【概述】
膀胱是貯存、排泄尿液的器官。隨著貯存尿液的多少而呈膨起或空虛。在嬰兒兒童時(shí)期,膀胱高出于恥骨弓而位于下腹部。在成年男性,膀胱介于恥骨與直腸之間。其下與前列腺部尿道相通,后面為精囊和輸精管壺腹部。膀胱與直腸之間是直腸膀胱陷凹。女性膀胱之后方為子宮,兩者之間是子宮膀胱陷凹。故女性膀胱的位置較男性為靠前和較低,而覆蓋于膀胱后壁的腹膜反折,因與子宮相連,故較男性者為高。臍尿管以下的膀胱壁直接與腹前壁相接觸,其間無腹膜覆蓋。故膀胱空虛時(shí),僅在其上緣為腹膜遮蓋,膀胱的前下方和側(cè)壁下面的部分側(cè)無腹膜遮蓋。當(dāng)膀胱充盈膨脹時(shí),膀胱上升到腹下部,覆蓋于膀胱頂部的腹膜也隨之升高??梢姲螂椎奈恢茫c周圍臟器的關(guān)系可因年齡、性別和尿液充盈程度不同而異。膀胱這種解剖和生理的特點(diǎn)與其損傷的類型、部位和范圍均有著密切的關(guān)系。
【病因】
膀胱損傷大多數(shù)發(fā)生在尿液充滿膀胱時(shí),此時(shí)膀胱壁緊張,膀胱面積增大且高出于恥骨聯(lián)合處而成為一腹部器官,故易遭受損傷。膀胱排空時(shí)位于骨盆深處,受到周圍筋膜、肌肉、骨盆及其它軟組織的保護(hù),故除貫通傷或骨盆骨折外,很少為外界暴力所損傷。根據(jù)致傷的病因,膀胱損傷可分成三類:
(一)閉合性損傷:過度充盈或有病變(如腫瘤、潰瘍、炎癥、憩室)的膀胱易受外界暴力損傷而發(fā)生破裂。多見于猛擊、踢傷、墮落或意外交通事故。當(dāng)骨盆骨折時(shí),骨折碎片亦可刺破膀胱。酒醉是引起膀胱破裂的因素之一。酒醉時(shí)膀胱常膨脹充盈,腹部肌肉松弛,故易受損傷。任何可以引起尿潴留的疾病,如尿道狹窄、膀胱結(jié)石或腫瘤、前列腺肥大,神經(jīng)原性膀胱也都可成為膀胱破裂的誘因。酒醉或膀胱原已有病變時(shí),膀胱破裂甚至可無明顯外界暴力作用時(shí)即可發(fā)生,稱之為自發(fā)性破裂。自發(fā)性膀胱破裂幾乎均為腹膜內(nèi)型膀胱破裂。
(二)開放性損傷:主要見于戰(zhàn)時(shí),由火器和銳器所致,常合并其它臟器損傷,如直腸損傷和骨盆損傷。一般而論,從臀部、會(huì)陰或股部進(jìn)入的彈片或刺傷所并發(fā)的膀胱損傷多見腹膜外型,經(jīng)腹部的貫通性創(chuàng)傷所引起的則多為腹膜內(nèi)型。
(三)手術(shù)損傷:見于膀胱鏡檢、碎石、膀胱腔內(nèi)B超檢查,經(jīng)尿道前列腺切除,膀胱頸部電切除,經(jīng)尿道膀胱癌電切除,分娩,盆腔和陰道手術(shù)。甚至腹股溝疝(膀胱滑疝)修補(bǔ)時(shí)也可發(fā)生。主要原因是操作不當(dāng),而膀胱本身病變更增加了這類損傷的機(jī)會(huì)。
(一)治療
膀胱破裂的早期治療包括綜合療法、休克的防治、緊急外科手術(shù)和控制感染。晚期治療主要是膀胱瘺修補(bǔ)和一般支持性的處理。
(一)休克的處理休克的預(yù)防和治療是最首要的急救措施,也是手術(shù)前必要的準(zhǔn)備,包括輸血、輸液以及興奮劑的應(yīng)用等,迅速使傷員脫離休克狀態(tài)。這種情況尤于伴有骨盆骨折時(shí)常有發(fā)生。
(二)緊急外科手術(shù)處理的方法依損傷的位置、感染的情況和有無伴發(fā)損傷而定。手術(shù)的主要目標(biāo)為尿液的引流、出血的控制、膀胱裂口的修補(bǔ)和外滲液的徹底引流。若腹腔內(nèi)其它器官也有損傷,應(yīng)同時(shí)給予適當(dāng)?shù)奶幚怼?br>1.非手術(shù)治療膀胱挫傷一般無須特別處理,囑多飲水,適當(dāng)休息,嚴(yán)重者可尿道插管引流尿液,必要時(shí)給予抗生素。
對(duì)腹膜外膀胱破裂的病人,50年前就有用單純經(jīng)尿道插管治療的方法,后因并發(fā)癥多,逐漸被人遺忘。自20世紀(jì)70年代起,臨床報(bào)道又日漸增多。一般認(rèn)為,腹膜外膀胱破裂,無論男女,裂口大小,滲出多少,皆可如此處理。然而Kotkin等治療的29例中,26%發(fā)生了并發(fā)癥,包括膀胱延期愈合、尿外滲感染和盆腔血腫感染并發(fā)膿毒血癥。失敗的主要原因是,尿路感染未預(yù)防性應(yīng)用抗生素和尿管引流欠佳。
鑒于此,有些醫(yī)師提出,對(duì)腹膜外膀胱破裂以單純尿液引流法治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)證,并注意以下事項(xiàng):①診斷必須在12h內(nèi)做出;②無需要手術(shù)探查的其他并發(fā)傷;③無尿路感染的既往史;④裂口不大,且無明顯出血者;⑤插入導(dǎo)尿管口徑要夠大,成人不應(yīng)小于24F,并保持引流通暢,若開始24~48h不能達(dá)此目的者,應(yīng)改用手術(shù)探查;⑥密切觀察病情,若有指征隨時(shí)手術(shù);⑦預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素,特別是針對(duì)革蘭陰性桿菌的藥物。
2.手術(shù)治療手術(shù)步驟:恥骨上正中切口,依次切開下層筋膜并分離及牽開腹直肌以顯露膀胱前間隙。腹膜外型和腹膜內(nèi)型的膀胱破裂分別處理如下:
1.腹膜外型膀胱破裂在膀胱前間隙可見大量血液和尿外滲。吸盡后顯示膀胱前壁。骨折的恥骨不必細(xì)究。如骨折碎片或異物刺破腹壁下血管或膀胱可去除此碎片,結(jié)扎出血的血管以止血。必要時(shí)切開膀胱前壁探查膀胱內(nèi)部,證實(shí)破裂部位及大小。去除無生機(jī)的組織后,裂口內(nèi)層粘膜必須用可吸收縫線縫合??p合時(shí)應(yīng)注意避免縫扎輸尿管。如病情危重,裂口近膀胱頸部而難以仔細(xì)縫合時(shí),勿需勉強(qiáng)修補(bǔ),作恥骨上膀胱造口術(shù)并徹底引流膀胱前間隙后,裂口可自行愈合。膀胱裂口修復(fù)后,留置保留導(dǎo)尿管1周左右后再拔除。如腹壁、腰部、坐骨直腸窩、會(huì)陰、陰囊甚至股部有尿外滲時(shí),必須徹底切開引流以免繼發(fā)感染。
2.腹膜內(nèi)型膀胱破裂切開腹膜,吸盡腹腔內(nèi)的液體,探查膀胱圓頂和后壁以確定裂口,同時(shí)可在腹膜反折下切開膀胱前壁并觀察膀胱內(nèi)部。修復(fù)裂口后如無腹腔內(nèi)臟損傷,即縫合腹膜。在膀胱前壁作一高位造瘺。并引流膀胱前間隙。
(三)晚期治療主要是處理膀胱瘺,必須待傷員一般情況好轉(zhuǎn)和局部急性炎癥消退后才可進(jìn)行。長期膀胱瘺可使膀胱發(fā)生嚴(yán)重感染和攣縮,應(yīng)采取相當(dāng)防治措施。手術(shù)主要步驟是切除瘺管和瘺孔邊緣的瘢痕組織,縫合瘺孔并作高位的恥骨上膀胱造瘺術(shù)。結(jié)腸造口應(yīng)在膀胱直腸瘺完全修復(fù)愈合后才關(guān)閉。膀胱陰道瘺與膀胱子宮瘺應(yīng)進(jìn)行修補(bǔ),在恥骨上膀胱另造瘺口,并引流膀胱前間隙。
開放性膀胱損傷,應(yīng)迅速手術(shù)探查,不僅能夠了解膀胱損傷情況,還可了解其他并發(fā)傷。對(duì)腹膜內(nèi)膀胱破裂者,手術(shù)修補(bǔ)較為安全。已經(jīng)明確有腹部并發(fā)傷的病人,手術(shù)探查同時(shí)處理膀胱乃順理成章之舉。手術(shù)處理原則包括充分清理膀胱周圍和其他部位外滲的尿液,修補(bǔ)膀胱壁缺損,遠(yuǎn)離損傷部位行尿流改道。
除非因其他并發(fā)傷需特殊切口外,一般取恥骨上中線切口即可,必要時(shí)向上延長。切開腹直肌前鞘,分開腹直肌,即見膀胱周圍之血腫。先切開腹膜,探查有否腹腔臟器損傷,如果并發(fā)有腹內(nèi)器官損傷時(shí),適當(dāng)處理后再探查膀胱。對(duì)腹膜內(nèi)膀胱破裂者,以3-0或4-0腸線分2層或3層縫合膀胱裂口,吸凈腹腔尿液,縫合腹膜。若為腹膜外膀胱破裂,切開膀胱前壁,在膀胱內(nèi)探查裂口部位、大小和數(shù)目,并于其內(nèi)進(jìn)行修補(bǔ),且莫在外行廣泛分離尋找裂口。探查過程中,要密切注意雙側(cè)輸尿管開口,尤其在火器傷者。如有疑問,可靜脈注射0.4%靛胭脂5ml,5~8min可見其開口有藍(lán)色尿液排出,說明輸尿管未發(fā)生損傷;也可向有疑問的輸尿管內(nèi)插入輸尿管導(dǎo)管,經(jīng)管流出清亮尿液時(shí),亦表明輸尿管無損傷??p合靠近膀胱頸裂口時(shí)要特別小心,以免傷及括約肌。不論何種膀胱破裂,術(shù)后均應(yīng)行恥骨上膀胱造瘺,膀胱周圍放置引流。
膀胱破裂伴有膜部尿道損傷的處理:創(chuàng)傷所致膀胱與尿道同時(shí)破裂者并不少見,其發(fā)生率為10%~29%。①后尿道損傷伴有骨盆骨折的病人,經(jīng)若干小時(shí)后,恥骨上仍摸不到膨脹的膀胱,病人亦無明顯低血壓,應(yīng)考慮膀胱破裂之可能。②骨盆骨折伴隨尿道損傷及多處損傷的病人,也應(yīng)注意同時(shí)有膀胱破裂的存在。③下腹擠壓傷后,尿道外口有血或有血尿的病人,應(yīng)積極安排尿路造影。④骨盆骨折合并尿道損傷者,若無明顯脫水征,亦無腎病既往史,但血尿素氮BUN升高者應(yīng)懷疑有腹膜內(nèi)膀胱破裂的可能。⑤骨盆骨折伴尿道損傷的患者,因腹內(nèi)傷需手術(shù)探查時(shí),應(yīng)探查膀胱,特別是膀胱內(nèi)。⑥一經(jīng)確診,單經(jīng)尿道插管,或經(jīng)恥骨上插管易招致嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)最好先將膀胱破裂處給予修補(bǔ),至于后尿道破裂,選擇相應(yīng)的方法予以治療。
(二)預(yù)后
膀胱的愈合能力極強(qiáng),如果處理及時(shí)得當(dāng),很少發(fā)生并發(fā)癥。傷后早期可能會(huì)有尿急、尿頻或發(fā)生不穩(wěn)定膀胱,隨著時(shí)間的延長,將逐漸恢復(fù)正常。由導(dǎo)管所致膀胱感染,以適當(dāng)?shù)目股刂委?,效果也較滿意。只要尿道不存在梗阻,恥骨上造瘺管拔除后,極少形成尿瘺。膀胱損傷的病死率仍然較高。據(jù)報(bào)道為15.6%~22%,主要是由并發(fā)傷而致,與膀胱損傷相關(guān)者則因延誤診斷和處理失當(dāng)。
膀胱損傷的救治方案:1、休克的處理休克的預(yù)防和治療是最首要的急救措施,也是手術(shù)前必要的準(zhǔn)備,包括輸血、輸液以及鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用等,迅速使傷員脫離休克狀態(tài)。這種情況尤其在伴有骨盆骨折時(shí)常有發(fā)生。2、保守治療膀胱挫傷一般無須特別處理,囑多飲水,適當(dāng)休息,嚴(yán)重者可尿道插管引流尿液,必要時(shí)給予抗生素。3、緊急外科手術(shù)開放性膀胱損傷,應(yīng)迅速手術(shù)探查,不僅能夠了解膀胱損傷情況,還可了解其他并發(fā)傷。對(duì)腹膜內(nèi)膀胱破裂者,手術(shù)修補(bǔ)較為安全。已經(jīng)明確有腹部并發(fā)傷的病人,手術(shù)探查同時(shí)處理膀胱乃順理成章之舉。手術(shù)處理原則包括充分清理膀胱周圍和其他部位外滲的尿液,修補(bǔ)膀胱壁缺損,遠(yuǎn)離損傷部位行尿流改道。膀胱的愈合能力極強(qiáng),如果處理及時(shí)得當(dāng),很少發(fā)生并發(fā)癥。傷后早期可能會(huì)有尿急、尿頻,或發(fā)生不穩(wěn)定膀胱,隨著時(shí)間的延長,將逐漸恢復(fù)正常。由導(dǎo)管所致膀胱感染,以適當(dāng)?shù)目股刂委煟Ч草^滿意。只要尿道不存在梗阻,恥骨上造瘺管拔除后,極少形成尿瘺。膀胱損傷的死亡率仍然較高,據(jù)報(bào)道為15.6%~22%,主要是由并發(fā)傷而致,與膀胱損傷相關(guān)者則因延誤診斷和處理失當(dāng)。4、晚期治療晚期治療主要是處理膀胱瘺,必須待患者一般情況好轉(zhuǎn)和局部急性炎癥消退后才可進(jìn)行。長期膀胱瘺可使膀胱發(fā)生嚴(yán)重感染和攣縮,應(yīng)采取相應(yīng)防治措施。手術(shù)主要步驟是切除瘺管和瘺孔邊緣的瘢痕組織,縫合瘺孔并做高位的恥骨上膀胱造瘺術(shù)。結(jié)腸造口應(yīng)在膀胱直腸瘺完全修復(fù)愈合后再關(guān)閉。膀胱陰道瘺與膀胱子宮瘺應(yīng)進(jìn)行修補(bǔ),在恥骨上膀胱造瘺口,并引流膀胱前間隙。膀胱損傷的情況建議到到正規(guī)的醫(yī)院、泌尿外科檢查、診斷,這是危害較大的疾病,治療方案的選擇也需要根據(jù)患者的情況對(duì)待。
目錄 1 拼音 2 概述 3 病因病理病機(jī) 4 臨床表現(xiàn) 4.1 急性膀胱炎 4.2 慢性膀胱炎 5 診斷 5.1 實(shí)驗(yàn)檢查 5.2 診斷依據(jù) 5.3 輔助檢查 6 治療原則 7 用藥原則 附: 1 治療膀胱炎的穴位 1 拼音 páng guāng yán
2 概述 膀胱類是泌尿系統(tǒng)最常見的疾病,尤以女性多見。本病在大多數(shù)病例不是作為一個(gè)獨(dú)立的疾病出現(xiàn),而是泌尿系統(tǒng)感染的一部分或是泌尿系統(tǒng)其它疾病的繼發(fā)感染。正常膀胱對(duì)細(xì)菌有很強(qiáng)的抵抗力,細(xì)菌很難能通過尿路上皮侵入膀胱壁,尿道遠(yuǎn)段內(nèi)的細(xì)菌一般也不能進(jìn)入膀胱,即使進(jìn)入膀胱,在正常情況下,也隨著尿液的排泄而驅(qū)出體外,致使細(xì)菌在膀胱內(nèi)不能停留、繁殖而引起感染。但在上尿路感染、下尿路梗阻、膀胱本身病變抵抗力降低時(shí),正常的膀胱粘膜抗感染屏障容易遭到破壞,則膀胱又極易引起感染。膀胱的炎癥可分為急性與慢性兩種,兩者又可互相轉(zhuǎn)化,急性膀胱炎得不到徹底治療可遷延成慢性,慢性膀胱炎在機(jī)體抵抗力降低或局部病變因素加重時(shí),又可轉(zhuǎn)化成急性發(fā)作。
3 病因病理病機(jī) (一)致病菌:膀胱的非特異性感染最常見的致病菌是革蘭氏陰性桿菌,約占70%以上,這些細(xì)菌包括大腸桿菌、變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌、副大腸桿菌、綠膿桿菌等。其次為革蘭氏陽性球菌,常見的為葡萄球菌、鏈球菌,霉菌感染較少見。臨床上所見病例不少是由一種細(xì)菌以上所致的混合感染。
(二)誘發(fā)因素:所有可破壞膀胱粘膜正??咕芰Α⒏淖儼螂妆谡=M織結(jié)構(gòu)及適合于細(xì)菌滯留、生長和繁殖的一切因素均可誘發(fā)膀胱炎的發(fā)生。如尿潴留所致過度膨脹的膀胱損傷了膀胱正常粘膜的屏障作用,下尿路梗阻引起的殘余尿不能有效地將進(jìn)入膀胱的細(xì)菌排出體外,結(jié)石、異物損傷破壞了膀胱粘膜的正常組織結(jié)構(gòu),腫瘤、壞死組織有利于細(xì)菌生長繁殖,腔內(nèi)泌尿系檢查及治療如導(dǎo)尿、尿道擴(kuò)張、膀胱鏡檢查、逆行腎盂造影等若檢查者操作粗暴、無菌觀念又差等,也為細(xì)菌入侵提供了機(jī)會(huì)。另外,膀胱炎尚可繼發(fā)于本系統(tǒng)或鄰近器官的感染,如腎臟、前列腺、 *** 、宮頸等部位的炎癥。
(三)感染途徑
1.上行性感染:細(xì)菌經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱,這一感染途徑最為常見。女性的尿道短而直,尤其是嬰兒期、新婚期及妊娠期更易發(fā)生膀胱炎。泌尿系檢查經(jīng)尿道腔內(nèi)操作時(shí)細(xì)菌帶入膀胱,留置尿管后亦可誘發(fā)膀胱炎。
2.下行性感染:繼發(fā)于腎臟的感染,細(xì)菌隨尿液經(jīng)輸尿管進(jìn)入膀胱。
3.局部直接感染:膀胱造瘺后與外界皮膚直接相通,膀胱 *** 瘺、膀胱直腸瘺時(shí),細(xì)菌經(jīng)瘺管直接侵入膀胱引起感染。
4 臨床表現(xiàn)
急性膀胱炎發(fā)病急驟,常在過于勞累、受涼、長時(shí)間蹩尿、性生活后發(fā)病,病程一般持續(xù)1~2周自行消退或治療后消退。其特點(diǎn)是發(fā)病“急”、炎癥反應(yīng)“重”、病變部位“淺”。常見的癥狀有尿頻、尿急、尿痛、膿尿和終末血尿,甚至全程肉眼血尿。嚴(yán)重者膀胱由于炎癥 *** 發(fā)生痙攣使膀胱不能貯存尿液,頻頻排尿無法計(jì)數(shù),出現(xiàn)類似尿失禁的現(xiàn)象。因急性炎癥病變部位“淺”,膀胱粘膜吸收能力很弱,尿頻使膿尿得以及時(shí)排出,所以單純急性膀胱炎全身癥狀輕微,多不發(fā)熱。若有畏寒、發(fā)熱,則應(yīng)考慮同時(shí)合并有其它泌尿生殖系器官急性感染的存在。
慢性膀胱炎癥狀與急性膀胱炎相似,但程度較輕,其特點(diǎn)是發(fā)病“慢”、炎癥反應(yīng)“輕”、病變部位“深”。慢性膀胱炎往往繼發(fā)于其它原發(fā)病灶,只有在很少情況下才是一個(gè)獨(dú)立的疾病。因此,對(duì)慢性膀胱炎特別是屢發(fā)或長期不愈患者均須作系統(tǒng)的檢查,找出病因以便進(jìn)行有效的治療。
5 診斷 急性膀胱炎由于癥狀多較典型,一般診斷并不困難。根據(jù)尿頻、尿急和尿痛的病史,尿液常規(guī)檢查可見紅細(xì)胞、膿細(xì)胞,尿細(xì)菌培養(yǎng)每毫升尿細(xì)菌計(jì)數(shù)超過10萬即可明確診斷。
慢性膀胱炎多繼發(fā)于泌尿生殖系統(tǒng)的其它疾病,如下尿路梗阻、膀胱內(nèi)原發(fā)病灶、生殖器官或上尿路感染等。因此,診斷方面除全身一般檢查外,最重要的是查明致病菌的種類及藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果、尋找引起感染持續(xù)或復(fù)發(fā)的原因。對(duì)病程長、治療效果不理想或反復(fù)發(fā)作的病人,尚須進(jìn)行泌尿系統(tǒng)全面檢查,包括尿道擴(kuò)張、膀胱鏡檢查、排泄性尿路造影及膀胱造影,必要時(shí)可作膀胱組織活檢及對(duì)鄰近器官的檢查,以找出引起膀胱炎的誘因。
慢性非特異性膀胱炎須與特異性膀胱炎相鑒別,如結(jié)核性膀胱炎,間質(zhì)性膀胱炎,以及滴蟲性、霉菌性膀胱炎等。
2.膀胱造影。
6 治療原則 一般治療:
1.急性膀胱炎:多飲水,臥床休息,根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果,選用抗生素。
2.慢性膀胱炎:針對(duì)病因治療同時(shí)應(yīng)用敏感抗生素。
手術(shù)治療:
適用于膀胱頸梗阻或膀胱結(jié)石引起的慢性膀胱炎。
7 用藥原則 根據(jù)中段尿致病菌培養(yǎng)結(jié)果有針對(duì)性的選用抗生素。
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