對新鮮髕骨骨折的治療,應(yīng)最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平滑,給予較牢固內(nèi)固定,早期活動膝關(guān)節(jié),防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。
(一)石膏托或管型固定
此法適用于無移位髕骨骨折,不需手法復(fù)位,抽出關(guān)節(jié)內(nèi)積血,包扎,用長腿石膏托或管型固定患肢于伸直位 3~4 周。在石膏固定期間練習(xí)股四頭肌收縮,去除石膏托后練習(xí)膝關(guān)節(jié)伸屈活動。
(二)切開復(fù)位固定
髕骨骨折的內(nèi)固定方法多種,可分為兩類,一類行內(nèi)固定后仍需一定時間的外固定;另一類內(nèi)固定比較堅強(qiáng),不需外固定。
1.改良張力帶鋼絲內(nèi)固定術(shù)
(1)適應(yīng)證 a. 髕骨橫行骨折; b. 能復(fù)位的髕骨粉碎性骨折。
(2)手術(shù)方法 髕前橫弧行切口,顯露骨折線,自遠(yuǎn)折端骨折面,逆行穿出用兩根直徑 1.5mm 的克氏針固定骨折端,手伸入關(guān)節(jié)腔內(nèi),觸髕骨關(guān)節(jié)面平整后,用鋼絲環(huán)繞克氏針固定。另一針用同樣方法固定。
(3)術(shù)后處理 不用外固定,術(shù)后第二天練習(xí)股四頭肌收縮,多數(shù)骨折病例在術(shù)后 2 周能屈膝 90 °并下地行走。
2.髕骨上極或下級切除,股四頭肌腱重新附麗術(shù)
(1)切除較小骨塊或骨折粉碎部分,將髕韌帶附麗于髕骨上段,或?qū)⒐伤念^肌附麗于髕骨下段骨折。
(2)術(shù)后處理 用多量敷料包扎,長腿石膏伸直位固定 3 周,去石膏后不負(fù)重練習(xí)關(guān)節(jié)活動。 6 周后扶拐逐漸負(fù)重行走,并加強(qiáng)關(guān)節(jié)活動度及股四頭肌肌力鍛煉。此法可保全髕骨作用,愈合快,股四頭功能得以恢復(fù),無骨折愈合及關(guān)節(jié)面不平滑問題。
3.髕骨全切除
適用于不能復(fù)位,不能部分切除的嚴(yán)重粉碎性骨折。切除粉碎骨折塊時,應(yīng)盡量保護(hù)其骨膜及股四頭肌腱膜。切除后縫合撕裂的擴(kuò)張部及關(guān)節(jié)囊,使其恢復(fù)到正常松緊度。然后,將股四頭肌腱下拉與髕腱縫合。不能直接縫合者,可用股四頭肌腱翻轉(zhuǎn)修補縫合。在股四頭肌腱上做“ V ”形切口,把切下的腱瓣下翻,修補切除髕骨后新形成的缺損。也可用股外側(cè)肌及股四頭肌腱的外側(cè)部的肌腱瓣向下翻轉(zhuǎn)修補切除髕骨處的缺損。術(shù)后石膏托固定 4 周,練習(xí)膝伸屈活動。
髕骨骨折的辨證論治
無移位骨折可僅用夾板固定;有移位骨折必須有良好的復(fù)位,并保持關(guān)節(jié)面的完整光滑,恢復(fù)伸膝裝置的功能,防止發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。
髕骨骨折的整復(fù)方法
先在無菌操作下,將關(guān)節(jié)內(nèi)積血抽吸干凈,使骨折易于對位?;颊哐雠P位,膝伸直。術(shù)者用兩手的拇指、食指、中指分別捏住骨折的近、遠(yuǎn)端對推,使之相互接近;然后用一手的拇指、食指按住上下兩斷端,以另一手觸摸髕骨,以確定關(guān)節(jié)面是否平整。如仍有前后殘余移位,另一手拇、食指固定下陷的一端,另一手拇、食指推按向前突起的另一端,使之復(fù)位。
髕骨骨折的固定方法
無移位骨折可在患肢后側(cè)用單夾板固定膝關(guān)節(jié)于伸直位,夾板長度由臀皺紋至足跟部。
有移位骨折復(fù)位滿意后,可用比髕骨稍大的抱膝環(huán)(內(nèi)墊棉花、外纏繃帶制作而成)或彈性抱膝兜固定髕骨,后側(cè)長夾板將膝關(guān)節(jié)固定在伸直位4周。若兩折端分離2厘米以上的骨折用抱膝環(huán)固定困難者,復(fù)位滿意后可用抓髕器外固定。如復(fù)位不滿意,亦可采用切開復(fù)位、張力帶鋼絲內(nèi)固定。難于整復(fù)及固定的粉碎骨折,可作髕骨部分切除或髕骨全切除術(shù),術(shù)后固定膝關(guān)節(jié)于伸直位4—5周。
髕骨骨折治療前的注意事項?
預(yù)防:
髕骨骨折乃屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折應(yīng)行解剖或近解剖復(fù)位否則會因關(guān)節(jié)面不平導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎經(jīng)常疼痛影響生活及工作這類骨折不能輕視應(yīng)及時到醫(yī)院請骨科大夫診治髕骨骨折中醫(yī)治療方法
一、手法整復(fù):患者取仰臥位,膝伸直,術(shù)者站于患側(cè),一手拇指及食指、中指捏擠遠(yuǎn)端向上推,并固定之。另手拇、食、中指捏擠近端上緣的內(nèi)、外兩側(cè)向下推擠,使骨折斷端接近并對位。若用手指觸摸髕骨前面不平整或X線透視有前后殘余移位時,可再用一手拇、食指固定下陷的一端,另一手拇、食指擠按向前突出的另一端,使之對齊。對位滿意后,即可固定。
二、固定:
(一)石膏托或管形固定:此法適用于無移位髕骨骨折,不需手法復(fù)位,抽出關(guān)節(jié)內(nèi)積血后包扎。用長腿石膏托或石膏管形固定患肢于伸直位3~4周,在此期間練習(xí)股四頭肌收縮,去除石膏后練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈伸活動。
(二)抱膝圈固定:無移位或移位不多(分離移位不超過0.5cm)者可用此法。因骨折容易整復(fù),比較穩(wěn)定,用繃帶量好髕骨輪廓大小、作成圓圈,纏好棉花,用繃帶纏好外層,另加布帶四條,各長60cm。后側(cè)墊一托板,長度由大腿中部到小腿中部,寬13cm、厚1cm,板中部兩側(cè)加上固定用的螺絲釘。骨折經(jīng)整復(fù)滿意,置患膝于托板上,膝關(guān)節(jié)后側(cè)及髕骨周圍襯好棉墊。將抱膝圈套于髕骨周圍。固定帶分別捆扎在后側(cè)托板上。若腫脹消退,則根據(jù)消腫后髕骨輪廓大小、縮小抱膝圈。繼續(xù)固定至骨折愈合。
(三)髕骨爪固定:分離移位較明顯的髕骨骨折,可采用髕骨爪(抓髕器)固定,療效頗為滿意。
三、功能鍛煉:詳見‘康復(fù)’欄。
四、辨證用藥:
初期【治法】活血祛瘀,消腫止痛?!痉剿帯?br>1、主方活血祛瘀方(廣東省中醫(yī)院《四肢骨折和脫臼治療圖解》)處方:生地黃15克,當(dāng)歸10克,赤芍10克,紅花12克,梔子10克,桃仁10克,澤蘭10克,三七末(沖服)。水煎服,每日l劑。
2、外用方消瘀止痛藥膏(上海中醫(yī)學(xué)院《中醫(yī)傷科學(xué)講義》)處方:大黃150克,木瓜60克,梔子30克,蒲公英60克,土鱉蟲30克,乳香30克,沒藥30克。共為細(xì)末,飴糖或凡士林調(diào)敷患處。
中期【治法】接骨續(xù)筋,通利關(guān)節(jié)?!痉剿帯恐鞣綁呀铕B(yǎng)血湯(錢秀昌《傷科補要》)處方:續(xù)斷12克,當(dāng)歸9克,川芎6克,白芷9克,紅花5克,生地黃12克,牛膝9克,牡丹皮9克,杜仲6克。水煎服,每日1劑。
后期【治法】養(yǎng)氣血,補肝腎,壯筋骨?!痉剿帯?br>1、主方補腎壯筋湯(錢秀昌《傷科補要》)處方:熟地黃12克,當(dāng)歸12克,山茱萸12克,續(xù)斷12克,茯苓12克,杜仲lO克,白芍10克,青皮5克,五加皮10克,牛膝10克。水煎服,每日l劑。
2、外用方海桐皮湯(吳謙等《醫(yī)宗金鑒》)處方:海桐皮6克,透骨草6克,乳香6克,沒藥6克,當(dāng)歸5克,川椒10克,川芎3克,紅花3克,威靈仙3克,甘草3克,防風(fēng)3克,白芷2克。解除外固定外,煎水熏洗患處。
髕骨骨折西醫(yī)治療方法
手術(shù)治療
(1)適應(yīng)證:髕骨骨折超過2~3mm移位,關(guān)節(jié)面不平整超過2mm,合并伸肌支持帶撕裂骨折,最好采用手術(shù)治療。其治療目的是:恢復(fù)關(guān)節(jié)面形狀,修復(fù)伸膝裝置并牢固內(nèi)固定,以允許早期活動。
(2)手術(shù)入路:髕前橫弧形切口,弧頂在髕骨下極下1mm~1.5cm,兩側(cè)至兩側(cè)側(cè)方中點,此切口,能充分顯露折塊,骨折復(fù)位及修復(fù)伸肌擴(kuò)張部和滑膜撕裂。根據(jù)皮膚擦傷情況,亦可采用膝正中縱切口或髕旁外側(cè)切口。切開皮膚及皮下組織向遠(yuǎn)近端分離,顯露髕骨前面,股四頭肌腱、髕腱及內(nèi)外側(cè)擴(kuò)張部。通過擴(kuò)張部的撕裂口,徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫及碎骨塊。用兩把大的巾鉗將骨折塊復(fù)位,通過擴(kuò)張部,觸摸關(guān)節(jié)面,經(jīng)反復(fù)調(diào)整巾鉗位置,達(dá)手摸關(guān)節(jié)面平整,即將巾鉗暫固定,根據(jù)骨折情況,采用內(nèi)固定,最后修復(fù)擴(kuò)張部。
(3)手術(shù)內(nèi)固定種類及選擇:髕骨骨折的內(nèi)固定有多種,總的可分為兩類,一類行內(nèi)固定后仍需一定時間的外固定;另一類內(nèi)固定比較堅強(qiáng),不需外固定。筆者以新鮮尸體膝關(guān)節(jié)做成髕骨橫行骨折,在實驗機(jī)上行多種內(nèi)固定生物力學(xué)試驗,得到股四頭肌對髕骨的拉力及股骨的作用力(表1)。
環(huán)形鋼絲、Magnson鋼絲與張力帶鋼絲固定,不能勝任2倍體重負(fù)載,在臨床上內(nèi)固定后仍需外固定保護(hù);AO張力帶鋼絲固定作用比前者顯著增強(qiáng),有兩根克氏針穿入髕骨之中,分擔(dān)了應(yīng)力,保持髕骨的穩(wěn)定,但系一根鋼絲環(huán)繞兩根克氏針,如兩針偏離髕骨中心的距離不相等,則鋼絲固定的穩(wěn)定性不佳,致固定失效而產(chǎn)生側(cè)方移位。改良AO張力帶鋼絲,兩根克氏針各有一根鋼絲固定,其固定作用強(qiáng),不因固定針在髕骨中的位置不對稱而失去穩(wěn)定性,在兩鋼絲之間不產(chǎn)生扭矩的弊病。當(dāng)去載后即使骨折前面間隙達(dá)0.8mm,亦不發(fā)生骨折移位,說明其穩(wěn)定性好,由于其負(fù)載是2倍體重之上,故術(shù)后不需外固定。
3.改良張力帶鋼絲用兩枚2mm的克氏針自髕骨上極穿入,經(jīng)骨折塊由下極穿出,兩針位于股骨四頭肌腱兩側(cè),并平行,然后用18#鋼絲,環(huán)繞克氏針?biāo)膫€尖端固定。本院改良張力帶鋼絲,僅將改良張力帶鋼絲的環(huán)形鋼絲固定,改為兩根鋼絲分別單個上下針端固定。在粉碎骨折,還可加用橫行或斜克氏針加鋼絲固定。
這樣的年紀(jì),骨折在關(guān)節(jié)處(髕骨生長是比較緩慢的,比骨干處的骨折生長要慢)難道僅靠石膏固定、在家睡床靜養(yǎng)斷骨就能自行快速生長了嗎?選擇這樣的治療只會耽誤患者寶貴的早期最佳治療時間,斷骨長期不愈合就會容易留下后遺癥。
要想斷骨盡快生長,需要的并不是簡單的靜養(yǎng),而是治療,用藥物來促進(jìn)斷處盡快生長大量骨痂,在最短時間愈合才是最重要的,建議選用民間傳統(tǒng)中醫(yī)治療,夾板外固定就可以,然后外敷中藥快速接骨,現(xiàn)在用藥大概7天疼痛可基本消除,繼續(xù)用藥腫的現(xiàn)象也會慢慢得到改善,用藥到30天后可下地拄拐慢慢活動,大約治療在40至50天左右可丟拐活動,保養(yǎng)1-20天后拍片看到斷處骨痂生長愈合良好。
骨折早期斷處未生長骨痂前,宜多休息少活動,以免斷骨移位錯位,西藥慎用,尤其是含激素的藥忌用。
祝你父親早日康復(fù)!
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