脊柱骨折的病理生理及分類

每塊脊椎骨分椎體與附件兩部分?？梢詫⒄麄€(gè)脊柱分成前、中、后三柱。前柱包含了椎體前2/3，纖維環(huán)的前半部分和前縱韌帶；中柱則包含了椎體的后1/3，纖維環(huán)的后半部分和后縱韌帶；而后柱則包含了后關(guān)節(jié)囊、黃韌帶及脊椎的附件、關(guān)節(jié)突和棘上以及棘間韌帶。中柱和后柱包裹了脊髓和馬尾神經(jīng)，該區(qū)的損傷可以累及神經(jīng)系統(tǒng)，特別是中柱的損傷，碎骨片和髓核組織可以突入椎管的前部，損傷脊髓，因此對每的脊柱骨折病例都必須了解有無中柱損傷。胸腰段脊柱（胸10—腰2）處于兩個(gè)生理幅度的交匯處，活動(dòng)度又大，是應(yīng)力集中之處，因此該處骨折十分常見。 暴力是引起胸腰椎骨折的主要原因。暴力的方向可以通過X、Y、Z軸。脊柱有六種運(yùn)動(dòng)：在Y軸上有壓縮、牽拉和旋轉(zhuǎn)：在X軸上有屈、神和側(cè)方移動(dòng)；在Z軸上則有側(cè)屈和前后方向移動(dòng)。有三種力量可以作用用于中軸：軸向的壓縮，軸向的牽拉和在橫面上的移動(dòng)。三種病因不會同時(shí)存在，例如軸向的壓縮和軸向的牽拉就不可能同時(shí)存在。因此胸腰椎骨折和頸椎骨折可以分別可以有六種類型損傷。

（一）胸腰椎骨折的分類

1、單純性契形壓縮性骨折 這是脊柱前柱損傷的結(jié)果。暴力來自沿著X軸旋轉(zhuǎn)的力量，使脊柱向前屈曲所致，后方的結(jié)構(gòu)很少受影響，椎體通常成契形。該型骨折不損傷中柱，脊柱仍保持其尊穩(wěn)定性。此類骨折通常為高空墜落傷、足、臀部著地，身體猛烈屈曲，產(chǎn)生了椎體前半部分壓縮。

2、穩(wěn)定性爆破型骨折 這是脊柱前柱和中柱損傷的結(jié)果。暴力來自Y軸的軸向壓縮。通常亦為高空墜落傷，足臀部著地，脊柱保持正直，胸腰段脊柱的椎體受力最大，因擠壓而破碎，由于不存在旋轉(zhuǎn)力量，脊柱的后柱則不受影響，因而仍保留了脊柱的穩(wěn)定性，但破碎的椎體與椎間盤可以突出于椎管前方，損傷了脊髓而產(chǎn)生神經(jīng)癥狀。

3、不準(zhǔn)定性爆破型骨折 這是前、中、后三柱同時(shí)損傷的結(jié)果。暴力來自Y軸的軸向壓縮以及順時(shí)針的旋轉(zhuǎn)，可能還有沿著Z軸的旋轉(zhuǎn)力量參與，使后柱亦出現(xiàn)斷裂，由于脊柱不穩(wěn)定，會出現(xiàn)創(chuàng)傷后脊柱后突和進(jìn)行性神經(jīng)癥狀。

4、Chaece 骨折 為椎體水平撕裂性損傷。以往認(rèn)為暴力來自沿著X軸旋轉(zhuǎn)的力最大，使脊柱過伸而產(chǎn)生損傷，例如從高空仰面落下，著地時(shí)背部被物體阻擋，使脊柱過伸，前縱韌帶斷裂，椎體橫形裂開，棘突互相擠壓而斷裂，可以發(fā)生上一節(jié)椎體向后移位。而目前亦有人認(rèn)為是脊柱屈曲的后果，而屈曲軸則應(yīng)在前縱韌帶的前方，因此認(rèn)為是脊柱受來自Y軸軸向牽拉的結(jié)果，同時(shí)還有沿著X軸旋轉(zhuǎn)力量的參與，這種骨折也是不穩(wěn)定性骨折。臨床上比較少見；

5、屈曲-牽拉型損傷 屈曲軸在前縱韌帶的后方，前柱部分因壓縮力量而損傷，而中、后柱則因牽拉的張力力量而損傷，而中、后柱則因牽拉的張力力量損傷，中柱部分損傷表現(xiàn)為脊椎關(guān)節(jié)囊破裂，關(guān)節(jié)突脫位，半脫位或骨折，這種損傷往往還有來自Y軸旋轉(zhuǎn)力量的參與，因此這類損傷往往是潛在性不穩(wěn)定型骨折，原因是黃韌帶，棘間韌帶和棘上韌帶都有撕裂。

6、脊柱骨折-脫位 又名移動(dòng)性損傷。暴力來自Z軸，例如車禍時(shí)暴力直接來自背部后方的撞擊，或彎腰工作時(shí)，重物高空墜落直接打擊背部，在強(qiáng)大暴力作用下，椎管的對線對位已經(jīng)完全破破壞，在損傷平面，椎沿橫面產(chǎn)生移位，通常三個(gè)柱均毀于剪力，損傷平面通常通過椎間盤、同時(shí)還有旋轉(zhuǎn)力量的參與，因此脫位程度重于骨折，當(dāng)關(guān)節(jié)突完全脫位時(shí)，下關(guān)節(jié)突移至下一節(jié)脊椎骨上關(guān)節(jié)突的前方，互相阻擋，稱關(guān)節(jié)突交鎖，這類損傷極為嚴(yán)重的脊椎損傷難免，預(yù)后差。 另外還有一些單純性附件骨折如椎板骨折與黃突骨折，不會沉重脊椎的不穩(wěn)定，稱為穩(wěn)定型骨折，特別是橫突骨折，往往是背部受到撞擊后腰部肌肉猛烈收縮而產(chǎn)生的撕脫性骨折。

（二）頸椎骨折的分類：

1、屈曲型損傷 這是前柱壓縮，后柱牽張損傷的結(jié)果，該暴力系經(jīng)Z軸的矢狀面，產(chǎn)生單純軟組織性，或單純骨性，或?yàn)榛旌闲該p傷，臨床上常見的有：

（1）前方半脫位（過屈型扭傷）：這是脊椎后柱韌帶破裂的結(jié)果，有完全性與不完全性兩種，完全性的棘上韌帶，棘間韌帶，甚至脊椎關(guān)節(jié)囊和橫韌帶都有撕裂，而不文化性的則僅有棘上陳帶和部分性棘間韌帶撕裂，這種損傷可以有30％—50％的尺發(fā)性脊椎畸形及四肢癱瘓發(fā)生率，因此是一種隱匿型頸椎損傷。

（2）雙側(cè)脊椎肩關(guān)節(jié)脫位：因過渡屈曲后中方柱韌帶斷裂，暴力使脫位的脊椎關(guān)節(jié)突超越至下一個(gè)節(jié)段關(guān)節(jié)的前方與上房，椎體脫位程度至少要超過椎體前后徑的1/2，脫位椎體下關(guān)節(jié)突移位于下一個(gè)節(jié)段上關(guān)節(jié)突的前方，部分病例可有要關(guān)節(jié)突骨折，但一般骨折片較小，臨床意義不大，該類病例大都有脊髓損傷。

（3）單純性楔（壓縮性）骨折：較為多見。X線側(cè)位片為椎體前緣骨皮質(zhì)嵌插成角或?yàn)樽刁w上緣中板破裂壓縮，該種情況多見于骨質(zhì)疏松者的病理變化除有椎體骨折外，還有不同程度后方韌帶結(jié)構(gòu)破裂。

2、垂直壓縮所致?lián)p傷 暴力系經(jīng)Y軸傳遞，無過屈或過伸力量，例如高空墜物或高臺跳水。

（1）第一頸椎雙側(cè)性前、后弓骨折：又名jefferson骨折，X線片上很難發(fā)現(xiàn)骨折線，有時(shí)在正位片上看到C1關(guān)節(jié)突雙側(cè)性向外移位，側(cè)位片上看到寰椎前后徑增寬及椎前軟組織腫脹陰影。CT檢查最為清楚，可以清晰地顯示骨折部位、數(shù)量及移位情況，而MRI檢查只能顯示脊髓受損情況。 在治療方面以非手術(shù)治療為主，可以采用持續(xù)顱骨牽引，2周后再上頭頸胸石膏固定3個(gè)月。

（2）爆破型骨折：為下頸椎椎體粉碎性骨折，一般多見于C5、C6椎體，破碎的骨折片不同程度凸向椎管內(nèi)，因此癱瘓發(fā)生率可以高達(dá)80％，還可以合并有顱腦損傷，椎體骨折粉碎狀，骨折線多為垂直狀骨折片可出來至椎管內(nèi)，還可能發(fā)現(xiàn)有弓骨折。

3、過伸損傷

（1）過伸性脫位：最常發(fā)生于高速駕駛汽車時(shí)，因急剎車或撞車，由于慣性作用，頭部撞于擋風(fēng)玻璃或前方座椅的靠背上，并迫使頭部過渡仰伸接著又過渡屈曲使頸椎發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷，其病理變化為前縱韌帶破裂，椎間盤水平狀破裂，上一節(jié)椎體前下緣撕脫骨折和后縱韌帶斷裂，損傷的結(jié)果使頸椎向后移動(dòng)，并有脊柱后毒，使脊髓夾于皺縮的黃韌帶和椎板之間而造成脊髓中央管周圍損傷，部分病例，特別是年老者，原有的下頸椎后方的骨刺可以撞擊脊髓，使受孫脊髓的平面與骨折的平面不符合，本病的特征性體征是額面部有外傷痕跡。

（2）損傷性樞椎椎弓骨折：此型損傷的暴力來自頸部，使頸椎過渡仰伸，在樞椎的后半部形成強(qiáng)大的剪切力量，使樞椎的椎弓不堪忍受而發(fā)生垂直狀骨折，以往多見于被縊死者，故名縊死者骨折。目前多發(fā)生于高速公路上的交通事故。

4、不甚了解機(jī)制的骨折 齒狀突骨折：引起齒狀突骨折的機(jī)制還不甚了解，暴力可能來自水平方向，從前至后，經(jīng)顱骨而至齒狀突，可能還有好幾種復(fù)合暴力。 齒狀突骨折可以分成三型：

第Ⅰ型，齒狀突尖端撕脫骨折。

第Ⅱ型，齒狀突基部，樞椎體上方橫形骨折。

第Ⅲ型，樞椎體上部骨折，累及樞椎的上關(guān)節(jié)突一側(cè)成為雙側(cè)性。

第Ⅰ型較為穩(wěn)定，并發(fā)癥少，預(yù)后較佳，第Ⅱ型多見，因該處血供不佳，不愈合率高達(dá)70％，因此需手術(shù)者多，第Ⅲ型骨折穩(wěn)定性好，血供亦良好，愈合率高，預(yù)后較好。

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