睪丸鞘膜積液資料與方法

睪丸鞘膜積液資料與方法

1.1一般資料：本組患兒82例，選擇臨床分型均為原發(fā)性非交通性的睪丸鞘膜積液。年齡最小10個(gè)月，最大9歲，平均3.1歲。其中積液病變?cè)谧髠?cè)34例，右側(cè)46例，雙側(cè)2例。B超檢查顯示鞘膜積液量最小為2cm×3cm×2cm，最大為6cm×7cm×7cm，同時(shí)排除睪丸和附睪的病變。病程10個(gè)月～4年，平均1.3年。

1.2手術(shù)方法：嬰幼兒麻醉均采用靜脈復(fù)合全麻，年齡較大兒童若能配合的可用連續(xù)硬膜外麻醉。手術(shù)入路選擇腹股溝斜切口或腹股溝皮紋切口，長(zhǎng)約2～3cm。由于解剖上小兒腹股溝管短，內(nèi)、外環(huán)接近，前者切口更有利于處理可能存在的未閉鎖的鞘突管。切開(kāi)皮膚、皮下組織，分離淺筋膜，切開(kāi)腹外斜肌腱膜，顯露外環(huán)口，暴露精索后，將陰囊內(nèi)積液的睪丸鞘膜囊向上推擠出切口外。必須強(qiáng)調(diào)的是一定要常規(guī)檢查精索，確認(rèn)精索上無(wú)未閉的鞘狀突管，如有可疑的導(dǎo)管要做結(jié)扎。在鞘膜囊前壁切開(kāi)放出積液后，根據(jù)睪丸體積，切除部分鞘膜，保留能包裹睪丸體表約4/5的鞘膜再縫合，重新形成鞘膜囊并有一個(gè)小“窗口”。徹底止血后將睪丸無(wú)扭轉(zhuǎn)地自然回納陰囊。

2結(jié)果

術(shù)后5～7天出院，無(wú)精索損傷、陰囊血腫、切口感染等并發(fā)癥，平均住院時(shí)間8.5天。術(shù)后分別在3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月臨床復(fù)查和B超檢查，均無(wú)積液復(fù)發(fā)，無(wú)睪丸萎縮。僅1例在術(shù)后2個(gè)多月時(shí)切口皮下出現(xiàn)線(xiàn)頭反應(yīng)，清除線(xiàn)頭后痊愈。

3討論

睪丸鞘膜是胚胎發(fā)育過(guò)程中，睪丸下降的鞘突延伸到陰囊底部形成的，是由腹膜衍生來(lái)的鞘膜，具有分泌和吸收的功能。正常情況下是呈潛在的腔隙，鞘突管閉塞后與腹腔不通并有少量漿液，也稱(chēng)之為睪丸固有鞘膜腔。它環(huán)繞著睪丸表面的大部分，使睪丸在鞘膜腔內(nèi)有一定的活動(dòng)范圍，起到潤(rùn)滑、保護(hù)作用。當(dāng)鞘膜內(nèi)積聚過(guò)多液體，而使鞘膜腔形態(tài)改變，壓力升高即形成鞘膜積液。

根據(jù)積液的部位、鞘膜腔是否與腹腔相通，臨床分型為精索鞘膜積液、睪丸鞘膜積液、精索睪丸鞘膜積液和交通性的鞘膜積液［1］。從小兒外科的角度來(lái)分析，更重要的是明確鞘突管是否已閉合，即是否交通性的，這是決定手術(shù)方式的主要依據(jù)。因?yàn)榻煌ㄐ郧誓しe液是由于鞘狀突的閉塞過(guò)程出現(xiàn)異常未閉，腹腔液體通過(guò)未閉的鞘突管進(jìn)入鞘膜腔所致，手術(shù)的關(guān)鍵是高位結(jié)扎了鞘突管，阻斷液體的通過(guò)即可治愈，其遠(yuǎn)端積液囊不必處理，多在2~3周逐漸消失，亦無(wú)復(fù)發(fā)［2］。而非交通性鞘膜積液是因?yàn)槟承┮蛩厥共G丸鞘膜的分泌與吸收功能出現(xiàn)不平衡，漿液分泌過(guò)多而吸收過(guò)少形成鞘膜積液，治療上不存在結(jié)扎鞘狀突管，只能改變鞘膜腔結(jié)構(gòu)達(dá)到新的液體平衡。睪丸鞘膜積液傳統(tǒng)的手術(shù)方法是陰囊切口，將積液的鞘膜充分剝離后擠出陰囊切口外，切開(kāi)鞘膜排出液體，將鞘膜的壁層大部分切除，再將鞘膜翻轉(zhuǎn)縫合在精索后方。通過(guò)切除鞘膜并翻轉(zhuǎn)，鞘膜腔消失后睪丸鞘膜臟層與周?chē)M織廣泛接觸，達(dá)到增加吸收、消除積液的目的。這種手術(shù)方式以往沿用了近百年，對(duì)于成人鞘膜積液，雖然療效確實(shí)，但由于剝離面較大，陰囊肉膜、壁層鞘膜切除滲血較多，術(shù)后容易引起陰囊水腫、血腫、感染等并發(fā)癥，而且陰囊硬結(jié)明顯，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。據(jù)較早期的國(guó)外資料報(bào)道鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)后陰囊血腫發(fā)生率高達(dá)22%。

睪丸鞘膜開(kāi)窗術(shù)的理論基礎(chǔ)是鞘膜完整性的可改變和陰囊肉膜層疏松組織對(duì)液體的吸收能力。因此，設(shè)計(jì)鞘膜開(kāi)窗讓積液在肉膜下周?chē)M織吸收是合理的。如果積液不多，我們只選擇在鞘膜無(wú)血管區(qū)域開(kāi)個(gè)口，形成一個(gè)大小合適的“窗口”即可；若積液較多，鞘膜腔大，則有必要切除過(guò)多的鞘膜，重新形成一個(gè)包裹睪丸的有“窗口”的鞘?

鞘膜積液的治療方法有哪些？

(一)治療
鞘膜積液治療原則是對(duì)體積較小，張力不高，且無(wú)癥狀的囊腫無(wú)須急于手術(shù)。尤其是1歲以?xún)?nèi)的嬰幼兒，尚有自行消退的可能。但對(duì)體積較大，張力很高，因可影響睪丸血液循環(huán)，導(dǎo)致睪丸萎縮，故應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。目前治療鞘膜積液的方法主要有如下兩種。
1.硬化療法早在18世紀(jì)，Guy應(yīng)用布爾得葡萄酒首次注射治療鞘膜積液。此后，陸續(xù)有奎寧、尿素、魚(yú)肝油酸鈉等藥物注射治療鞘膜積液的報(bào)告，直到1933年Kilbotlrne及Murray報(bào)告他們應(yīng)用硬化劑治療鞘膜積液的經(jīng)驗(yàn)后，臨床上才開(kāi)始廣泛應(yīng)用。1975年Maloney對(duì)手術(shù)與硬化療法治療鞘膜積液作了前瞻性對(duì)比研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)硬化療法明顯優(yōu)于手術(shù)方法。1985年Baker首次應(yīng)用四環(huán)素液作硬化劑治療鞘膜積液，取得了顯著療效，其副作用少，隨訪(fǎng)無(wú)復(fù)發(fā)。1988年Levine對(duì)25例積液量在20～780ml的睪丸鞘膜積液病人，應(yīng)用四環(huán)素硬化治療，成功率為93%，其中一次成功率達(dá)75%，個(gè)別病人需要治療2～3次。1989年李磊報(bào)告41例應(yīng)用四環(huán)素硬化治療的鞘膜積液病人，成功率達(dá)97.6%，無(wú)并發(fā)癥，認(rèn)為這是一種安全、有效的手術(shù)替代療法。
一般認(rèn)為積液量大于500ml或疑有睪丸腫瘤者不適合硬化療法。交通性鞘膜積液切忌應(yīng)用此法，以免四環(huán)素溶液流入腹腔而出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。
四環(huán)素治療鞘膜積液的效果，可能是由于溶液pH低，引起明顯的細(xì)胞反應(yīng)，導(dǎo)致纖維增生及鞘膜粘連所致。這些組織反應(yīng)對(duì)尚在發(fā)育中的小兒睪丸，是否會(huì)造成遠(yuǎn)期損傷尚不清楚。且小兒鞘膜積液鞘狀突管多未閉塞，單純穿刺排液注藥硬化治療，難以達(dá)到治愈目的。1995年阮元峰報(bào)告3例鞘膜內(nèi)注射四環(huán)素致小兒睪丸壞死的病人，應(yīng)引起警惕。
2.手術(shù)治療若囊腫大、張力高，有可能影響睪丸血運(yùn)和睪丸發(fā)育者可行手術(shù)治療。手術(shù)是治療鞘膜積液的主要方法，術(shù)中要打開(kāi)鞘膜囊，并將鞘膜翻轉(zhuǎn)。對(duì)于交通性鞘膜積液，尚應(yīng)高位結(jié)扎鞘狀突。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)止血，并置橡皮膜引流，以防陰囊血腫形成。
術(shù)后復(fù)發(fā)問(wèn)題：鞘膜積液經(jīng)手術(shù)治療很少有得發(fā)的。我們分析了睪丸鞘膜積液術(shù)后復(fù)發(fā)的病例。認(rèn)為復(fù)發(fā)的原因主要是把先天鞘膜積液誤診為單純的睪丸鞘膜積液，而做了睪丸鞘膜翻轉(zhuǎn)手術(shù)，未做高位結(jié)扎。腹腔內(nèi)液體不斷外流，促使上皮細(xì)胞再生而有復(fù)發(fā)。其它或由于多房性睪丸鞘膜積液未能切除干凈而復(fù)發(fā)者屬于少數(shù)。
(二)預(yù)后
目前暫無(wú)相關(guān)資料

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