⒈概述
斷肢(指)再植是指失去血液供應(yīng)的離斷肢體,通過(guò)骨科與顯微外科手術(shù)重建其血液循環(huán)使肢(指)體獲得再生的手術(shù)。
⑴按肢體離斷的程度分類:
①完全斷離。斷離的肢體完全與人體分開(kāi)、無(wú)任何組織相連,或斷肢(指)上有少許組織相連,但在清創(chuàng)過(guò)程中必須將這部份組織切斷再植。
②不完全斷離。斷離的遠(yuǎn)端肢(指)體雖有少量皮膚與軟組織與近端相連,但主要血管斷裂或栓塞,只有吻合血管才能使離斷的肢體存后。
⑵按肢體損傷的性質(zhì)分類:
①整齊損傷。如銳器切割鋸傷的離斷肢體、創(chuàng)面整齊,沒(méi)有嚴(yán)重的軟組織挫傷和缺損。
②不整齊損傷。多由于機(jī)械的攪拌、沖壓、輾軋而致絞傷、擠壓傷或撕脫傷,組織損傷嚴(yán)重而廣泛切除挫傷組織后仍能再植肢體。
⒉急救處理
⑴病人的護(hù)理:首先注意病人的全身情況,根據(jù)神志、脈搏、呼吸、血壓等判斷有無(wú)休克或合并顱腦、胸、腹部等重要臟器損傷,應(yīng)以搶救生命為主。肢體完全離斷者,一般血管回縮后可自行閉塞,采用加壓包扎夾板固定就能止血,如斷肢(指)殘端有搏動(dòng)性出血,現(xiàn)場(chǎng)如有條件,可用止血鉗夾住血
管斷端,但不可鉗夾血管過(guò)多,以利血管吻合,用止血帶應(yīng)記錄應(yīng)用的時(shí)間,每小時(shí)放松1次,肢體如有多希骨折,應(yīng)固定好患肢,防止造成附加的血管損傷,保持離斷肢體干燥,切忌用任何液體浸泡。較大的肢體斷離,失血量多,現(xiàn)場(chǎng)補(bǔ)步處理后要迅速轉(zhuǎn)送到有條件進(jìn)行肢體再植的醫(yī)院,途中應(yīng)注意平臥、保暖,給熱飲料等抗休克措施,并要建立靜脈通路,必要時(shí)可輸血、右旋糖酐、葡萄糖鹽水等,繼續(xù)觀察傷員的全身情況和局部滲血情況。
⑵斷離肢體的保存:斷離肢(指)應(yīng)冷藏保存,肢體用清潔布類包裹,外用塑料袋饈,周圍置冰塊,斷離肢(指)禁忌直接浸泡在冰塊或冰水中。
⑶斷肢(指)再植的時(shí)限:指在常溫下,肢(指)斷離至重建血循環(huán)的時(shí)間,即熱缺血時(shí)間,熱缺血時(shí)間一般不超過(guò)6小時(shí),如氣溫低或經(jīng)過(guò)冷藏,則相延長(zhǎng)時(shí)限,所以再植的時(shí)限與肢體損傷的程度、環(huán)境溫度、斷肢(指)保存方法等條件有關(guān),護(hù)士應(yīng)了解上述因素以便主動(dòng)配合醫(yī)生進(jìn)行工作。
⒊術(shù)后護(hù)理
術(shù)后病人應(yīng)置于單人病室,以便于消毒膈離,防止交叉感染,室溫保持在20~25℃,濕度60℃,房間定時(shí)通風(fēng)消毒,紫外線每日照射2次,地板家俱用1:1000新潔爾滅溶液或0.5~1%消毒靈溶液擦拭。
⑴全身護(hù)理:病人經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的創(chuàng)傷和手術(shù),失血較多,術(shù)中應(yīng)補(bǔ)充足量的全血,術(shù)后嚴(yán)密觀察傷員的皮膚色澤、血壓、脈搏及周圍靜脈的充盈程度,初步判斷有無(wú)貧血表現(xiàn),并做血的常規(guī)化驗(yàn)和血細(xì)胞壓積,必要時(shí)用中心靜脈壓測(cè)定,以便及時(shí)采取措施,高位斷肢者,應(yīng)注意有無(wú)急性腎功能衰竭及毒血癥的產(chǎn)生。
⑵局部的護(hù)理:
①搬動(dòng)病人要慢而輕,平臥位,患肢適當(dāng)提高,略高于心臟水平,可將再植肢體置于床邊特別小木桌,上鋪無(wú)菌巾,用護(hù)架遮蓋。
②患肢用敷料或石膏托妥善固定,包扎不宜過(guò)緊,指(趾)端暴露,覆蓋無(wú)菌巾或紗布,以便觀察血液循環(huán),注意防止傷員入睡后移動(dòng)肢體,使血管受壓痙攣。
③定時(shí)觀察皮膚顏色、溫度指甲毛細(xì)血管充盈情況并做記錄,動(dòng)脈供血不足時(shí)表現(xiàn)為再植的肢體末端蒼白,指腹癟陷,皮膚彈性消失,皺紋加深,皮溫下降,動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失,指甲毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng),靜脈回流受阻時(shí)則表現(xiàn)為末端皮膚色澤青紫、腫脹,皮膚水皰,皮溫下降,指甲毛細(xì)血管充盈時(shí)間變短,針刺指端出血呈紫色,血循
環(huán)障礙出現(xiàn)后應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生;分析判斷發(fā)生的原因,檢查肢體有無(wú)包扎過(guò)緊,皮膚綜合張力是否過(guò)大,皮下有否血腫等,一般可拆除縫線,引流積血,降低肢體內(nèi)張力,同時(shí)給予低分子右旋糖酐、罌栗堿、妥拉蘇林等搞凝解痙藥物,局部保溫,經(jīng)過(guò)處理未見(jiàn)好轉(zhuǎn),必需盡量做手術(shù)控查,肢體腫脹時(shí)可將肢體抬高,用50%硫酸鎂溶液濕熱敷,中藥皮硝外敷,白蛋白靜脈滴注,高壓氧對(duì)改善肢體的供氧狀況,促使靜脈回流也有較好的效果。
④定時(shí)定點(diǎn)皮溫測(cè)定。術(shù)后可用半導(dǎo)體皮溫計(jì)測(cè)量肢體溫度,一般術(shù)后10天內(nèi)每小時(shí)測(cè)皮溫1次,測(cè)溫應(yīng)在烤燈關(guān)閉后15分鐘進(jìn)行,避免誤差,測(cè)溫時(shí)應(yīng)同時(shí)測(cè)健側(cè)肢體的相應(yīng)部位,記錄對(duì)照,斷肢再植后一般患側(cè)皮溫高于健側(cè)1℃左右,若低于健側(cè)或皮溫突然下降則表明有血管危象存在,應(yīng)及時(shí)報(bào)告,采取措施。
⑤烤燈的應(yīng)用:術(shù)后用60~100W的照明燈照射再植肢體,燈距為33~50cm,使局部血管擴(kuò)張,使用烤燈一般需7~10日左右時(shí)間。
⑶抗生素的應(yīng)用:傷口感染可致血管吻合口的爆裂、出血,影響再植肢(指)體的成活,嚴(yán)重者可危及病人的生命,預(yù)防感染的主要措施是嚴(yán)格無(wú)菌操作、徹底清創(chuàng),并在術(shù)前術(shù)中給廣譜抗生素預(yù)防感染,經(jīng)常作傷面滲液培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn),以提示有效抗生素的應(yīng)用。
⑷有關(guān)抗凝藥物的應(yīng)用:近年來(lái),由于顯微外科技術(shù)水平的提高,在斷指再植手術(shù)后,一般已不再應(yīng)用抗凝治療。肝素常補(bǔ)用作吻合血管時(shí)的局部沖洗抗凝藥,將肝素50 ml稀釋入2%利多卡因20ml及生理鹽水200ml中組成溶液,供局部沖洗抗凝用。
⑸再植肢(指)體的功能恢復(fù):再植肢體神經(jīng)功能恢復(fù)前,護(hù)士應(yīng)幫助做傷肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)和按摩,神經(jīng)功能恢復(fù)后,盡量鼓勵(lì)病人做主動(dòng)活動(dòng),再結(jié)合使用微波照射、超聲波等理療以達(dá)到恢復(fù)傷肢最大功能的目的。
在發(fā)生斷肢事故的現(xiàn)場(chǎng),人們?nèi)缬行┘本戎R(shí),能正確地將斷肢保存和護(hù)送到醫(yī)院,對(duì)斷肢再植的成功會(huì)起到非常重要的作用。
發(fā)生斷肢后,若肢體仍在機(jī)器中,千萬(wàn)不能強(qiáng)行將肢體拉出或?qū)C(jī)器倒轉(zhuǎn),以免加重?fù)p傷,應(yīng)停止機(jī)器轉(zhuǎn)動(dòng),拆開(kāi)機(jī)器,取出斷肢。
斷肢殘端如有活動(dòng)性出血,應(yīng)首先出血。一般說(shuō)完全斷離的血管回縮后可自行閉塞,采用加壓包扎、夾板固定就能止血。對(duì)搏動(dòng)性活躍出血用止血鉗止血時(shí),不可鉗夾組織過(guò)多,以免造成止血困難。若用止血帶止血,則每小時(shí)應(yīng)放松一次,應(yīng)用手指壓住近側(cè)的動(dòng)脈主干,以減少出血。對(duì)于大部離斷的肢體,在運(yùn)送前應(yīng)用夾板固定傷肢,以免在送往醫(yī)院有時(shí)引起再度損傷。肢體如有多段骨折,也應(yīng)固定好患地肢,防止造成進(jìn)一步的血管損傷。
離體的斷指(趾)在常溫下可存活6小時(shí)左右,在低溫下則可保存更長(zhǎng)時(shí)間。所以一旦發(fā)生肢體離斷損傷,應(yīng)迅速將離斷肢體用無(wú)菌或清潔的敷料包扎好,放入塑料袋內(nèi),冬天可直接轉(zhuǎn)送;在炎熱的夏天,可將塑料袋放入加蓋的容器內(nèi),外圍加冰塊保存,不讓斷肢直接與冰塊接觸,以防凍傷。也不要用任何液體浸泡斷肢。
除非斷肢污染嚴(yán)重,一般不需沖洗,以防加重感染。同時(shí)要向醫(yī)院提供準(zhǔn)確的受傷時(shí)間、經(jīng)過(guò)和現(xiàn)場(chǎng)情況。
(一)傷員全身情況能否耐受手術(shù)。斷肢常由較大暴力所致,往往并發(fā)創(chuàng)傷性休克及其它重要臟器損傷。在診斷、處理時(shí),既要注意局部情況,更要有全局觀點(diǎn),以挽救生命為前提,首先處理休克或重要臟器損傷,斷肢可暫行冷藏保存,待傷員全身情況許可后再行再植手術(shù)。對(duì)一些創(chuàng)傷重,全身情況一時(shí)難以糾正的病例,應(yīng)放棄肢體的再植,切不可冒然行事,否則可能導(dǎo)致全身情況惡化,甚至死亡,根本談不上肢體的成活及恢復(fù)功能。
?。ǘ┚植織l件。再植的目的是為了恢復(fù)肢體的功能,絕非單純?yōu)榱舜婊?。因此要求斷離肢體必須有一定的完整性。如果組成肢體功能的重要組織如神經(jīng)、血管、骨骼、肌肉等已經(jīng)毀損,則不能再植。有的上肢撕脫全斷,神經(jīng)自椎間孔內(nèi)離斷無(wú)法修復(fù),即使血管接通肢體成活,也不能恢復(fù)功能,反成累贅,喪失再植的實(shí)際意義,因此不能再植。對(duì)大腿離斷的病例,目前絕大多數(shù)專家均認(rèn)為屬斷肢再植的禁忌癥。因大腿有豐富的肌肉組織,缺血可使大量肌組織變性、壞死,分解出大量有害物質(zhì),引起嚴(yán)重的全身反應(yīng),甚至導(dǎo)致死亡。另外,由于離斷平面高,傷情很重,多數(shù)傷員全身情況差,難以耐受再植手術(shù),且神經(jīng)修復(fù)效果較差,成活后的功能不理想。
(三)再植的時(shí)限與環(huán)境溫度。肢體離斷時(shí)間過(guò)長(zhǎng),因缺氧等原因,細(xì)胞變性、分解,最后形成不可逆性改變。即使再植后血流恢復(fù),肢體仍不免壞死。特別是肌肉組織對(duì)缺血的耐受性較差,組織在缺氧和分解過(guò)程中產(chǎn)生大量毒素,吸收入血后可引起嚴(yán)重中毒,甚至死亡。因此,時(shí)間因素是重要的。在考慮時(shí)間因素的同時(shí),應(yīng)把環(huán)境溫度等影響因素考慮在內(nèi)。當(dāng)肢體離斷后,組織細(xì)胞并非立即死亡,仍能依靠組織內(nèi)殘存的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)行微弱的新陳代謝。環(huán)境溫度愈高,組織細(xì)胞的新陳代謝就愈旺盛,斷肢缺血耐受時(shí)間就愈短。相反,環(huán)境溫度低,新陳代謝減慢,斷肢缺血耐受時(shí)間就相應(yīng)延長(zhǎng)。另外,還應(yīng)考慮到肢體離斷平面的影響。離斷平面高,肌肉豐富的肢體,耐受缺血的時(shí)間較短;離斷平面低,肌肉較少的肢體,耐受缺血的時(shí)間較長(zhǎng)。總之,目前還沒(méi)有一個(gè)絕對(duì)的再植時(shí)間限度,應(yīng)根據(jù)具體情況,將各種影響因素綜合起來(lái),作出正確的判斷。過(guò)去有人提出“超過(guò)6小時(shí)以上就不能再植”的觀點(diǎn),經(jīng)實(shí)踐證明是錯(cuò)誤的。有許多再植成功的病例,都超過(guò)了6小時(shí)。對(duì)經(jīng)過(guò)低溫保存,離斷平面較低的斷肢,再植的時(shí)間指征可以適當(dāng)放寬,但也不能沒(méi)有限度。缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng),組織已發(fā)生較明顯的變性、壞死的肢體,強(qiáng)行再植可以危及生命,應(yīng)視為禁忌。
?。ㄋ模┘夹g(shù)條件。應(yīng)有經(jīng)過(guò)專門訓(xùn)練,具備豐富的專業(yè)知識(shí)和熟練的操作技巧的人才以及必需的設(shè)備條件,方能實(shí)施再植手術(shù)。否則應(yīng)迅速后送到有條件的醫(yī)院,避免或減少因技術(shù)原因造成的再植失敗或再植成活后肢體無(wú)功能恢復(fù)等問(wèn)題。
下肢骨折病人疼痛的相關(guān)因素:①創(chuàng)傷骨折;②外固定過(guò)緊、壓迫;③傷口感染。
護(hù)理措施如下:
(1)加強(qiáng)臨床觀察,區(qū)分辨別疼痛的不同性質(zhì)及臨床表現(xiàn),以確定引起疼痛的不同原因。一般來(lái)說(shuō)手術(shù)傷口疼痛于術(shù)后1~3d劇烈,并逐日遞減緩解;創(chuàng)傷、骨折引起的疼痛多在整復(fù)固定后明顯減輕,并隨著腫脹消退而日趨緩解;開(kāi)放性損傷合并感染多發(fā)生在創(chuàng)傷2~4d內(nèi),疼痛進(jìn)行性加重或中呈動(dòng)性疼痛,感染處皮膚紅、腫、熱、傷口可有膿液滲出或臭味,形成膿腫時(shí)可出現(xiàn)波動(dòng);缺血性疼痛為外固定物包扎過(guò)緊或患肢嚴(yán)重腫脹所致,表現(xiàn)為受壓組織處或肢體遠(yuǎn)端劇烈疼痛,并伴有皮膚蒼白、麻木,濕度降低,缺血范圍較大或較嚴(yán)重可表現(xiàn)出被動(dòng)伸指(趾)時(shí)疼痛加劇,或皮膚組織壞死后,疼痛可緩解。因此對(duì)任何異常疼痛應(yīng)提高警惕。
?。?)針對(duì)引起疼痛的不同原因?qū)ΠY處理。創(chuàng)傷,骨折傷員在現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)予以臨床固定,以減輕轉(zhuǎn)運(yùn)途中的疼痛,并爭(zhēng)取及時(shí)清創(chuàng)、整復(fù)。發(fā)現(xiàn)感染時(shí)通知醫(yī)生處理傷口,開(kāi)放引流,并全身應(yīng)用抗生素;缺血性疼痛要及時(shí)解除壓迫,松解外固定物。如已發(fā)生壓瘡應(yīng)及時(shí)行褥瘡護(hù)理;考試大網(wǎng)站收集如發(fā)生骨筋膜間區(qū)綜合征要及時(shí)手術(shù),徹底切開(kāi)減壓。
?。?)對(duì)疼痛嚴(yán)重而診斷已明確者,在局部對(duì)癥處理前可應(yīng)用嗎啡、度冷丁、強(qiáng)痛定、曲馬多等鎮(zhèn)痛藥物,減輕病人的痛苦。
?。?)在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作要輕柔、準(zhǔn)確,防止粗暴劇烈,不引起或加重病人疼痛。
?。?)如治療護(hù)理必須移動(dòng)病人,應(yīng)事先向病人說(shuō)明必要性,取得病人配合。 在移動(dòng)過(guò)程中、對(duì)損傷部位重點(diǎn)托扶保護(hù),緩慢移至舒適體位,爭(zhēng)取一次性完成。
?。?)截肢術(shù)后如患肢疼痛,應(yīng)向病人耐心解釋,一般可隨時(shí)間的推移而自行消失,不須應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛。
?。?)斷肢(指)再植術(shù)后病人肢體疼痛時(shí)應(yīng)及時(shí)判明情況,有效鎮(zhèn)痛,防止因疼痛刺激血管痙攣而影響再植肢體的成活。
?。?)采用非侵襲性鎮(zhèn)痛方法,如控制焦慮,建立良好的護(hù)患關(guān)系,利用視覺(jué)或觸覺(jué)分散法分散或轉(zhuǎn)移病人的注意力。另外,利用冷敷、熱敷,按摩及皮膚搽劑,也能達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。
1.再植術(shù)后的常規(guī)處理(1)隔離護(hù)理,安置患者于特殊隔離病室,保持20~25℃室溫及一定的濕度,嚴(yán)格消毒隔離制度。(2)抬高肢體。(3)局部加溫。(4)觀察再植手指血循環(huán),有色澤、彈性、皮溫、毛細(xì)血管充盈時(shí)間等。(5)應(yīng)用擴(kuò)張周圍血管的藥物,常用妥拉蘇林、罌粟堿等。(6)預(yù)防感染和常規(guī)破傷風(fēng)。2.全身應(yīng)用抗凝藥物斷指再植術(shù)后,是否應(yīng)用全身抗凝藥物,至今尚有爭(zhēng)論,在常規(guī)應(yīng)用,認(rèn)為抗凝治療有助于減少或防止吻合血栓形成。事實(shí)上精良的血管縫合技術(shù)最為重要。目前,一般應(yīng)用低分子右旋糖酐、阿司匹林及一些血管解痙藥物即可。只有當(dāng)血管損傷嚴(yán)重或手術(shù)探查取出血栓,或作血管移植的情況才慎重地應(yīng)用肝素等的抗凝治療。
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