簡介:
尿道損傷(urethraltrauma),在泌尿系損傷中最常見。幾乎全部發(fā)生于男性尿道,尤其是較固定的球部或膜部。前者多因騎跨式下跌,會陰部撞擊硬物(巨石、樹木),使球部尿道受壓于恥骨弓部而損傷;后者常由于骨盆骨折,斷端碎片刺破或撕裂尿生膈所致。此外,也見于尿道器械使用不當、產(chǎn)鉗或貫通傷等。
治療:
首先應(yīng)糾正休克,然后再處理尿道損傷。治療尿道損傷的基本原則是引流尿液和尿道斷端的重新銜接。
(一)引流尿液 在嚴格無菌和滿意麻醉下如能順利插入導(dǎo)尿管,說明尿道的連續(xù)性尚完整,如血腫和尿外滲不嚴重,則保留導(dǎo)尿10~14天以引流尿液并支持尿道,等待損傷愈合。如導(dǎo)尿失敗應(yīng)立即手術(shù)探查。如病情嚴重不允許較大手術(shù),可單純作恥骨上膀胱造口術(shù)。膀胱造口術(shù)可防止尿液外滲,減少局部刺激、感染,促進炎癥、血腫和纖維組織吸收,從而減輕可能發(fā)生的尿道狹窄和周圍疤痕的程度,為二期修復(fù)提供了方便。膀胱造口術(shù)也可用穿刺方法完成。適用于后尿道損傷病例。由于方法簡便,尤宜于基層醫(yī)療單位。
(二)尿道修補術(shù)
1.經(jīng)會陰尿道修補術(shù) 適用于騎跨傷等所致的球部尿道損傷。經(jīng)會陰切口,顯露球部尿道。如尿道未完全斷裂,則在直視和手指觸摸下從尿道外口插入一導(dǎo)尿管至膀胱保留之。沿該管縫合裂口,一般橫行的斷裂比縱行的裂口更易導(dǎo)致術(shù)后狹窄。尿道嚴重挫裂傷或完全斷裂時,可從尿道外口插入一導(dǎo)管找到遠側(cè)斷端,壓腹觀察尿液流出或從恥骨上膀胱切口經(jīng)尿道內(nèi)口插入一導(dǎo)尿管找到近側(cè)尿道斷端,徹底清除壞死組織、血腫,然后用可吸收縫線間斷外翻縫合兩斷端。吻合口應(yīng)避免張力。并按解剖關(guān)系徹底引流外滲尿液,在尿外滲區(qū)作多個皮膚切口引流外滲尿液,切口應(yīng)深達淺筋膜以下。術(shù)后保留導(dǎo)尿管至少3~4周。拔管后,如排尿通暢可再拔除恥骨上膀胱造瘺管。為預(yù)防術(shù)后尿道狹窄,術(shù)后可作定期尿道擴張。也可每天用10ml尿道灌注液灌注尿道1~2次,作為軟擴張(灌注液配方:地塞米松0.15g,新霉素25g,普魯卡因10g,5%尼泊金10ml,甘油400ml,吐溫-805ml,加雙蒸水至1000ml)。同時可輔以音頻理療預(yù)防狹窄。
2.經(jīng)尿道會師術(shù) 后尿道損傷時,常由于合并其它臟器嚴重外傷,病情危重,病人不能耐受大手術(shù)。此時可經(jīng)恥骨上切口經(jīng)膀胱作尿道會師術(shù)。由尿道外口和經(jīng)膀胱尿道內(nèi)口各置入一雌雄探桿,會師后再引入一氣囊導(dǎo)尿管,氣囊注水后牽引導(dǎo)尿管使兩斷端對合。如無雌雄探桿,也可用一手指從膀胱頸部插入后尿道,與從尿道外口插入的金屬探干會師。如張力較大,可在前列腺斷端的兩側(cè)用尼龍線各縫1針,再用直針從會陰引出,在小紗布墊上結(jié)扎,以助牽引和固定的目的。2周后拆去縫線。術(shù)后雖仍有尿道狹窄的可能,但由于兩斷端的距離湊近,軸心一致,給二期修復(fù)帶來了方便。
后尿道損傷時會師術(shù)修復(fù)
(1)雌雄探桿會師
(2)由恥骨上膀胱切口引入導(dǎo)尿管
(3)再引入氣囊導(dǎo)尿管
(4)手術(shù)完成
(5)用金屬導(dǎo)尿管自制成雌雄探桿
(6) 后尿道斷裂前列腺會陰牽引固定
3.經(jīng)恥骨上途徑一期斷裂尿道修復(fù)術(shù) 由於后尿道斷裂多伴骨盆骨折,病人瀕于休克,恥骨后及膀胱周圍有大量出血,如作修復(fù)術(shù),要清除血腫,碎骨片,有可能導(dǎo)致更嚴重的出血,故有一定的困難。但如病人傷情允許、血源充沛,有經(jīng)驗的醫(yī)生可以選用且可得到較好的效果。
況,尿道損傷部位、程度、合并損傷情況、主治醫(yī)師的經(jīng)驗和當時醫(yī)療條件而定,不應(yīng)一概而論。尿道損傷無論經(jīng)哪一種方法修復(fù),術(shù)后均有瘢痕收縮而致尿道狹窄之可能。手術(shù)后的定期尿道擴張有時也未必有效。此外,感染和尿瘺也是常見的并發(fā)癥。
后尿道破裂或斷裂并有骨盆骨折的處理,至今國內(nèi)外意見尚未完全統(tǒng)一。單純恥骨上膀胱造瘺或尿道會師術(shù),雖手術(shù)簡單易行,但狹窄的發(fā)生率高(97%);一期尿道修補吻合術(shù)能達到滿意的解剖復(fù)位,效果好,但手術(shù)野深,難度大,傷員情況嚴重者難以承受手術(shù),陽萎發(fā)生率較高(44%~56%)。Young(1929)主張初期縫合,于傷后7~10d施行,但會增加醫(yī)源性陽萎的發(fā)生。Ormond主張初期對位會師。做恥骨上膀胱切開,從尿道插入金屬探子,用手指從膀胱伸入后尿道作指引,將探子引入膀胱,然后帶出1條導(dǎo)尿管,縫接1條20號氣囊導(dǎo)尿管引入膀胱,用生理鹽水沖脹氣囊,取與軀干成45°方向,用500g重力牽引尿管使斷端靠近(圖1),1周后解除重力,導(dǎo)尿管共留置4~8周。亦有人改良從膀胱頸4點和8點處采用10號絲線縫向會陰,墊橡皮圈結(jié)扎,使向上移位的前列腺尿道復(fù)位,減少術(shù)后尿道狹窄率,但會損傷有活力的組織,致陽萎及尿失禁。最近主張用經(jīng)尿道、經(jīng)膀胱內(nèi)鏡或放射學(xué)方法做初期尿道對位,不增加損傷危險。于傷后1~2周施行。平臥,從恥骨經(jīng)膀胱將4號輸尿管導(dǎo)管通過空芯金屬、探子或膀胱鏡插入后尿道,從尿道口插入尿道鏡為導(dǎo)管鉗出尿道遠側(cè),引入18~20號Foley導(dǎo)尿管。放射學(xué)方法是將導(dǎo)絲通過一導(dǎo)管,從恥骨上經(jīng)膀胱,插入尿道,另一導(dǎo)管在尿道,分次注入少量造影劑作指引,為導(dǎo)絲順利或逆行,插入或插出尿道口,再套入Foley導(dǎo)尿管。用帶磁頭的16F同軸導(dǎo)尿管,在透視下逆行順利插至尿道斷端。磁吸相遇,帶入膀胱,從導(dǎo)尿管側(cè)孔插導(dǎo)絲至尿道外,拔出導(dǎo)管,導(dǎo)入Foley導(dǎo)尿管至膀胱內(nèi)。
目錄 1 拼音 2 疾病分類 3 疾病概述 4 疾病描述 5 癥狀體征 6 疾病病因 7 病理生理 8 診斷檢查 9 治療方案 10 預(yù)后及預(yù)防 附: 1 治療前尿道損傷的中成藥 1 拼音 qián niào dào sǔn shāng
2 疾病分類 泌尿外科
3 疾病概述 男性尿道損傷是泌尿系統(tǒng)最常見的損傷。男性尿道由尿生殖膈分為前后兩部分,后尿道(前列腺部尿道和膜部尿道)損傷多并發(fā)于骨盆骨折,傷情較重,處理復(fù)雜,后遺癥多。前尿道損傷多見于會 *** 騎跨傷所致的球部尿道損傷,傷情輕,處理也較容易。
4 疾病描述 膀胱空虛時位于骨盆深處,受到周圍筋膜、肌肉、骨盆及其他軟組織的保護,除貫通或骨盆骨折外,很少為外界暴力所損傷。膀胱充盈時壁緊張而薄,高出恥骨聯(lián)合伸展至下腹部,易遭受損傷。難產(chǎn)所致的膀胱 *** 瘺臨床上已很少見。
5 癥狀體征 膀胱壁輕度挫傷僅有下腹部疼痛.少量終末血尿,短期內(nèi)自行消失。膀胱全層破裂時癥狀明顯,依腹膜外型或腹膜內(nèi)型的破裂而有其特殊的表現(xiàn)。
1.休克?骨盆骨折所致劇痛、大出血,膀胱破裂引起尿外滲及腹膜炎。傷勢嚴重,常發(fā)生休克。
2.腹痛?腹膜外破裂時,尿外滲及血腫引起下腹部疼痛,壓痛及肌緊張,直腸指檢可觸及腫物和觸痛。腹膜內(nèi)破裂時.尿液流入腹腔而引起急性腹膜炎癥狀,并有移動性濁音。
3.血尿和排尿困難?有尿意。但不能排尿或僅排出少量血尿。當有血塊堵塞時,或尿外滲到膀胱周圍、腹腔內(nèi),則無尿液自尿道排出。
4.尿瘺?開放性損傷可有體表傷口漏尿;如與直腸、 *** 相通、則經(jīng) *** 、 *** 漏尿。閉合性損傷在尿外滲感染后破潰,可形成尿瘺。
6 疾病病因 1.開放性損傷?由彈片、子彈或銳器貫通所致,常合并其他臟器損傷、如直腸、 *** 損傷,形成腹壁尿瘺、膀胱直腸瘺或膀胱 *** 瘺。
2.閉合性損傷?當膀胱充盈時,下腹部遭撞擊、擠壓、骨盆骨折骨片刺破膀胱壁。產(chǎn)程過長,膀胱壁被壓在胎頭與恥骨聯(lián)合之間引起缺血性壞死,可致膀胱 *** 瘺。
3.醫(yī)源性損傷?見于膀胱鏡檢查或治療,如膀胱頸部、前列腺、膀胱癌等電切術(shù)。盆腔手術(shù)、腹股溝疝修補術(shù)、 *** 手術(shù)等可傷及膀胱。
7 病理生理 1.挫傷?僅傷及膀胱粘膜或肌層,膀胱壁末穿破,局部出血或形成血腫,無尿外滲??砂l(fā)生血尿。
2.膀胱破裂?嚴重損傷可發(fā)生膀胱破裂,分為腹膜外型與腹膜內(nèi)型兩類。
(1)腹膜外型:膀胱壁破裂,但腹膜完整。尿液外滲到膀胱周圍組織及恥骨后間隙,沿骨盆筋膜到盆底,或沿輸尿管周圍疏松組織蔓延到腎區(qū)。大多由膀胱前壁的損傷引起,間有骨盆骨折。
(2)腹膜內(nèi)型:膀胱壁破裂伴腹膜破裂,與腹腔相通。尿液流入腹腔,引起腹膜炎。多見于膀胱后壁和頂部損傷。有病變的膀胱(如膀胱結(jié)核)過度膨脹,發(fā)生破裂,稱為自發(fā)性破裂。
8 診斷檢查 1.病史與體檢?患者下腹部或骨盆受外來暴力后,出現(xiàn)腹痛、血尿及排尿困難,體檢發(fā)現(xiàn)恥骨上區(qū)壓痛,直腸指檢觸及直腸前壁有飽滿感,提示腹膜外膀胱破裂:全腹劇痛.腹肌緊張,壓痛及反跳痛,并有移動性濁音,提示腹膜內(nèi)膀胱破裂。骨盆骨折引起膀胱及尿道損傷,則兼有后尿道損傷的癥狀和體征。
2.導(dǎo)尿試驗?膀胱損傷時,導(dǎo)尿管可順利插入膀胱(尿道損傷常不易插入),僅流出少量血尿或無尿流出。經(jīng)導(dǎo)尿管注入滅菌生理鹽水200ml,片刻后吸出。液體外漏時吸出量會減少,腹腔液體回流時吸出量會增多。若液體進出量差異很大,提示膀胱破裂。
3.X線檢查?腹部平片可以發(fā)現(xiàn)骨盆或其他骨折。膀胱造影自導(dǎo)尿管注入15%泛影葡胺300ml,拍攝前后位片,抽出造影劑后再攝片,可發(fā)現(xiàn)造影劑漏至膀胱外,排液后的照片更能顯示遺留于膀胱外的造影劑。腹膜內(nèi)膀胱破裂時,則顯示造影劑襯托的腸袢,也可注入空氣造影,若空氣進入腹腔.膈下見到游離氣體,則為腹膜內(nèi)破裂。
9 治療方案 膀胱破裂的處理原則:
(1)完全的尿流改道:
(2)膀胱周圍及其他尿外滲部位充分引流;
(3)閉合膀胱壁缺損。
1.緊急處理?抗休克治療如輸液、輸血、止痛及鎮(zhèn)靜。盡早使用廣譜抗生素預(yù)防感染。
2.保守治療?膀胱挫傷或造影時僅有少量尿外滲,癥狀較輕者??蓮哪虻啦迦雽?dǎo)尿管持續(xù)引流尿液710天,并保持通暢;使用抗生素,預(yù)防感染,破裂可自愈。
3.手術(shù)治療?膀胱破裂伴有出血和尿外滲,病情嚴重,須盡早施行手術(shù)。如為腹膜外破裂,作下腹部正中切口,腹膜外顯露并切開膀胱,清除外滲尿液,修補膀胱穿孔作恥骨上膀胱造瘺。如為腹膜內(nèi)破裂,應(yīng)行剖腹探查,同時處理其他臟器損傷,吸盡腹腔內(nèi)液體.分層修補腹膜與膀胱壁,并作腹膜外恥骨上膀胱造瘺。應(yīng)充分引流膀胱周圍尿液,使用足量抗生素預(yù)防并控制感染。若發(fā)生膀胱頸撕裂,須用細腸線準確修復(fù)。以免術(shù)后發(fā)生尿失禁:?并發(fā)癥的處理?早期而適當?shù)氖中g(shù)治療以及抗生素的應(yīng)用大大減少了并發(fā)癥:盆腔血腫宜盡量避免切開,以免發(fā)生大出血并招致感染,若出血不止,用紗布填塞止血,24小時后再取出。出血難以控制時可行選擇性盆腔血管栓塞術(shù)。
10 預(yù)后及預(yù)防 避免外傷因素及醫(yī)源性損傷。
治療前尿道損傷的中成藥 五苓散
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