股骨頸骨折后,主要癥狀是髖部出現(xiàn)疼痛,髖關(guān)節(jié)的任何活動(dòng),都會(huì)使疼痛加劇。同時(shí)患肢也不能活動(dòng)、不能站立行走,髖關(guān)節(jié)處出現(xiàn)腫脹、壓痛。但也有少數(shù)患者在骨折剛開始時(shí)疼痛不明顯,還可以走路,但幾天后疼痛加重,甚至完全不能走路。如果骨折處出現(xiàn)錯(cuò)位,還會(huì)出現(xiàn)患腿有縮短、扭轉(zhuǎn)等變形。
明顯外傷史,患肢疼痛,活動(dòng)受限。Х線片可確定骨折部位及移位情況。
股骨頸骨折自然愈合的比例很低,愈合的時(shí)間很長,一般需要一年的時(shí)間。所以現(xiàn)在都手術(shù)治療。如果沒有明顯的錯(cuò)位,可以內(nèi)固定,比如鋼板+股骨頸內(nèi)加壓釘?shù)?,如果錯(cuò)位嚴(yán)重,無法牽引復(fù)位,只好人工髖關(guān)節(jié)置換。這樣臥床下去恐怕很難愈合。即使愈合也會(huì)畸形,跛行會(huì)很明顯。
(深圳北大醫(yī)院張文濤大夫鄭重提醒:因不能面診患者,無法全面了解病情,以上建議僅供參考,具體診療請(qǐng)一定到醫(yī)院在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行?。?/p>
一、臨床表現(xiàn):
1.外傷后局部疼痛、腫脹、壓痛和功能障礙均較明顯,有時(shí)髖外側(cè)可見皮下瘀血斑,傷后患肢活動(dòng)受限,不能站立、行走。
2.大粗隆部腫脹、壓痛、傷肢有短縮,遠(yuǎn)側(cè)骨折段處于極度外旋位,嚴(yán)重者可達(dá)90°外旋。還可伴有內(nèi)收畸形。
二、診斷依據(jù):
1.有外傷史。
2.上述臨床癥狀和體征:疼痛、壓痛、外旋畸形等。
3.X線攝片可見骨折。
1.牽引療法
適應(yīng)所有類型的粗隆間骨折。尤其對(duì)無移位的穩(wěn)定性骨折并有較重內(nèi)臟疾患不適合手術(shù)者。牽引的優(yōu)點(diǎn)是可控制患肢外旋,對(duì)I、II型穩(wěn)定性骨折,牽引8周,然后活動(dòng)關(guān)節(jié),用拐下地,但患肢負(fù)重須待12周骨折愈合堅(jiān)實(shí)之后才可,以防髖內(nèi)翻的發(fā)生。
對(duì)不穩(wěn)定性骨折牽引的要求是:
a.牽引重量,約占體重1/7;
b.一旦髖內(nèi)翻畸形矯正后,需保持占體重1/7~1/10的牽引重量,以防髖內(nèi)翻畸形再發(fā);
c.牽引應(yīng)維持足夠時(shí)間,一般均應(yīng)超過8~12周,骨折愈合初步堅(jiān)實(shí)后去牽引。
2.閉合經(jīng)距多根斯氏針內(nèi)固定
先行脛骨結(jié)節(jié)牽引,進(jìn)行復(fù)位,行全身系統(tǒng)檢查,傷后3~7d內(nèi)在骨折臺(tái)上手術(shù)。用4枚直徑3.5mm斯氏針同股骨頸骨折多根斯氏針固定術(shù)。
3.釘-板類內(nèi)固定
本方法適用于成人各種類型骨折,常用的內(nèi)固定有DHS(動(dòng)力性髖螺釘)和Charnley滑動(dòng)加壓釘?shù)取?br>
4.Ender釘固定
釘從股骨內(nèi)髁上2cm處鑿孔,在X線電視熒光屏上觀察Ender針,穿過骨折部直達(dá)股骨頭關(guān)節(jié)面下0.5cm左右。使數(shù)根釘端呈扇形或魚叉樣散開,以固定近端骨塊。術(shù)后施皮牽引或防外旋鞋。
5.Gamma釘固定
90年代初,一些國家采用Gamma釘,即一根帶鎖髓內(nèi)針,斜穿一根通過股骨頭頸部粗螺絲釘,因主釘通過髓腔,從生物力學(xué)分析,力線離股骨頭中心近,因此,Gamma釘股骨內(nèi)側(cè)可承受較大應(yīng)力,可達(dá)到早期下地負(fù)重的目的。
鎖骨骨折應(yīng)注意
1、局部固定后應(yīng)保持挺胸提肩姿勢(shì),練習(xí)手部及腕、肘關(guān)節(jié)的各種活動(dòng),并叮囑練習(xí)肩關(guān)節(jié)外展、后伸,如作挺胸、雙手叉腰動(dòng)作,除了必須經(jīng)臥位保持復(fù)位和固定的病人外,均可下地活動(dòng),但要禁忌作肩前屈、內(nèi)收等動(dòng)作。 2、可按下列步驟進(jìn)行鍛煉,首先分別練習(xí)肩關(guān)節(jié)每個(gè)方向的動(dòng)作,重點(diǎn)練習(xí)薄弱方面,如肩前屈,活動(dòng)范圍由小到大,次數(shù)由少到多,然后練習(xí)肩關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)活動(dòng),兩臂作劃船動(dòng)作等。 尺橈骨干骨折小夾板或石膏外固定7-9周,禁忌作前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。
股骨頸骨折應(yīng)注意
1、先行皮牽引或脛管骨牽引7-10天,65歲以上病人可作人工股骨頭置換術(shù),3周后扶拐下地行走,青壯年可行帶血管骨瓣移植,臥床3個(gè)月,不能過早負(fù)重。 患肢主要鍛煉股四頭肌等長收縮,膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)和踝關(guān)節(jié)屈伸及足部活動(dòng),以免造成股四頭肌萎縮、伸膝裝置粘連、踝關(guān)節(jié)、足部關(guān)節(jié)強(qiáng)直。
髕骨骨折應(yīng)注意
1、傷后早期疼痛稍減輕后即應(yīng)開始練習(xí)股四頭肌等長收縮,每小時(shí)不少于100次,以防止股四頭肌粘連、萎縮、伸膝無力,為下地行走打好基礎(chǔ),如無禁忌,應(yīng)隨時(shí)左右推動(dòng)髕骨,防止髕骨與關(guān)節(jié)面粘連,練習(xí)踝關(guān)節(jié)和足部關(guān)節(jié)活動(dòng)。 2、行張力帶內(nèi)固定者,術(shù)后3-5日主要鍛煉股四頭肌的主動(dòng)收縮,疼痛緩解后即可練習(xí)抬高患肢和膝關(guān)節(jié)屈伸,手術(shù)2-3周后開始鍛煉負(fù)重,對(duì)初下地的病人應(yīng)注意在旁邊保護(hù)以防摔傷,能站穩(wěn)后可練習(xí)下蹲,進(jìn)一步增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。
2 討論
股骨頸骨折指自股骨頭以下至股骨基底部之間的骨折,除跨越基底部者之外,均屬關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折,與其他骨折相比,骨折部位特殊,產(chǎn)生的剪力大,骨折部位血供特殊,易發(fā)生骨折不愈合、股骨頭缺血壞死和塌陷,自20世紀(jì)60年代國內(nèi)外先后研制AO拉力螺絲釘、套筒式Rithard螺釘、加壓螺紋釘固定或帶血管蒂植骨等技術(shù),進(jìn)一步提高了骨折愈合率。但是仍有大部分骨折難以愈合;即便是骨折愈合,由于血供不足,致股骨頭發(fā)生缺血壞死率高達(dá)20%~40%,基于股骨頸頭下骨折多為完全性骨折,移位嚴(yán)重,老年人跌傷即大部分為股骨頸頭下骨折,血循環(huán)絕大部分?jǐn)嘟^,復(fù)位之后較難愈合故而創(chuàng)造了較為先進(jìn)的人工股骨頭置換術(shù)和全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。近幾年來我國人工股骨頭研究上取得了一致共識(shí),對(duì)存在問題提出了克服方法。我院這次選用北京航空部生物工程公司生產(chǎn)的雙極人工股骨頭,它具有工藝精美,生物相容性好,國內(nèi)評(píng)價(jià)好等特點(diǎn)。而且雙極可減少剪力及股骨頭對(duì)髖臼摩擦力,活動(dòng)度比單極好,壽命長,不易產(chǎn)生疲勞骨折,同時(shí)結(jié)合骨粘劑使假體更加固定等。
我們認(rèn)為行人工股骨頭置換術(shù)必須選擇手術(shù)指征。因?yàn)樵诨鶎俞t(yī)院,老年骨折大部分都是股骨頸骨折,對(duì)于其分型選擇有著重大意義。分型有按骨折線的行徑分型和按骨折線走行方向分型兩種,按骨折線行徑分(1)頭頸型:骨折線自后外側(cè)之頭下向斜行,內(nèi)下側(cè)多帶有三角形的頸部折片。(2)頭下型:骨折線行經(jīng)股骨頭下。多見于老年人。(3)經(jīng)頸型:骨折線位置較低,基本上全部行于股骨頸部,此 形可見于青少年。按骨折線走行方向分型,為Linton(1949年)氏分類法 〔1〕 ,(1)外展型:骨折線與股骨干縱軸垂線相交夾角稱Linton氏角,此角<30°屬于外展形骨折 〔1〕 。(2)內(nèi)收型:Linton氏角>50°稱內(nèi)收型 〔1〕 。(3)中間型:Linton氏角30°~50°屬中間型 〔1〕 。Linton氏角度愈大,骨折部所承受的剪式應(yīng)力愈大,骨折愈合愈穩(wěn)定。筆者認(rèn)為外展及中間型有愈合及股骨頭壞死率低的可能性,一般不應(yīng)行人工股骨頭置換,可應(yīng)用其他方法。但內(nèi)收型骨折一旦確診,應(yīng)盡早行人工股骨頭置換,因此型幾乎無愈合可能,以前我院均采用骨牽引治療,但3個(gè)月或半年時(shí)間復(fù)查,股骨頭均不同程度壞死。這樣存在患者長期臥床、不能下地活動(dòng)、經(jīng)濟(jì)上損失大等缺點(diǎn)。
我們認(rèn)為在行人工股骨頭置換術(shù)時(shí)應(yīng)注意4個(gè)問題:(1)術(shù)者應(yīng)對(duì)患者具有高度責(zé)任感,手術(shù)中必須小心操作,操作熟練并有一定技巧。(2)選用先進(jìn)方法,用優(yōu)良的材料。我們采用北京京航生物工程公司雙極人工股骨頭,選用天津骨科器械廠生產(chǎn)的骨粘劑。術(shù)前必須根據(jù)X光片測(cè)量股骨頭直徑,測(cè)量以健側(cè)為準(zhǔn),然后再縮小15%,按此數(shù)據(jù)選擇人工股骨頭,術(shù)中應(yīng)準(zhǔn)備大、中、小三號(hào)人工股骨頭備用。(3)在治療技術(shù)上進(jìn)行改進(jìn)。術(shù)中應(yīng)特別注意的是保持股骨距長度,因?yàn)檫^長將致術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或髖部疼痛;過短則導(dǎo)致患肢縮短畸形及跛行致手術(shù)失敗。故股骨距應(yīng)保留在0.7~1.0cm。使用髓腔擴(kuò)大器時(shí)應(yīng)對(duì)準(zhǔn)小轉(zhuǎn)子并前傾15°進(jìn)行擴(kuò)大。使用骨粘劑應(yīng)快速、規(guī)范,采用指壓法填入髓腔。骨粘劑固定后不可移動(dòng),待凝固15min后再行復(fù)位。手術(shù)后應(yīng)放置引流,記24h引流量,這樣可估計(jì)患者失血情況,用抗生素10~14天以防感染。(4)人工股骨頭置換術(shù)副作用原因分析。根據(jù)北京積水潭醫(yī)院范豐川報(bào)道對(duì)單雙極人工股骨頭90例術(shù)后8年隨訪結(jié)果,療效滿意率96.8% 〔2〕 ,導(dǎo)致中心脫位及其他癥狀主要為頭臼比例不當(dāng)所致 〔2〕 。盡管許多報(bào)道術(shù)后致髖關(guān)節(jié)疼痛或原來疼痛加重,但使患者肢體功能嚴(yán)重喪失的情況卻很少;X線片影像分析認(rèn)為髖臼退行性改變是人工股骨頭長期使用疼痛的一個(gè)重要原因。但雙極股骨頭可降低髖臼損傷,從而延長或降低髖臼的退行性改變,減輕剪力,避免術(shù)后人工股骨頭松動(dòng)下沉致患肢功能改變 〔2〕 ,筆者認(rèn)為以前許多報(bào)道手術(shù)未用骨粘劑是致使假體松動(dòng)、下沉的主要原因。不要誤認(rèn)為人工股骨頭置換術(shù)簡單易行,而忽視并發(fā)癥。
我院人工股骨頭置換術(shù)在治療、技術(shù)方面的改進(jìn),主要為:(1)嚴(yán)格選用合適的人工股骨頭;(2)采用骨粘劑加強(qiáng)固定作用;(3)必須先行髓腔擴(kuò)大至假體安放合適;(4)擴(kuò)大髓腔后先試行假體復(fù)位;(5)假體安放不直接用錘子將假體打入;(6)嚴(yán)格掌握保留股骨距長度。同時(shí)認(rèn)為隨著技術(shù)參數(shù)增加,臨床經(jīng)驗(yàn)積累,在治療上應(yīng)進(jìn)行長期研究,防止人工股骨頭松動(dòng)、下沉、疼痛等發(fā)生。如強(qiáng)調(diào)人工股骨頭直徑一定要與髖臼相配,相差應(yīng)<1mm等,結(jié)合中藥治療減少了并發(fā)癥,對(duì)于老年股骨頸骨折是一種很好的治療方法。
參考文獻(xiàn)
1 朱通伯.骨科手術(shù)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,1988,657-659.
2 范豐川,榮國威,翟桂華.人工股骨頭置換治療股骨頸骨折遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果.中華骨科雜志,1997,17:96-98.
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作者單位:516400廣東省汕尾市海豐縣中醫(yī)院骨科
發(fā)布日期:2005-9-21
該評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下:
1、當(dāng)患者出現(xiàn)股骨頸骨折,沒有其他癥狀的時(shí)候,經(jīng)過正規(guī)的專業(yè)骨科醫(yī)生的診斷,一般股骨頸骨折可以評(píng)為傷殘10級(jí)。
2、當(dāng)患者同時(shí)伴有骨不連,需要做人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)的時(shí)候,則由專業(yè)的骨科醫(yī)生會(huì)進(jìn)行評(píng)級(jí),評(píng)為傷殘9級(jí)。
3、如果股骨頸骨折之后,還出現(xiàn)了關(guān)節(jié)的功能障礙,出現(xiàn)了異常,下肢的肌肉也出現(xiàn)了萎縮,或者患者在走路的時(shí)候步態(tài)出現(xiàn)了明顯的異常,則有可能被評(píng)為8級(jí)左右的傷殘。
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