斷肢(指)再植的護(hù)理概述

斷肢(指)再植的護(hù)理概述

⒈概述

斷肢（指）再植是指失去血液供應(yīng)的離斷肢體，通過(guò)骨科與顯微外科手術(shù)重建其血液循環(huán)使肢（指）體獲得再生的手術(shù)。

⑴按肢體離斷的程度分類：

①完全斷離。斷離的肢體完全與人體分開(kāi)、無(wú)任何組織相連，或斷肢（指）上有少許組織相連，但在清創(chuàng)過(guò)程中必須將這部份組織切斷再植。

②不完全斷離。斷離的遠(yuǎn)端肢（指）體雖有少量皮膚與軟組織與近端相連，但主要血管斷裂或栓塞，只有吻合血管才能使離斷的肢體存后。

⑵按肢體損傷的性質(zhì)分類：

①整齊損傷。如銳器切割鋸傷的離斷肢體、創(chuàng)面整齊，沒(méi)有嚴(yán)重的軟組織挫傷和缺損。

②不整齊損傷。多由于機(jī)械的攪拌、沖壓、輾軋而致絞傷、擠壓傷或撕脫傷，組織損傷嚴(yán)重而廣泛切除挫傷組織后仍能再植肢體。

⒉急救處理

⑴病人的護(hù)理：首先注意病人的全身情況，根據(jù)神志、脈搏、呼吸、血壓等判斷有無(wú)休克或合并顱腦、胸、腹部等重要臟器損傷，應(yīng)以搶救生命為主。肢體完全離斷者，一般血管回縮后可自行閉塞，采用加壓包扎夾板固定就能止血，如斷肢（指）殘端有搏動(dòng)性出血，現(xiàn)場(chǎng)如有條件，可用止血鉗夾住血

管斷端，但不可鉗夾血管過(guò)多，以利血管吻合，用止血帶應(yīng)記錄應(yīng)用的時(shí)間，每小時(shí)放松1次，肢體如有多希骨折，應(yīng)固定好患肢，防止造成附加的血管損傷，保持離斷肢體干燥，切忌用任何液體浸泡。較大的肢體斷離，失血量多，現(xiàn)場(chǎng)補(bǔ)步處理后要迅速轉(zhuǎn)送到有條件進(jìn)行肢體再植的醫(yī)院，途中應(yīng)注意平臥、保暖，給熱飲料等抗休克措施，并要建立靜脈通路，必要時(shí)可輸血、右旋糖酐、葡萄糖鹽水等，繼續(xù)觀察傷員的全身情況和局部滲血情況。

⑵斷離肢體的保存：斷離肢（指）應(yīng)冷藏保存，肢體用清潔布類包裹，外用塑料袋饈，周圍置冰塊，斷離肢（指）禁忌直接浸泡在冰塊或冰水中。

⑶斷肢（指）再植的時(shí)限：指在常溫下，肢（指）斷離至重建血循環(huán)的時(shí)間，即熱缺血時(shí)間，熱缺血時(shí)間一般不超過(guò)6小時(shí)，如氣溫低或經(jīng)過(guò)冷藏，則相延長(zhǎng)時(shí)限，所以再植的時(shí)限與肢體損傷的程度、環(huán)境溫度、斷肢（指）保存方法等條件有關(guān)，護(hù)士應(yīng)了解上述因素以便主動(dòng)配合醫(yī)生進(jìn)行工作。

⒊術(shù)后護(hù)理

術(shù)后病人應(yīng)置于單人病室，以便于消毒膈離，防止交叉感染，室溫保持在20~25℃，濕度60℃，房間定時(shí)通風(fēng)消毒，紫外線每日照射2次，地板家俱用1：1000新潔爾滅溶液或0.5~1%消毒靈溶液擦拭。

⑴全身護(hù)理：病人經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的創(chuàng)傷和手術(shù)，失血較多，術(shù)中應(yīng)補(bǔ)充足量的全血，術(shù)后嚴(yán)密觀察傷員的皮膚色澤、血壓、脈搏及周圍靜脈的充盈程度，初步判斷有無(wú)貧血表現(xiàn)，并做血的常規(guī)化驗(yàn)和血細(xì)胞壓積，必要時(shí)用中心靜脈壓測(cè)定，以便及時(shí)采取措施，高位斷肢者，應(yīng)注意有無(wú)急性腎功能衰竭及毒血癥的產(chǎn)生。

⑵局部的護(hù)理：

①搬動(dòng)病人要慢而輕，平臥位，患肢適當(dāng)提高，略高于心臟水平，可將再植肢體置于床邊特別小木桌，上鋪無(wú)菌巾，用護(hù)架遮蓋。

②患肢用敷料或石膏托妥善固定，包扎不宜過(guò)緊，指（趾）端暴露，覆蓋無(wú)菌巾或紗布，以便觀察血液循環(huán)，注意防止傷員入睡后移動(dòng)肢體，使血管受壓痙攣。

③定時(shí)觀察皮膚顏色、溫度指甲毛細(xì)血管充盈情況并做記錄，動(dòng)脈供血不足時(shí)表現(xiàn)為再植的肢體末端蒼白，指腹癟陷，皮膚彈性消失，皺紋加深，皮溫下降，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，指甲毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)，靜脈回流受阻時(shí)則表現(xiàn)為末端皮膚色澤青紫、腫脹，皮膚水皰，皮溫下降，指甲毛細(xì)血管充盈時(shí)間變短，針刺指端出血呈紫色，血循

環(huán)障礙出現(xiàn)后應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；分析判斷發(fā)生的原因，檢查肢體有無(wú)包扎過(guò)緊，皮膚綜合張力是否過(guò)大，皮下有否血腫等，一般可拆除縫線，引流積血，降低肢體內(nèi)張力，同時(shí)給予低分子右旋糖酐、罌栗堿、妥拉蘇林等搞凝解痙藥物，局部保溫，經(jīng)過(guò)處理未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，必需盡量做手術(shù)控查，肢體腫脹時(shí)可將肢體抬高，用50%硫酸鎂溶液濕熱敷，中藥皮硝外敷，白蛋白靜脈滴注，高壓氧對(duì)改善肢體的供氧狀況，促使靜脈回流也有較好的效果。

④定時(shí)定點(diǎn)皮溫測(cè)定。術(shù)后可用半導(dǎo)體皮溫計(jì)測(cè)量肢體溫度，一般術(shù)后10天內(nèi)每小時(shí)測(cè)皮溫1次，測(cè)溫應(yīng)在烤燈關(guān)閉后15分鐘進(jìn)行，避免誤差，測(cè)溫時(shí)應(yīng)同時(shí)測(cè)健側(cè)肢體的相應(yīng)部位，記錄對(duì)照，斷肢再植后一般患側(cè)皮溫高于健側(cè)1℃左右，若低于健側(cè)或皮溫突然下降則表明有血管危象存在，應(yīng)及時(shí)報(bào)告，采取措施。

⑤烤燈的應(yīng)用：術(shù)后用60~100W的照明燈照射再植肢體，燈距為33~50cm，使局部血管擴(kuò)張，使用烤燈一般需7~10日左右時(shí)間。

⑶抗生素的應(yīng)用：傷口感染可致血管吻合口的爆裂、出血，影響再植肢（指）體的成活，嚴(yán)重者可危及病人的生命，預(yù)防感染的主要措施是嚴(yán)格無(wú)菌操作、徹底清創(chuàng)，并在術(shù)前術(shù)中給廣譜抗生素預(yù)防感染，經(jīng)常作傷面滲液培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，以提示有效抗生素的應(yīng)用。

⑷有關(guān)抗凝藥物的應(yīng)用：近年來(lái)，由于顯微外科技術(shù)水平的提高，在斷指再植手術(shù)后，一般已不再應(yīng)用抗凝治療。肝素常補(bǔ)用作吻合血管時(shí)的局部沖洗抗凝藥，將肝素50 ml稀釋入2%利多卡因20ml及生理鹽水200ml中組成溶液，供局部沖洗抗凝用。

⑸再植肢（指）體的功能恢復(fù)：再植肢體神經(jīng)功能恢復(fù)前，護(hù)士應(yīng)幫助做傷肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)和按摩，神經(jīng)功能恢復(fù)后，盡量鼓勵(lì)病人做主動(dòng)活動(dòng)，再結(jié)合使用微波照射、超聲波等理療以達(dá)到恢復(fù)傷肢最大功能的目的。

斷肢急救處理

在發(fā)生斷肢事故的現(xiàn)場(chǎng)，人們?nèi)缬行┘本戎R(shí)，能正確地將斷肢保存和護(hù)送到醫(yī)院，對(duì)斷肢再植的成功會(huì)起到非常重要的作用。

　　發(fā)生斷肢后，若肢體仍在機(jī)器中，千萬(wàn)不能強(qiáng)行將肢體拉出或?qū)C(jī)器倒轉(zhuǎn)，以免加重?fù)p傷，應(yīng)停止機(jī)器轉(zhuǎn)動(dòng)，拆開(kāi)機(jī)器，取出斷肢。

　　斷肢殘端如有活動(dòng)性出血，應(yīng)首先出血。一般說(shuō)完全斷離的血管回縮后可自行閉塞，采用加壓包扎、夾板固定就能止血。對(duì)搏動(dòng)性活躍出血用止血鉗止血時(shí)，不可鉗夾組織過(guò)多，以免造成止血困難。若用止血帶止血，則每小時(shí)應(yīng)放松一次，應(yīng)用手指壓住近側(cè)的動(dòng)脈主干，以減少出血。對(duì)于大部離斷的肢體，在運(yùn)送前應(yīng)用夾板固定傷肢，以免在送往醫(yī)院有時(shí)引起再度損傷。肢體如有多段骨折，也應(yīng)固定好患地肢，防止造成進(jìn)一步的血管損傷。

　　離體的斷指（趾）在常溫下可存活6小時(shí)左右，在低溫下則可保存更長(zhǎng)時(shí)間。所以一旦發(fā)生肢體離斷損傷，應(yīng)迅速將離斷肢體用無(wú)菌或清潔的敷料包扎好，放入塑料袋內(nèi)，冬天可直接轉(zhuǎn)送；在炎熱的夏天，可將塑料袋放入加蓋的容器內(nèi)，外圍加冰塊保存，不讓斷肢直接與冰塊接觸，以防凍傷。也不要用任何液體浸泡斷肢。

　　除非斷肢污染嚴(yán)重，一般不需沖洗，以防加重感染。同時(shí)要向醫(yī)院提供準(zhǔn)確的受傷時(shí)間、經(jīng)過(guò)和現(xiàn)場(chǎng)情況。

斷肢再植的適應(yīng)癥與禁忌癥

（一）傷員全身情況能否耐受手術(shù)。斷肢常由較大暴力所致，往往并發(fā)創(chuàng)傷性休克及其它重要臟器損傷。在診斷、處理時(shí)，既要注意局部情況，更要有全局觀點(diǎn)，以挽救生命為前提，首先處理休克或重要臟器損傷，斷肢可暫行冷藏保存，待傷員全身情況許可后再行再植手術(shù)。對(duì)一些創(chuàng)傷重，全身情況一時(shí)難以糾正的病例，應(yīng)放棄肢體的再植，切不可冒然行事，否則可能導(dǎo)致全身情況惡化，甚至死亡，根本談不上肢體的成活及恢復(fù)功能。

　?。ǘ┚植織l件。再植的目的是為了恢復(fù)肢體的功能，絕非單純?yōu)榱舜婊?。因此要求斷離肢體必須有一定的完整性。如果組成肢體功能的重要組織如神經(jīng)、血管、骨骼、肌肉等已經(jīng)毀損，則不能再植。有的上肢撕脫全斷，神經(jīng)自椎間孔內(nèi)離斷無(wú)法修復(fù)，即使血管接通肢體成活，也不能恢復(fù)功能，反成累贅，喪失再植的實(shí)際意義，因此不能再植。對(duì)大腿離斷的病例，目前絕大多數(shù)專家均認(rèn)為屬斷肢再植的禁忌癥。因大腿有豐富的肌肉組織，缺血可使大量肌組織變性、壞死，分解出大量有害物質(zhì)，引起嚴(yán)重的全身反應(yīng)，甚至導(dǎo)致死亡。另外，由于離斷平面高，傷情很重，多數(shù)傷員全身情況差，難以耐受再植手術(shù)，且神經(jīng)修復(fù)效果較差，成活后的功能不理想。

　　（三）再植的時(shí)限與環(huán)境溫度。肢體離斷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，因缺氧等原因，細(xì)胞變性、分解，最后形成不可逆性改變。即使再植后血流恢復(fù)，肢體仍不免壞死。特別是肌肉組織對(duì)缺血的耐受性較差，組織在缺氧和分解過(guò)程中產(chǎn)生大量毒素，吸收入血后可引起嚴(yán)重中毒，甚至死亡。因此，時(shí)間因素是重要的。在考慮時(shí)間因素的同時(shí)，應(yīng)把環(huán)境溫度等影響因素考慮在內(nèi)。當(dāng)肢體離斷后，組織細(xì)胞并非立即死亡，仍能依靠組織內(nèi)殘存的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)行微弱的新陳代謝。環(huán)境溫度愈高，組織細(xì)胞的新陳代謝就愈旺盛，斷肢缺血耐受時(shí)間就愈短。相反，環(huán)境溫度低，新陳代謝減慢，斷肢缺血耐受時(shí)間就相應(yīng)延長(zhǎng)。另外，還應(yīng)考慮到肢體離斷平面的影響。離斷平面高，肌肉豐富的肢體，耐受缺血的時(shí)間較短；離斷平面低，肌肉較少的肢體，耐受缺血的時(shí)間較長(zhǎng)。總之，目前還沒(méi)有一個(gè)絕對(duì)的再植時(shí)間限度，應(yīng)根據(jù)具體情況，將各種影響因素綜合起來(lái)，作出正確的判斷。過(guò)去有人提出“超過(guò)6小時(shí)以上就不能再植”的觀點(diǎn)，經(jīng)實(shí)踐證明是錯(cuò)誤的。有許多再植成功的病例，都超過(guò)了6小時(shí)。對(duì)經(jīng)過(guò)低溫保存，離斷平面較低的斷肢，再植的時(shí)間指征可以適當(dāng)放寬，但也不能沒(méi)有限度。缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，組織已發(fā)生較明顯的變性、壞死的肢體，強(qiáng)行再植可以危及生命，應(yīng)視為禁忌。

　?。ㄋ模┘夹g(shù)條件。應(yīng)有經(jīng)過(guò)專門訓(xùn)練，具備豐富的專業(yè)知識(shí)和熟練的操作技巧的人才以及必需的設(shè)備條件，方能實(shí)施再植手術(shù)。否則應(yīng)迅速后送到有條件的醫(yī)院，避免或減少因技術(shù)原因造成的再植失敗或再植成活后肢體無(wú)功能恢復(fù)等問(wèn)題。

輔導(dǎo)精華：下肢骨折疼痛的護(hù)理

下肢骨折病人疼痛的相關(guān)因素：①創(chuàng)傷骨折；②外固定過(guò)緊、壓迫；③傷口感染。

　　護(hù)理措施如下：

　　（1）加強(qiáng)臨床觀察，區(qū)分辨別疼痛的不同性質(zhì)及臨床表現(xiàn)，以確定引起疼痛的不同原因。一般來(lái)說(shuō)手術(shù)傷口疼痛于術(shù)后1～3d劇烈，并逐日遞減緩解；創(chuàng)傷、骨折引起的疼痛多在整復(fù)固定后明顯減輕，并隨著腫脹消退而日趨緩解；開(kāi)放性損傷合并感染多發(fā)生在創(chuàng)傷2～4d內(nèi)，疼痛進(jìn)行性加重或中呈動(dòng)性疼痛，感染處皮膚紅、腫、熱、傷口可有膿液滲出或臭味，形成膿腫時(shí)可出現(xiàn)波動(dòng)；缺血性疼痛為外固定物包扎過(guò)緊或患肢嚴(yán)重腫脹所致，表現(xiàn)為受壓組織處或肢體遠(yuǎn)端劇烈疼痛，并伴有皮膚蒼白、麻木，濕度降低，缺血范圍較大或較嚴(yán)重可表現(xiàn)出被動(dòng)伸指（趾）時(shí)疼痛加劇，或皮膚組織壞死后，疼痛可緩解。因此對(duì)任何異常疼痛應(yīng)提高警惕。

　?。?）針對(duì)引起疼痛的不同原因?qū)ΠY處理。創(chuàng)傷，骨折傷員在現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)予以臨床固定，以減輕轉(zhuǎn)運(yùn)途中的疼痛，并爭(zhēng)取及時(shí)清創(chuàng)、整復(fù)。發(fā)現(xiàn)感染時(shí)通知醫(yī)生處理傷口，開(kāi)放引流，并全身應(yīng)用抗生素；缺血性疼痛要及時(shí)解除壓迫，松解外固定物。如已發(fā)生壓瘡應(yīng)及時(shí)行褥瘡護(hù)理；考試大網(wǎng)站收集如發(fā)生骨筋膜間區(qū)綜合征要及時(shí)手術(shù)，徹底切開(kāi)減壓。

　?。?）對(duì)疼痛嚴(yán)重而診斷已明確者，在局部對(duì)癥處理前可應(yīng)用嗎啡、度冷丁、強(qiáng)痛定、曲馬多等鎮(zhèn)痛藥物，減輕病人的痛苦。

　?。?）在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作要輕柔、準(zhǔn)確，防止粗暴劇烈，不引起或加重病人疼痛。

　?。?）如治療護(hù)理必須移動(dòng)病人，應(yīng)事先向病人說(shuō)明必要性，取得病人配合。 在移動(dòng)過(guò)程中、對(duì)損傷部位重點(diǎn)托扶保護(hù)，緩慢移至舒適體位，爭(zhēng)取一次性完成。

　?。?）截肢術(shù)后如患肢疼痛，應(yīng)向病人耐心解釋，一般可隨時(shí)間的推移而自行消失，不須應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛。

　?。?）斷肢（指）再植術(shù)后病人肢體疼痛時(shí)應(yīng)及時(shí)判明情況，有效鎮(zhèn)痛，防止因疼痛刺激血管痙攣而影響再植肢體的成活。

　?。?）采用非侵襲性鎮(zhèn)痛方法，如控制焦慮，建立良好的護(hù)患關(guān)系，利用視覺(jué)或觸覺(jué)分散法分散或轉(zhuǎn)移病人的注意力。另外，利用冷敷、熱敷，按摩及皮膚搽劑，也能達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。

斷指再植的術(shù)后處理

1.再植術(shù)后的常規(guī)處理（1）隔離護(hù)理，安置患者于特殊隔離病室，保持20～25℃室溫及一定的濕度，嚴(yán)格消毒隔離制度。（2）抬高肢體。（3）局部加溫。（4）觀察再植手指血循環(huán)，有色澤、彈性、皮溫、毛細(xì)血管充盈時(shí)間等。（5）應(yīng)用擴(kuò)張周圍血管的藥物，常用妥拉蘇林、罌粟堿等。（6）預(yù)防感染和常規(guī)破傷風(fēng)。2.全身應(yīng)用抗凝藥物斷指再植術(shù)后，是否應(yīng)用全身抗凝藥物，至今尚有爭(zhēng)論，在常規(guī)應(yīng)用，認(rèn)為抗凝治療有助于減少或防止吻合血栓形成。事實(shí)上精良的血管縫合技術(shù)最為重要。目前，一般應(yīng)用低分子右旋糖酐、阿司匹林及一些血管解痙藥物即可。只有當(dāng)血管損傷嚴(yán)重或手術(shù)探查取出血栓，或作血管移植的情況才慎重地應(yīng)用肝素等的抗凝治療。

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