9例;鏡檢陰性者2例，開(kāi)胸術(shù)后發(fā)現(xiàn)1個(gè)肺大皰;另外4例分別診斷為結(jié)核病、Marfan綜合征、惡性組織細(xì)胞病以及月經(jīng)性氣胸。國(guó)內(nèi)某醫(yī)院對(duì)50例自發(fā)性氣胸患者作胸腔鏡檢查;發(fā)現(xiàn)胸膜下肺大皰或肺大皰35例，粘連阻止肺復(fù)張10例;直視下活檢13例，顯示非特異性炎癥12例和結(jié)核病1例，總的診斷率達(dá)92%。本檢查方法簡(jiǎn)便、安全、診斷率高，治療效果好。術(shù)后并發(fā)癥為短暫發(fā)熱和皮下氣腫，并且發(fā)生率低。尚能根據(jù)胸腔鏡檢查結(jié)果對(duì)自發(fā)性氣胸進(jìn)行分級(jí)，以便指導(dǎo)治療。

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