直腸脫垂怎么治療

（一）非手術(shù)治療

幼兒直腸脫垂多可自愈，故以非手術(shù)治療為主。即隨著小兒的生長發(fā)育，骶骨彎曲度的形成，直腸脫垂將逐漸消失。如糾正便秘，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。排便時(shí)間應(yīng)縮短，便后立即復(fù)位。如脫出時(shí)間長，脫垂充血、水腫，應(yīng)取俯臥位或側(cè)臥位，立即手法復(fù)位，將脫垂推入肛門，回復(fù)后應(yīng)做直腸指診，將脫垂腸管推到括約肌上方。手法復(fù)位后，用紗布卷堵住肛門部，再將兩臀部用膠布固定，暫時(shí)封閉肛門，可防止因啼哭或因腹壓增高而于短期內(nèi)再發(fā)。若患病時(shí)間較長，使用上述方法仍不見效，可用注射療法。方法：將5%石炭酸植物油注射于直腸粘膜下或直腸周圍一圈，分4～5處注射，每處注射2ml，總量10ml。注射途徑可經(jīng)肛門鏡在直視下將藥物注射到粘膜下層，使粘膜與肌層粘連；或經(jīng)肛周皮膚，在直腸指診下做直腸周圍注射，使直腸與周圍粘連固定。

（二）手術(shù)治療

成人不完全脫垂或輕度完全脫垂，若括約肌張力正?；蛏匀酰尚蓄愃迫齻€(gè)母痔切除術(shù)或膠圈套扎治療，也可使用硬化劑注射治療。若括約肌松弛，可考慮做肛門環(huán)縮小術(shù)或括約肌成形術(shù)。

成人完全型直腸脫垂的治療以手術(shù)為主，手術(shù)途徑有經(jīng)腹部、經(jīng)會陰、經(jīng)腹會陰及骶部4種。手術(shù)方法較我，但各有其優(yōu)缺點(diǎn)及復(fù)發(fā)率，沒有哪一種手術(shù)方法可用于所有的患者，有時(shí)對同一患者需要用幾種手術(shù)方法。過去手術(shù)只注意修補(bǔ)盆底缺損，復(fù)發(fā)率較高，近年來對直腸脫垂的腸套疊學(xué)說進(jìn)行研究，手術(shù)注意治療直腸本身，現(xiàn)多使用下列手術(shù)。

1.直腸懸吊及固定術(shù)

⑴Ripstein手術(shù)：經(jīng)腹切開直腸兩側(cè)腹膜，將直腸后壁游離到尾骨尖，提高直腸。用寬5cm Teflon網(wǎng)懸?guī)@上部直腸，并固定于骶骨隆凸下的骶前筋膜和骨膜，將懸?guī)н吘壙p于直腸前壁及其側(cè)壁，不修補(bǔ)盆底。最后縫合直腸兩側(cè)腹膜切口及腹壁各層。該手術(shù)要點(diǎn)是提高盆腔陷凹，手術(shù)簡單，不需切除腸管，復(fù)發(fā)率及死亡率均較低，目前美、澳等國多使用此手術(shù)。但仍有一定的并發(fā)癥，如糞嵌塞梗阻、骶前出血、狹窄、粘連性小腸梗阻、感染和懸?guī)Щ摰炔l(fā)癥。Gorden綜合文獻(xiàn)1111例直腸脫垂用Ripstein手術(shù)結(jié)果，復(fù)發(fā)率為2.3%，并發(fā)癥為16.6%。Tjandra(1993)在27年內(nèi)治療169例直腸脫垂，共行手術(shù)185例次，其中Ripstein式術(shù)142例次，術(shù)后發(fā)生便秘42例，其中27例術(shù)前已有便秘，15例為術(shù)后所致，7例術(shù)后發(fā)生糞便梗阻。35%的病人行Ripstein術(shù)后療效不滿意，因腸功能不良的癥狀（便秘、腹瀉或便秘、腹瀉交替）仍持續(xù)存在。因此他指出，對有便秘的直腸脫垂病人，腸切除加或不加固定術(shù)優(yōu)于Ripstein術(shù)式。

⑵Ivalon海綿植入術(shù)：此術(shù)由Well首創(chuàng)，故又稱Well手術(shù)，也稱直腸后方懸吊固定術(shù)。目前英國多采用此法治療成人性完全直腸脫垂。方法：經(jīng)腹游離直腸至肛門直腸環(huán)的后壁，有時(shí)切斷直腸側(cè)韌帶上半，用不吸收縫線將半圓形Ivalon海綿薄片縫合在骶骨凹內(nèi)，將直腸向上拉，并放于Ivalon薄片前面，或僅與游離的直腸縫合包繞，不與骶骨縫合，避免骶前出血。將Ivalon海綿與直腸側(cè)壁縫合，直腸前壁保持開放約2～3cm寬間隙，避免腸腔狹窄。最后以盆腔腹膜遮蓋海綿片和直腸。本法優(yōu)點(diǎn)在于直腸與骶骨的固定，直腸變硬，防止腸套疊形成，死亡率及復(fù)發(fā)率均較低。若有感染，海綿片成為異物，將形成瘺管。本術(shù)式最主要的并發(fā)癥是由植入海綿薄片引起的盆腔化膿。預(yù)防要求：①術(shù)前要作充分的結(jié)腸準(zhǔn)備；②植入薄片時(shí)，其內(nèi)放置抗生素粉劑；③術(shù)中用大劑量廣譜抗生素；④止血徹底；⑤術(shù)中如不慎將結(jié)膜弄破，則不宜植入。倘若發(fā)生盆腔感染，需取出懸吊薄片。有報(bào)告取出后并無直腸脫垂的復(fù)發(fā)。Marti(1990)收集文獻(xiàn)報(bào)告688例Well手術(shù)，感染率2.3%，手術(shù)死亡率1.2%，復(fù)發(fā)率3.3%。

⑶將直腸懸吊在骶骨上；早期Orr用大腿闊筋膜兩條將直腸固定在骶骨般為脫垂兩倍（一般折疊以不超過5層為宜）。腸壁折疊的凹陷必須是向下，縫針不得上，每條寬約2cm，長約10cm。直腸適當(dāng)游離后，將闊筋膜帶的一端縫于抬高后的直腸前外側(cè)壁，另一端縫合固定骶骨岬上，達(dá)到懸吊目的。近年來主張用尼龍或絲綢帶或由腹直肌前鞘取下兩條筋膜代替闊筋膜，效果良好。國內(nèi)曾有兩篇Orr手術(shù)報(bào)告，共31例，復(fù)發(fā)率為19.3%。上海長海醫(yī)院曾用紡綢懸吊固定直腸治療20余例成年人完全直腸脫垂，脫垂長度為8～26cm，其方法是將兩條紡綢帶（1cm×12cm），一端縫于直腸前壁兩側(cè)，另一端縫于骶骨隆凸下脊膜及筋膜，直腸后壁不分離，第1例腸管脫垂有26cm作懸吊固定后加作暫時(shí)性乙狀結(jié)腸造口，腸管不切開，1周后放回腹腔，術(shù)后效果良好。20余例均經(jīng)10年以上隨訪，都無復(fù)發(fā)。

⑷直腸前壁折疊術(shù)：1953年沈克非根據(jù)成人完全性直腸脫垂的發(fā)病機(jī)理，提出直腸前壁折疊術(shù)。方法：經(jīng)腹游離提高直腸。將乙狀結(jié)腸下段向上提起，在直腸上端和乙狀結(jié)腸下端前壁自上而下或自下而上做數(shù)層橫形折疊縫合，每層用絲線間斷縫合5～6針。每折疊一層可縮短直腸前壁2～3cm，每兩層折疊相隔2cm，腸壁折疊長度一透過腸腔，只能穿過漿肌層。由于折疊直腸前壁，使直腸縮短、變硬，并與骶部固定（有時(shí)將直腸側(cè)壁縫合固定于骶前筋膜），既解決了直腸本身病變，也加固了乙、直腸交界處的固定點(diǎn)，符合治療腸套疊的觀點(diǎn)。上海長海醫(yī)院曾報(bào)告41例，僅4例復(fù)發(fā)（9.8%），出現(xiàn)并發(fā)癥12例，計(jì)排尿時(shí)下腹痛7例，殘余尿2例，腹腔膿腫、傷口感染和腹內(nèi)側(cè)神經(jīng)炎各1例。

⑸Nigro手術(shù)：Nigro認(rèn)為，由于恥骨直腸肌失去收縮作用，不能將直腸拉向前方，則盆底缺損處加大，“肛直角”消失，直腸呈垂直位，以致直腸脫出，因此他主張重建直腸吊帶。Nigro用Teflon帶與下端直腸之后方及側(cè)位固定，并將直腸拉向前方，最后將Teflon帶縫合于恥骨上，建立“肛直角”。手術(shù)后直腸指診可觸及此吊帶，但此吊帶無收縮作用。此手術(shù)勝于骶骨固定之優(yōu)點(diǎn)是：盆腔固定較好，由于間接支持了膀胱，尚可改善膀胱功能。Nigro報(bào)道了60多例，經(jīng)10年以上隨訪，無1例復(fù)發(fā)。此手術(shù)難度較大，主要并發(fā)癥為出血及感染，需較有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行。

2.脫垂腸管切除術(shù)

⑴Altemeir手術(shù)：經(jīng)會陰部切除直腸乙狀結(jié)腸。Altemeir主張經(jīng)會陰部一期切除脫垂腸管。此手術(shù)特別適用于老年人不宜經(jīng)腹手術(shù)者，脫垂時(shí)間長，不能復(fù)位或腸管發(fā)生壞死者。

優(yōu)點(diǎn)是：

①從會陰部進(jìn)入，可看清解剖變異，便于修補(bǔ)。

②麻醉不需過深，老年人易忍受深入。

③同時(shí)修補(bǔ)滑動性疝，并切除冗長的腸管。

④不需移植人造織品，減少感染機(jī)會。

⑤死亡率及復(fù)發(fā)率低。但本法仍有一定的并發(fā)癥，如會陰部及盆腔膿腫，直腸狹窄等。Altemeir（1977）曾報(bào)告159例，有8例復(fù)發(fā)（5.03%）。死亡1例。早期并發(fā)癥47例，如會陰部膿腫（6例），膀胱炎（14例），腎盂腎炎（7例），肺不張（7例），心臟代償不全（6例），肝炎（4例），腹水（3例）。晚期并發(fā)癥6例：盆腔膿腫（4例），直腸狹窄（2例）。

⑵Goldberg 手術(shù)，經(jīng)腹切除乙狀結(jié)腸+固定術(shù)：由于經(jīng)會陰部將脫垂腸管切除有一定的并發(fā)癥，Goldberg 主張經(jīng)腹部游離直腸后，提高直腸，將直腸側(cè)壁與骶骨骨膜固定，同時(shí)切除冗長的乙狀結(jié)腸，效果良好。1980年他總結(jié)20年（1952～1977）來103例，僅1例死亡。隨訪中9例有粘膜脫垂，復(fù)發(fā)病例用石炭酸植物油注射治療或膠圈套扎治療，效果佳。并發(fā)癥12例（12%）：計(jì)結(jié)腸梗阻及小腸梗阻各3例，吻合口瘺、傷口裂開、嚴(yán)重骶前出血、糞瘺、急性胰腺炎及食管裂孔疝急性箝閉各1例。

3.肛門圈縮小術(shù)：將寬1.5cm筋膜式尼龍網(wǎng)帶或硅橡膠網(wǎng)帶置于肛管周圍，使肛門縮小制止直腸脫垂。僅適用于老年和身體衰弱者。方法：在肛門前后各切一小口，用彎血管鉗在皮下緣經(jīng)肛門潛行分離，使二切口相通。由切口將尼龍網(wǎng)帶繞肛管上部周圍，結(jié)成環(huán)狀使肛門容一食指通過。術(shù)后易發(fā)生感染和糞便嵌塞，復(fù)發(fā)率較高。

（三）治療選擇

直腸脫垂有很多治療方法，應(yīng)按年齡、脫垂種類和全身情況選擇不同治療。每一種手術(shù)均有其優(yōu)缺點(diǎn)及復(fù)發(fā)率，沒有任何一種手術(shù)方法可用于所有需手術(shù)的病人，有時(shí)對同一患者需用幾種手術(shù)方法。如Goligher對152例完全性直腸脫垂使用了10種（153次）手術(shù)方法；上海長海醫(yī)院78例直腸脫垂在1981年以前也用了11種治療方法。不論采用何種手術(shù)，術(shù)后都應(yīng)盡可能去除引起直腸脫垂的各種因素，使手術(shù)固定的直腸及乙狀結(jié)腸與周圍組織產(chǎn)生牢固的粘連。

兒童和老年不完全和完全肛管直腸脫垂都應(yīng)先用非手術(shù)療法，如不見效，可采用直腸內(nèi)粘膜下注射療法，很少需要腹內(nèi)手術(shù)。成人不

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