脛腓骨干骨折病因與分類

脛腓骨干骨折病因與分類

由于脛腓骨表淺，又是負重的主要骨，易遭受直接暴力損傷，如重物撞擊，車輪輾軋等．可引起脛腓骨同一平面的橫形、短斜形或粉碎形骨折。由于直接暴力需通過皮膚作用于骨骼，因此常合并軟組織損傷，成為開放性骨折。在高處墜落傷，足著地，身體發(fā)生扭轉(zhuǎn)時，可引起脛、腓骨螺旋形或斜形骨折，若為雙骨折，腓骨的骨折線常較脛骨骨折線高．有時在脛骨下1/3的斜形骨折，經(jīng)力的傳導(dǎo)，可致腓骨頸骨折。這種不在同一平面發(fā)生的骨折是脛腓骨遭受間接暴力損傷的特殊性，容易漏掉腓骨骨折的診斷。不同損傷因素可引起不同形狀的骨折。

脛腓骨骨干骨折可分為三種類型：①脛腓骨干雙骨折；②單純脛骨干骨折；③單純腓骨骨折。臨床上以脛腓骨干雙骨折為最多見，表明所受的暴力大，骨和軟組織損傷重，并發(fā)癥多，治療有一定困難。單純腓骨骨干骨折少見，常因小腿外側(cè)的直接暴力引起，如足球運動時被踢傷。多不發(fā)生明顯移位，預(yù)后好。單純脛骨干骨折也較少見；多為比較輕的直接暴力引起。由于腓骨的支撐，常不發(fā)生明顯移位，治療效果好。

脛腓骨骨折解剖概要及并發(fā)癥

1.脛骨中上段的橫切面是三棱形，至中下1/3交界處變成四方形，兩者移行交界處，骨的形態(tài)轉(zhuǎn)變，是骨折的好發(fā)部位。
2.脛骨的前內(nèi)側(cè)位于皮下，又有棱角，故骨折端極易穿破皮膚而形成開放性骨折。
3.脛骨的營養(yǎng)血管從脛骨上、中1/3交界處入骨內(nèi)，在中、下1/3處的骨折營養(yǎng)動脈損 傷，供應(yīng)下1/3的血循環(huán)明顯減少，同時脛骨下1/3幾乎無肌肉附著，由遠端獲得的血液供應(yīng)很少，因此，脛骨下1/3骨折愈合較慢，容易發(fā)生骨折延遲愈合或不愈合。
4.脛骨上端與下端關(guān)節(jié)面是相互平行的，若骨折對位對線不良，使關(guān)節(jié)面失去平行，改變了關(guān)節(jié)面的受力面，易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。
5.腘動脈在分出脛后動脈后，穿過比目魚肌腱向下走行。此處血管固定，脛骨上1/3骨折時，由于下骨折段向上移位，可致脛后動脈損傷，可造成小腿下段的嚴重缺血或壞死。
6.小腿的肌筋膜與脛骨、腓骨和脛腓骨間膜一起構(gòu)成四個筋膜室。由于骨折后骨髓腔出血，或肌肉損傷出血，或因血管損傷出血，均可引起骨筋膜室綜合征，導(dǎo)致肌肉缺血壞死，后期成纖維化，將嚴重影響下肢功能。
7.在腓骨頸，有腓總神經(jīng)由腘窩后、外側(cè)斜向下外方，經(jīng)腓骨頸進入腓骨長、短肌及小腿前方肌群，腓骨頸有移位的骨折可引起腓總神經(jīng)損傷。

脛腓骨干骨折的治療

脛腓骨骨折的治療目的是恢復(fù)小腿的承重功能。因此骨折端的成角畸形與旋轉(zhuǎn)移位應(yīng)該予以完全糾正，以免影響膝踝關(guān)節(jié)的負重功能和發(fā)生關(guān)節(jié)勞損。除兒童病例外，雖可不強調(diào)恢復(fù)患肢與對側(cè)等長，但成年病例仍應(yīng)注意使患肢縮短不多于1cm，畸形弧度不超過10°，兩骨折端對位至少應(yīng)在2/3以上。治療方法應(yīng)根據(jù)骨折類型和軟組織損傷程度選擇外固定或開放復(fù)位內(nèi)固定。
1.手法復(fù)位外固定
適用于穩(wěn)定性骨折，或不穩(wěn)性骨折牽引3周左右，待有纖維愈合后，再用石膏進行外固定。石膏固定的優(yōu)點是可以按肢體的輪廓進行塑型，固定確實。但如包扎過緊，可造成肢體缺血甚至發(fā)生壞死；包扎過松或腫脹消退，肌肉萎縮可使石膏松動，骨折必將發(fā)生移位。因此固定期中要隨時觀察，包扎過緊應(yīng)及時剖開，發(fā)生松動應(yīng)及時更換。一般脛腓骨骨折急診固定后，常需于3周左右更換一次石膏。更換后包扎良好的石膏不再隨意更換，以免影響骨折愈合。但仍應(yīng)定期隨訪，觀察石膏有無松動及指導(dǎo)病人進行功能鍛煉。
長腿石膏固定的缺點是固定范圍超越關(guān)節(jié)，脛骨骨折愈合時間長，常可影響膝、踝關(guān)節(jié)活動功能。為此，可在石膏固定6～8周已有骨痂形成時，改用小夾板固定，開始關(guān)節(jié)活動。
2.開放復(fù)位內(nèi)固定
脛腓骨骨折一般骨性愈合期較長，長時間的石膏外固定，對膝、踝關(guān)節(jié)的功能必然造成影響。另外，由于肌肉萎縮和患肢負重等因素，固定期可能發(fā)生骨折移位。因此，對不穩(wěn)定性骨折采用開放復(fù)位內(nèi)固定者日漸增多，并可根據(jù)不同類型的骨折采用不同的方式和內(nèi)固定方法。①螺絲釘內(nèi)固定 斜行或螺旋形骨折，可采用螺絲釘內(nèi)固定，于開放復(fù)位后，用1或2枚螺絲釘在骨折部固定，用以維持骨折對位，然后包扎有襯墊石膏，2～3周后改用無墊石膏固定10～12周。但1或2枚螺絲釘僅能維持骨折對位，只起到所謂骨縫合的作用，固定不夠堅固。整個治療期內(nèi)必須有堅強的石膏外固定。②鋼板螺絲釘固定 斜行、橫斷或粉碎性骨折均可應(yīng)用。由于脛骨前內(nèi)側(cè)皮膚及皮下組織較薄，因此鋼板最好放在脛骨外側(cè)、脛前肌的深面。③髓內(nèi)釘固定 脛骨干的解剖特點是骨髓腔較寬，上下兩端均為關(guān)節(jié)面。一般髓內(nèi)釘打入受到限制，且不易控制旋轉(zhuǎn)外力；又因脛骨骨折手法復(fù)位比較容易，不穩(wěn)定骨折需要臥床牽引的時間較短，因此以往脛骨髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用不如股骨髓內(nèi)釘普遍。④外固定架 有皮膚嚴重損傷的脛腓骨骨折，外固定架可使骨折得到確實固定，并便于觀察和處理軟組織損傷，尤其適用于肢體有燒傷或脫套傷的創(chuàng)面處理。粉碎性骨折或骨缺損時，外固定架可以維持肢體的長度，有利于晚期植骨。外固定架的另一優(yōu)點是膝、踝關(guān)節(jié)運動不受影響，甚至可帶支架起床行走，因此近年來應(yīng)用較多。
3.開放性脛腓骨骨折的處理方法
小腿開放性骨折的軟組織傷輕重不等，可發(fā)生大面積皮膚剝脫傷、組織缺損、肌肉絞軋挫滅傷、粉碎性骨折和嚴重污染等。早期處理時，創(chuàng)口開放或是閉合，采用什么固定方法均必須根據(jù)不同傷因和損傷程度做出正確的判斷。小腿的特點是前側(cè)皮膚緊貼脛骨，清創(chuàng)后勉強縫合，常因牽拉過緊造成缺血、壞死或感染。因此，對GustiloⅠ型或較清潔的Ⅱ型傷口，預(yù)計清創(chuàng)后一期愈合無大張力者可行一期縫合；對污染嚴重，皮膚缺損或縫合后張力較大者，均應(yīng)清創(chuàng)后令其開放。如果骨折需要內(nèi)固定，也可在內(nèi)固定后用健康肌肉覆蓋骨折部，令皮膚創(chuàng)口開放，等炎癥局限后，延遲一期閉合創(chuàng)面或二期處理。大量臨床資料證實，延遲一期閉合創(chuàng)口較一期縫合的成功率高。
對骨折的固定問題：預(yù)計創(chuàng)口能夠一期愈合或延遲一期閉合創(chuàng)面的傷例，可按閉合性骨折處理原則進行治療；如果需要內(nèi)固定，可以在手術(shù)同時進行。對于污染嚴重或失去清創(chuàng)時機，感染可能性大的傷例，單純外固定不能維持骨折對位時，可行跟骨牽引或用外固定架固定，一般不應(yīng)一期內(nèi)固定。
4.髓內(nèi)鎖釘
已于前文中述及脛骨髓腔中間細，兩端粗，單純髓內(nèi)釘，難于控制兩端，自20世紀90年代初，髓內(nèi)鎖釘出現(xiàn)，積極擴大了髓內(nèi)鎖釘在脛骨骨折的應(yīng)用。開始為了加大髓內(nèi)釘?shù)闹睆?，以便固定后，不用外固定，用于治療各類型脛骨骨折，取得良好效果，但擴髓破壞了髓腔血供。
5.髓內(nèi)擴張自鎖釘
直徑8mm的髓針，對絕大多數(shù)成年病例，可不擴髓，加以內(nèi)針直徑可達9～11mm，以固定髓腔，不需鎖釘。治療脛骨骨折，可適于上、中下1/3各型骨折、多段骨折及開放骨折。

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