不能錯(cuò)誤地認(rèn)為痔切除是一種小手術(shù),若掉以輕心,稍一不慎,可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥,甚至造成大的悲劇。Buls(1978)曾分析連續(xù)500例的痔切除,其并發(fā)癥如下:肛瘺0.4%,肛裂0.2%,肛管狹窄1.0%,肛門失禁0.4%,皮垂6.0%,糞塊嵌塞0.4%,血栓性外痔0.2%及尿潴留10%。
1.出血:內(nèi)痔術(shù)后出血的原因有早期及晚期兩種。前者由于線結(jié)不緊,滑脫所致;后者發(fā)生在術(shù)后7~10d左右,由于結(jié)扎處感染所致。由于肛管括約肌的作用,血液多向上反流入腸腔,而不流向肛門外,故臨床上不能發(fā)現(xiàn)“染紅敷料”的現(xiàn)象。因此這種“急性出血”常不易早期發(fā)現(xiàn)。凡有下列現(xiàn)象應(yīng)考慮是“隱性出血”的早期征象:①有陣發(fā)性腸鳴、腸痛及急迫便意感;②病人伴有頭昏、惡心、出冷汗及脈快等虛脫癥狀。凡出現(xiàn)上列情況,應(yīng)立即在止痛情況下進(jìn)行直腸指診或鏡檢,以便及時(shí)診斷和處理。確診有出血應(yīng)及時(shí)止血。若肛管直腸內(nèi)積血較多,看不清出血點(diǎn),可先用氣囊壓迫止血。如無(wú)氣囊,可用30號(hào)肛管,外裹凡士林紗布,兩端用絲線扎緊,外面再涂麻醉軟膏,塞入肛門內(nèi)作壓迫止血,一般應(yīng)用此法都可止血。若找到出血點(diǎn),可用縫扎止血,并全身應(yīng)用止血藥及抗生素。
2.狹窄:細(xì)致的手術(shù)操作及早期肛管擴(kuò)張,可以預(yù)防肛管狹窄。狹窄可在肛緣、齒線處或齒線。肛緣處狹窄主要由于肛緣的皮膚及粘膜切除過(guò)多,致傷口收縮造成肛緣狹窄。瘢痕處常伴有肛裂,由于排糞時(shí)造成撕裂所致。用手法及器械擴(kuò)肛多無(wú)效,常需多次手術(shù)治療。齒線處狹窄可發(fā)生于閉式痔切除術(shù)后,齒線上狹窄由于痔基底部結(jié)扎過(guò)寬,后者可用多個(gè)小的結(jié)扎來(lái)代替大塊結(jié)扎。肛管擴(kuò)張常有效,不行則需手術(shù)矯正。
3.尿潴留:尿潴留是痔或其他肛管手術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥,約有6%需行導(dǎo)尿術(shù)(Crytal 1974)。預(yù)防尿潴留,可用下列措施:①指導(dǎo)病人在術(shù)前及術(shù)后當(dāng)天12h內(nèi)限制飲水,以造成輕度失水狀態(tài)。有人認(rèn)為這是一重要措施,因在麻醉未消失前,膀胱過(guò)早膨脹,常致尿潴留。②術(shù)后鎮(zhèn)靜劑盡量少用。③早期起床活動(dòng)。④首次排尿應(yīng)急起去廁所小便,引起條件反射。⑤最好采用局部麻醉。⑥肛緣皮膚傷口盡量不縫合,術(shù)后直腸內(nèi)盡可能不置肛管或大塊紗布作壓迫止血用,可減少術(shù)后疼痛及原發(fā)性尿潴留。
痔瘡手術(shù)后遺癥有以下幾種:
1.術(shù)后出血:本來(lái)肛門就是易出血的地方,有些嚴(yán)重的病癥,在動(dòng)大手術(shù)后第十天,結(jié)札的粗血管松弛,突然地大量出血。
2.肛門括約肌不全:動(dòng)痔瘺手術(shù)切除外肛門括約肌,連肛門提舉肌也一起切斷時(shí);或輪狀切除 括約肌時(shí)引發(fā)的病狀。
3.痔瘡手術(shù)后遺癥還有肛門狹窄:進(jìn)行痔瘡手術(shù)時(shí),是以小刀來(lái)切除患部,故會(huì)有某種程度的瘢痕。但有些病人的體質(zhì)容易引起瘢痕性狹窄。即使以內(nèi)痔核的結(jié)扎切除法,廣范圍地切除黏膜,肛門 依然狹窄。像整個(gè)輪狀傷痕,治愈后也會(huì)狹窄。
4.皮膚疣物:即皮膚(肛門輪)的凹凸不平現(xiàn)象。能簡(jiǎn)單地治好。
5.肛門變形:患邊痔瘺在切斷外肛門括約肌的一側(cè)時(shí),痔瘡手術(shù)的那一側(cè)會(huì)變形,而且松弛?;紡?fù)雜的痔瘺,外瘺孔很多時(shí),手術(shù)后會(huì)成凹凸不平,極易引起肛門變形。
6.手術(shù)傷口的延誤治療:常見(jiàn)于患肛裂時(shí)。痔瘡手術(shù)后的照顧不當(dāng)時(shí),容易發(fā)生。若在此部分 加以植皮手術(shù),就能提早治愈。
1.內(nèi)痔根據(jù)內(nèi)痔發(fā)生部位,分原發(fā)性內(nèi)痔(母痔)及繼發(fā)性內(nèi)痔(子痔),這與血管分支有關(guān),直腸上動(dòng)脈主要終末支分布在右前,右后及左側(cè)正中的直腸柱內(nèi),該3處并行的直腸上靜脈比較屈曲,稱內(nèi)痔靜脈叢,如右前,右后及左正中3處內(nèi)痔靜脈叢擴(kuò)張,迂曲和充血,即成為原發(fā)性內(nèi)痔,繼發(fā)性內(nèi)痔可有1~4個(gè),常與右后及左正中母痔相連(因該處?kù)o脈又再分支),而右前母痔處?kù)o脈多不再分支,故常為單個(gè)發(fā)生,無(wú)子痔并發(fā),但母痔及子痔的位置也有變異,有的孤立,有的數(shù)個(gè)連在一起,若母痔及子痔都脫出肛門外,呈梅花狀者,稱環(huán)狀痔,若內(nèi)痔脫垂水腫不能回納,稱嵌頓性內(nèi)痔,若有血循環(huán)障礙,稱絞窄性內(nèi)痔。
(1)癥狀與體征:
①便血:無(wú)痛性,間歇性,便后有鮮紅色血是其特點(diǎn),也是內(nèi)痔或混合痔早期常見(jiàn)的癥狀,便血多因糞便擦破黏膜或排糞用力過(guò)猛,引起擴(kuò)張血管破裂出血,輕者多為大便或便紙上帶血,繼而滴血,重者為噴射狀出血,便血數(shù)日后??勺孕型V?,這對(duì)診斷有重要意義,便秘,糞便干硬,飲酒及食刺激性食物等都是出血的誘因,若長(zhǎng)期反復(fù)出血,可出現(xiàn)貧血,臨床并不少見(jiàn),應(yīng)與出血性疾病相鑒別。
②痔塊脫垂:常是晚期癥狀,多先有便血后有脫垂,因晚期痔體增大,逐漸與肌層分離,排糞時(shí)被推出肛門外,輕者只在大便時(shí)脫垂,便后可自行回復(fù),重者需用手推回,更嚴(yán)重者是稍加腹壓即脫出肛外,以至咳嗽,行走等腹壓稍增時(shí),痔狀就能脫出,回復(fù)困難,無(wú)法參加勞動(dòng),有少數(shù)病人訴述脫垂是首發(fā)癥狀。
③疼痛:?jiǎn)渭冃詢?nèi)痔無(wú)疼痛,少數(shù)有墜脹感,當(dāng)內(nèi)痔或混合痔脫出嵌頓,出現(xiàn)水腫,感染,壞死時(shí),則有不同程度的疼痛。
④瘙癢:晚期內(nèi)痔,痔塊脫垂及肛管括約肌松弛,常有分泌物流出,由于分泌物刺激,肛門周圍往往有瘙癢不適,甚至出現(xiàn)皮膚濕疹,病人極為不適。
(2)臨床分期或分度:根據(jù)內(nèi)痔病變程度,國(guó)內(nèi)外對(duì)內(nèi)痔的分期不完全統(tǒng)一,具代表性的有以下幾種。
①M(fèi)iles(1919)3度分類法:
Ⅰ度:又稱早期內(nèi)痔,排便時(shí)出血,無(wú)脫出,無(wú)疼痛。
Ⅱ度:又稱中間期內(nèi)痔,排便時(shí)內(nèi)痔脫出,可以自然還納。
Ⅲ度:又稱晚期內(nèi)痔,內(nèi)痔易脫出肛門外,需用手還納。
②Goligher(1961)4期分類法:
第1期:排便時(shí)出血,但不脫出,病人多無(wú)明顯自覺(jué)癥狀,僅于排糞時(shí)出現(xiàn)帶血,滴血或噴血現(xiàn)象,出血較多,痔塊不脫出肛門外,肛門鏡檢查,在齒狀線上見(jiàn)直腸柱擴(kuò)大,呈結(jié)節(jié)狀突起。
第2期:排便時(shí)內(nèi)痔脫出,可以自然還納,病人排糞時(shí)間歇性帶血,滴血或噴血,出血量中等,排糞時(shí)痔塊脫出肛門外,排糞后自行還納。
第3期:內(nèi)痔脫出肛門外,需用手還納,病人排糞時(shí)內(nèi)痔脫出,或在勞累后,步行過(guò)久,咳嗽時(shí)亦脫出,內(nèi)痔脫出后不能自行還納,必需用手托入,或臥床休息后方可還納,出血量較少。
第4期:合并外痔,不能完全還納,痔塊長(zhǎng)期在肛門外,不能還納或還納后又立即脫出,由于肛墊多已纖維化,較少出血,痔發(fā)展到后3期多成混合痔,因脫出痔塊較大,已涉及痔內(nèi),外靜脈叢,其表面為直腸黏膜和肛管皮膚所覆蓋,因此,混合痔是痔不斷加重的后果。
③字井豐(1974)5度分類法:
Ⅰ度:齒狀線上僅可見(jiàn)有半球狀以下隆起(早期內(nèi)痔)。
Ⅱ度:齒狀線上有半球狀內(nèi)痔結(jié)節(jié),但無(wú)痔脫出(初期內(nèi)痔)。
Ⅲ度:內(nèi)痔呈球狀膨脹,大便時(shí)內(nèi)痔脫出肛外,可以自然還納(中期內(nèi)痔)。
Ⅳ度:內(nèi)痔擴(kuò)張到齒狀線以下的肛管部分,大便時(shí)內(nèi)痔脫出,需手法復(fù)法(后期內(nèi)痔)。
Ⅴ度:內(nèi)痔發(fā)展成混合痔,內(nèi)痔脫出,不能完全還納(末期內(nèi)痔)。
④中國(guó)(1975)3期分類法:我國(guó)內(nèi)痔分類法為3期法,系1975年全國(guó)肛腸會(huì)議(衡水會(huì)議)所制定。
第1期:排便時(shí)帶血,無(wú)脫垂,齒狀線上黏膜呈結(jié)節(jié)狀隆起。
第2期:排便時(shí)帶血,滴血或射血,內(nèi)痔脫出,可以自行還納。
第3期:排便時(shí)或咳嗽,勞累,負(fù)重引起腹壓增加時(shí),均發(fā)生內(nèi)痔脫出,并需用手還納。
2.外痔外痔以血栓性及結(jié)締組織性多見(jiàn)。
(1)血栓性外痔:是外痔最常見(jiàn)一種,常因便秘,排糞,咳嗽,用力過(guò)猛或持續(xù)劇烈運(yùn)動(dòng)后,肛縫靜脈破裂,血液在肛緣皮下形成圓形或卵圓形血塊,但也可以是無(wú)原因的自發(fā)性破裂,血塊大小可自幾毫米至幾厘米,主要臨床表現(xiàn):病人突覺(jué)肛緣出現(xiàn)一腫塊,由于血塊將肛門皮膚與皮下組織分開(kāi),引起劇痛,行走不便,坐立不安,疼痛在發(fā)病后48h最劇烈,數(shù)日后疼痛減輕,腫塊變軟,逐漸消散,檢查:早期在肛緣皮膚表面可見(jiàn)一暗紫色圓形硬結(jié),界線清楚,較硬,壓痛明顯,血塊可破潰自行排出,傷口自愈或形成膿腫和肛瘺。
(2)結(jié)締組織外痔:簡(jiǎn)稱皮垂,大小形狀不等,可以單個(gè)或多發(fā),常是血栓性外痔或肛門手術(shù)的后遺癥,多無(wú)明顯癥狀,偶有瘙癢,小墜及異物感,如有炎癥則感疼痛。
(3)靜脈曲張性外痔:為肛門皮下靜脈曲張形成的軟性腫塊,一般為肛門部腫脹不適,發(fā)展緩慢,如有并發(fā)癥,可出現(xiàn)疼痛,出血,檢查見(jiàn)肛門處有腫塊,質(zhì)軟,皮下有曲張的靜脈。
(4)炎性外痔:為肛門部皮褶發(fā)生炎癥,水腫,本病表現(xiàn)為局部紅腫,疼痛,檢查時(shí)有觸痛,局部充血水腫,并有少量分泌物。
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