怎樣診斷股骨頸骨折？

怎樣診斷股骨頸骨折？

股骨頸骨折后，主要癥狀是髖部出現(xiàn)疼痛，髖關(guān)節(jié)的任何活動(dòng)，都會(huì)使疼痛加劇。同時(shí)患肢也不能活動(dòng)、不能站立行走，髖關(guān)節(jié)處出現(xiàn)腫脹、壓痛。但也有少數(shù)患者在骨折剛開始時(shí)疼痛不明顯，還可以走路，但幾天后疼痛加重，甚至完全不能走路。如果骨折處出現(xiàn)錯(cuò)位，還會(huì)出現(xiàn)患腿有縮短、扭轉(zhuǎn)等變形。

明顯外傷史，患肢疼痛，活動(dòng)受限。Х線片可確定骨折部位及移位情況。

股骨頸骨折【股骨頸骨折】

股骨頸骨折自然愈合的比例很低，愈合的時(shí)間很長，一般需要一年的時(shí)間。所以現(xiàn)在都手術(shù)治療。如果沒有明顯的錯(cuò)位，可以內(nèi)固定，比如鋼板+股骨頸內(nèi)加壓釘?shù)?，如果錯(cuò)位嚴(yán)重，無法牽引復(fù)位，只好人工髖關(guān)節(jié)置換。這樣臥床下去恐怕很難愈合。即使愈合也會(huì)畸形，跛行會(huì)很明顯。

（深圳北大醫(yī)院張文濤大夫鄭重提醒：因不能面診患者，無法全面了解病情，以上建議僅供參考，具體診療請(qǐng)一定到醫(yī)院在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行?。?/p>

股骨粗隆間骨折

一、臨床表現(xiàn)：

1.外傷后局部疼痛、腫脹、壓痛和功能障礙均較明顯，有時(shí)髖外側(cè)可見皮下瘀血斑，傷后患肢活動(dòng)受限，不能站立、行走。

2.大粗隆部腫脹、壓痛、傷肢有短縮，遠(yuǎn)側(cè)骨折段處于極度外旋位，嚴(yán)重者可達(dá)90°外旋。還可伴有內(nèi)收畸形。

二、診斷依據(jù)：

1.有外傷史。

2.上述臨床癥狀和體征：疼痛、壓痛、外旋畸形等。

3.X線攝片可見骨折。

1.牽引療法

　　適應(yīng)所有類型的粗隆間骨折。尤其對(duì)無移位的穩(wěn)定性骨折并有較重內(nèi)臟疾患不適合手術(shù)者。牽引的優(yōu)點(diǎn)是可控制患肢外旋，對(duì)I、II型穩(wěn)定性骨折，牽引8周，然后活動(dòng)關(guān)節(jié)，用拐下地，但患肢負(fù)重須待12周骨折愈合堅(jiān)實(shí)之后才可，以防髖內(nèi)翻的發(fā)生。

　　對(duì)不穩(wěn)定性骨折牽引的要求是：

a.牽引重量，約占體重1/7；

b.一旦髖內(nèi)翻畸形矯正后，需保持占體重1/7～1/10的牽引重量，以防髖內(nèi)翻畸形再發(fā)；

c.牽引應(yīng)維持足夠時(shí)間，一般均應(yīng)超過8～12周，骨折愈合初步堅(jiān)實(shí)后去牽引。

　　2.閉合經(jīng)距多根斯氏針內(nèi)固定

　　先行脛骨結(jié)節(jié)牽引，進(jìn)行復(fù)位，行全身系統(tǒng)檢查，傷后3～7d內(nèi)在骨折臺(tái)上手術(shù)。用4枚直徑3.5mm斯氏針同股骨頸骨折多根斯氏針固定術(shù)。

　　3.釘-板類內(nèi)固定

　　本方法適用于成人各種類型骨折，常用的內(nèi)固定有DHS(動(dòng)力性髖螺釘)和Charnley滑動(dòng)加壓釘?shù)取?br>
　　4.Ender釘固定

　　釘從股骨內(nèi)髁上2cm處鑿孔，在X線電視熒光屏上觀察Ender針，穿過骨折部直達(dá)股骨頭關(guān)節(jié)面下0.5cm左右。使數(shù)根釘端呈扇形或魚叉樣散開，以固定近端骨塊。術(shù)后施皮牽引或防外旋鞋。

　　5.Gamma釘固定

　　90年代初，一些國家采用Gamma釘，即一根帶鎖髓內(nèi)針，斜穿一根通過股骨頭頸部粗螺絲釘，因主釘通過髓腔，從生物力學(xué)分析，力線離股骨頭中心近，因此，Gamma釘股骨內(nèi)側(cè)可承受較大應(yīng)力，可達(dá)到早期下地負(fù)重的目的。

股骨頸骨折人工股骨頭置換術(shù)后應(yīng)注意什么？？？

　　鎖骨骨折應(yīng)注意
　　1、局部固定后應(yīng)保持挺胸提肩姿勢(shì)，練習(xí)手部及腕、肘關(guān)節(jié)的各種活動(dòng)，并叮囑練習(xí)肩關(guān)節(jié)外展、后伸，如作挺胸、雙手叉腰動(dòng)作，除了必須經(jīng)臥位保持復(fù)位和固定的病人外，均可下地活動(dòng)，但要禁忌作肩前屈、內(nèi)收等動(dòng)作。 2、可按下列步驟進(jìn)行鍛煉，首先分別練習(xí)肩關(guān)節(jié)每個(gè)方向的動(dòng)作，重點(diǎn)練習(xí)薄弱方面，如肩前屈，活動(dòng)范圍由小到大，次數(shù)由少到多，然后練習(xí)肩關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)活動(dòng)，兩臂作劃船動(dòng)作等。 尺橈骨干骨折小夾板或石膏外固定7-9周，禁忌作前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。
　　股骨頸骨折應(yīng)注意
　　1、先行皮牽引或脛管骨牽引7-10天，65歲以上病人可作人工股骨頭置換術(shù)，3周后扶拐下地行走，青壯年可行帶血管骨瓣移植，臥床3個(gè)月，不能過早負(fù)重。 患肢主要鍛煉股四頭肌等長收縮，膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)和踝關(guān)節(jié)屈伸及足部活動(dòng)，以免造成股四頭肌萎縮、伸膝裝置粘連、踝關(guān)節(jié)、足部關(guān)節(jié)強(qiáng)直。
　　髕骨骨折應(yīng)注意
　　1、傷后早期疼痛稍減輕后即應(yīng)開始練習(xí)股四頭肌等長收縮，每小時(shí)不少于100次，以防止股四頭肌粘連、萎縮、伸膝無力，為下地行走打好基礎(chǔ)，如無禁忌，應(yīng)隨時(shí)左右推動(dòng)髕骨，防止髕骨與關(guān)節(jié)面粘連，練習(xí)踝關(guān)節(jié)和足部關(guān)節(jié)活動(dòng)。 2、行張力帶內(nèi)固定者，術(shù)后3-5日主要鍛煉股四頭肌的主動(dòng)收縮，疼痛緩解后即可練習(xí)抬高患肢和膝關(guān)節(jié)屈伸，手術(shù)2-3周后開始鍛煉負(fù)重，對(duì)初下地的病人應(yīng)注意在旁邊保護(hù)以防摔傷，能站穩(wěn)后可練習(xí)下蹲，進(jìn)一步增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。

　　2 討論

　　股骨頸骨折指自股骨頭以下至股骨基底部之間的骨折，除跨越基底部者之外，均屬關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折，與其他骨折相比，骨折部位特殊，產(chǎn)生的剪力大，骨折部位血供特殊，易發(fā)生骨折不愈合、股骨頭缺血壞死和塌陷，自20世紀(jì)60年代國內(nèi)外先后研制AO拉力螺絲釘、套筒式Rithard螺釘、加壓螺紋釘固定或帶血管蒂植骨等技術(shù)，進(jìn)一步提高了骨折愈合率。但是仍有大部分骨折難以愈合;即便是骨折愈合，由于血供不足，致股骨頭發(fā)生缺血壞死率高達(dá)20%～40%，基于股骨頸頭下骨折多為完全性骨折，移位嚴(yán)重，老年人跌傷即大部分為股骨頸頭下骨折，血循環(huán)絕大部分?jǐn)嘟^，復(fù)位之后較難愈合故而創(chuàng)造了較為先進(jìn)的人工股骨頭置換術(shù)和全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。近幾年來我國人工股骨頭研究上取得了一致共識(shí)，對(duì)存在問題提出了克服方法。我院這次選用北京航空部生物工程公司生產(chǎn)的雙極人工股骨頭，它具有工藝精美，生物相容性好，國內(nèi)評(píng)價(jià)好等特點(diǎn)。而且雙極可減少剪力及股骨頭對(duì)髖臼摩擦力，活動(dòng)度比單極好，壽命長，不易產(chǎn)生疲勞骨折，同時(shí)結(jié)合骨粘劑使假體更加固定等。

　　我們認(rèn)為行人工股骨頭置換術(shù)必須選擇手術(shù)指征。因?yàn)樵诨鶎俞t(yī)院，老年骨折大部分都是股骨頸骨折，對(duì)于其分型選擇有著重大意義。分型有按骨折線的行徑分型和按骨折線走行方向分型兩種，按骨折線行徑分（1）頭頸型:骨折線自后外側(cè)之頭下向斜行，內(nèi)下側(cè)多帶有三角形的頸部折片。（2）頭下型:骨折線行經(jīng)股骨頭下。多見于老年人。（3）經(jīng)頸型:骨折線位置較低，基本上全部行于股骨頸部，此 形可見于青少年。按骨折線走行方向分型，為Linton（1949年）氏分類法 〔1〕 ，（1）外展型:骨折線與股骨干縱軸垂線相交夾角稱Linton氏角，此角<30°屬于外展形骨折 〔1〕 。（2）內(nèi)收型:Linton氏角>50°稱內(nèi)收型 〔1〕 。（3）中間型:Linton氏角30°～50°屬中間型 〔1〕 。Linton氏角度愈大，骨折部所承受的剪式應(yīng)力愈大，骨折愈合愈穩(wěn)定。筆者認(rèn)為外展及中間型有愈合及股骨頭壞死率低的可能性，一般不應(yīng)行人工股骨頭置換，可應(yīng)用其他方法。但內(nèi)收型骨折一旦確診，應(yīng)盡早行人工股骨頭置換，因此型幾乎無愈合可能，以前我院均采用骨牽引治療，但3個(gè)月或半年時(shí)間復(fù)查，股骨頭均不同程度壞死。這樣存在患者長期臥床、不能下地活動(dòng)、經(jīng)濟(jì)上損失大等缺點(diǎn)。

　　我們認(rèn)為在行人工股骨頭置換術(shù)時(shí)應(yīng)注意4個(gè)問題:（1）術(shù)者應(yīng)對(duì)患者具有高度責(zé)任感，手術(shù)中必須小心操作，操作熟練并有一定技巧。（2）選用先進(jìn)方法，用優(yōu)良的材料。我們采用北京京航生物工程公司雙極人工股骨頭，選用天津骨科器械廠生產(chǎn)的骨粘劑。術(shù)前必須根據(jù)X光片測(cè)量股骨頭直徑，測(cè)量以健側(cè)為準(zhǔn)，然后再縮小15%，按此數(shù)據(jù)選擇人工股骨頭，術(shù)中應(yīng)準(zhǔn)備大、中、小三號(hào)人工股骨頭備用。（3）在治療技術(shù)上進(jìn)行改進(jìn)。術(shù)中應(yīng)特別注意的是保持股骨距長度，因?yàn)檫^長將致術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或髖部疼痛;過短則導(dǎo)致患肢縮短畸形及跛行致手術(shù)失敗。故股骨距應(yīng)保留在0.7～1.0cm。使用髓腔擴(kuò)大器時(shí)應(yīng)對(duì)準(zhǔn)小轉(zhuǎn)子并前傾15°進(jìn)行擴(kuò)大。使用骨粘劑應(yīng)快速、規(guī)范，采用指壓法填入髓腔。骨粘劑固定后不可移動(dòng)，待凝固15min后再行復(fù)位。手術(shù)后應(yīng)放置引流，記24h引流量，這樣可估計(jì)患者失血情況，用抗生素10～14天以防感染。（4）人工股骨頭置換術(shù)副作用原因分析。根據(jù)北京積水潭醫(yī)院范豐川報(bào)道對(duì)單雙極人工股骨頭90例術(shù)后8年隨訪結(jié)果，療效滿意率96.8% 〔2〕 ，導(dǎo)致中心脫位及其他癥狀主要為頭臼比例不當(dāng)所致 〔2〕 。盡管許多報(bào)道術(shù)后致髖關(guān)節(jié)疼痛或原來疼痛加重，但使患者肢體功能嚴(yán)重喪失的情況卻很少;X線片影像分析認(rèn)為髖臼退行性改變是人工股骨頭長期使用疼痛的一個(gè)重要原因。但雙極股骨頭可降低髖臼損傷，從而延長或降低髖臼的退行性改變，減輕剪力，避免術(shù)后人工股骨頭松動(dòng)下沉致患肢功能改變 〔2〕 ，筆者認(rèn)為以前許多報(bào)道手術(shù)未用骨粘劑是致使假體松動(dòng)、下沉的主要原因。不要誤認(rèn)為人工股骨頭置換術(shù)簡單易行，而忽視并發(fā)癥。

　　我院人工股骨頭置換術(shù)在治療、技術(shù)方面的改進(jìn)，主要為:（1）嚴(yán)格選用合適的人工股骨頭;（2）采用骨粘劑加強(qiáng)固定作用;（3）必須先行髓腔擴(kuò)大至假體安放合適;（4）擴(kuò)大髓腔后先試行假體復(fù)位;（5）假體安放不直接用錘子將假體打入;（6）嚴(yán)格掌握保留股骨距長度。同時(shí)認(rèn)為隨著技術(shù)參數(shù)增加，臨床經(jīng)驗(yàn)積累，在治療上應(yīng)進(jìn)行長期研究，防止人工股骨頭松動(dòng)、下沉、疼痛等發(fā)生。如強(qiáng)調(diào)人工股骨頭直徑一定要與髖臼相配，相差應(yīng)<1mm等，結(jié)合中藥治療減少了并發(fā)癥，對(duì)于老年股骨頸骨折是一種很好的治療方法。

　　參考文獻(xiàn)

　　1 朱通伯.骨科手術(shù)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，1988，657-659.

　　2 范豐川，榮國威，翟桂華.人工股骨頭置換治療股骨頸骨折遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果.中華骨科雜志，1997，17:96-98.

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　　作者單位:516400廣東省汕尾市海豐縣中醫(yī)院骨科

　　發(fā)布日期：2005-9-21

股骨頸骨折能評(píng)幾級(jí)傷殘

該評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下：
1、當(dāng)患者出現(xiàn)股骨頸骨折，沒有其他癥狀的時(shí)候，經(jīng)過正規(guī)的專業(yè)骨科醫(yī)生的診斷，一般股骨頸骨折可以評(píng)為傷殘10級(jí)。
2、當(dāng)患者同時(shí)伴有骨不連，需要做人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)的時(shí)候，則由專業(yè)的骨科醫(yī)生會(huì)進(jìn)行評(píng)級(jí)，評(píng)為傷殘9級(jí)。
3、如果股骨頸骨折之后，還出現(xiàn)了關(guān)節(jié)的功能障礙，出現(xiàn)了異常，下肢的肌肉也出現(xiàn)了萎縮，或者患者在走路的時(shí)候步態(tài)出現(xiàn)了明顯的異常，則有可能被評(píng)為8級(jí)左右的傷殘。

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