腸瘺(腸瘺曠置術(shù)簡介)

腸瘺

腸管與體表間的異常通道。腸內(nèi)容物經(jīng)此外流稱之為腸外瘺，腸管與其他空腔臟器相通為腸內(nèi)瘺。其病因多與外傷和手術(shù)有關(guān)，少數(shù)為病理性腐蝕形成。腸瘺發(fā)生后可出現(xiàn)一系列病理生理變化，主要有大量腸液和營養(yǎng)物質(zhì)丟失，引起脫水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、肝腎功能障礙、低蛋白血癥、敗血癥等。高位腸瘺病死率仍在20％左右。確定瘺的內(nèi)口位置除觀察外溢物質(zhì)的性狀、數(shù)量以外，還可通過稀鋇造影、口服染料等方法進(jìn)行檢查。部分簡單腸瘺通過吸、洗、粘、堵、補(bǔ)綜合治療可自行愈合，但80％以上患者均需手術(shù)處理，復(fù)雜腸瘺往往需多次分期手術(shù)才能成功。近代由于完全胃腸外營養(yǎng)技術(shù)的不斷完善，已大大降低了腸瘺的病死率，提高了手術(shù)的治愈率。

腸瘺曠置術(shù)簡介

目錄 1 拼音 2 英文參考 3 手術(shù)名稱 4 腸瘺曠置術(shù)的別名 5 分類 6 ICD編碼 7 概述 8 小腸相關(guān)解剖 9 適應(yīng)癥 10 術(shù)前準(zhǔn)備 11 麻醉和 *** 12 手術(shù)步驟 13 術(shù)中注意要點(diǎn) 14 術(shù)后處理 1 拼音 cháng lòu kuàng zhì shù

2 英文參考 operations for exclusion of intestinal fistula

3 手術(shù)名稱 腸瘺曠置術(shù)

4 腸瘺曠置術(shù)的別名 腸瘺部腸袢曠置術(shù)

5 分類 普通外科/小腸手術(shù)/腸外瘺的手術(shù)

6 ICD編碼 46.7402

7 概述 腸瘺曠置術(shù)用于腸外瘺的手術(shù)治療。 腸外瘺有別于醫(yī)療性腸造口。它是由于腸吻合口、縫合口破裂、手術(shù)損傷、腸外傷、腸炎性疾病（克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎等）、放射損傷等引起的腸損破，腸液外溢至腹腔、腹壁外所致。由于內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂嚴(yán)重，有營養(yǎng)不良及腹腔感染，其引起的病理生理改變極其復(fù)雜且重。當(dāng)前的治療原則是糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，控制感染、管理瘺口，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，維護(hù)器官功能，以爭取自愈。只有在不能自愈時，才進(jìn)行確定性手術(shù)治療。這與20世紀(jì)70年代以前的治療策略有明顯的改變。以往，針對腸瘺的確定性手術(shù)是在早期進(jìn)行。經(jīng)非手術(shù)治療后，瘺可能自行愈合。影響腸外瘺愈合的原因有：唇狀瘺（腸黏膜外翻與腹壁創(chuàng)口愈著）、特異性感染、遠(yuǎn)段腸襻梗阻、腸瘺口部有異物存留，放射性損傷、瘺管瘢痕化等。一般經(jīng)過合適的非手術(shù)治療后，若無影響愈合的原因，腸外瘺將在3～8周的時間內(nèi)愈合。若不能自愈則需尋找原因并準(zhǔn)備手術(shù)治療。

8 小腸相關(guān)解剖 小腸系指胃幽門至盲腸間的腸管，含十二指腸，空腸與回腸。空腸與回腸是小腸的主要部分，通稱小腸?？漳c與回腸是腹腔中面積最大，高度活動的器官。起始于Treitz韌帶（十二指腸空腸曲）盤曲于中腹部與下腹部，部分為大網(wǎng)膜及結(jié)腸所覆蓋。若患者無腹部手術(shù)史，手術(shù)時從左上腹取出的小腸多為空腸，從盆腔取出者多半為回腸?？漳c與回腸間無明顯的分界線，但在結(jié)構(gòu)上有若干區(qū)別點(diǎn)（表1.6.4.201）。手術(shù)時，可借助這些區(qū)別點(diǎn)，辨認(rèn)空、回腸。腸管有一定的伸縮性，故在活體與標(biāo)本測量的長度不一致。一般測量的結(jié)果是空、回腸長6m?，F(xiàn)在認(rèn)為最適合的方法是從鼻放置細(xì)聚乙烯管讓其自然到達(dá)回盲部，測量其長度。用此方法測得空、回腸的長度為2.6m。小腸上部的2/5為空腸，下部3/5為回腸。

小腸系膜甚寬，附著于第2腰椎左側(cè)腹后壁，向右斜行至右骶髂關(guān)節(jié)之下。腸系膜內(nèi)含有血管、神經(jīng)、淋巴管、淋巴結(jié)及脂肪。腸系膜附著部能防止扭轉(zhuǎn)，影響循環(huán)。手術(shù)時，根據(jù)系膜的走向能辨別游離腸段的近、遠(yuǎn)端。腸系膜根部至腸緣的距離在小腸起始部為最短，末端回腸部亦較短，而跨過脊柱的部分為最長，一般不超過20～25cm。

小腸的血供來自上腸系膜動脈，它是腹主動脈的第2個大分支。上腸系膜動脈自胰腺的鉤狀突部穿出，跨過十二指腸第3段，進(jìn)入小腸系膜根部，然后分出右結(jié)腸動脈，回結(jié)腸動脈和10～20個小動脈分支（圖1.6.4.201）。前2支動脈經(jīng)腹膜后或系膜根部供應(yīng)升結(jié)腸、盲腸及末端回腸。因此，當(dāng)腸系膜上動脈損傷或梗死時，隨損害部分的高低可引起空腸、回腸、在半結(jié)腸或部分空腸、回腸的缺血壞死。

小腸動脈分支位于小腸系膜內(nèi)，形成吻合網(wǎng)（動脈弓），再由動脈弓分出直支到達(dá)腸壁內(nèi)。小腸上部系膜動脈弓僅一個（初級弓），直支較長，周圍脂肪較少，愈向遠(yuǎn)端小腸動脈弓愈多。由初級弓分出動脈支吻合為2級、3級弓，動脈直支較短（圖1.6.4.202）。系膜內(nèi)脂肪亦較多。在腸系膜緣，血管又再分支。腸管壁的血管與環(huán)形肌層平行走行，先后穿過漿膜，肌層和黏膜下層。主要的動脈分支與直支被破壞后，這些血管供應(yīng)的腸管便易發(fā)生壞死。

小腸靜脈的分布與動脈大致相同。最后匯合成為腸系膜上靜脈。它與上動脈并行，在胰頸的后方與脾靜脈匯合形成門靜脈。腸系膜上靜脈損傷或發(fā)生栓塞時，也可致小腸靜脈充血、壞死和腹膜炎。

小腸腸壁分為漿膜、肌肉和黏膜3層。肌肉又分為外層縱肌和內(nèi)層環(huán)肌。黏膜下層為較強(qiáng)的彈力纖維與結(jié)締組識。不論用哪種方式縫合腸壁，縫線必需通過這一層。

小腸黏膜下層有聚合淋巴結(jié)與淋巴板（Peyer’s patches），尤以回腸部為多。小腸部的淋巴流入腸壁、鄰近血管弓部與上腸系膜動脈主干部等3個部位的淋巴結(jié)，然后進(jìn)入乳糜池。

小腸的主要生理功能是消化和吸收。除胰液、膽液及胃液等可繼續(xù)在小腸內(nèi)起消化作用外，小腸黏膜腺體也能分泌含有多種酶的堿性腸液。其中主要的是多肽酶（腸肽酶）。它能將多肽變?yōu)榭捎赡c黏膜吸收的氨基酸。食糜在小腸內(nèi)分解為葡萄糖、氨基酸、脂肪酸后，即被小腸黏膜吸收。小腸黏膜上有很多絨毛。每一個絨毛被柱狀上皮細(xì)胞多層覆蓋，含有一個毛細(xì)血管襻和淋巴管（乳糜管），因而使吸收面積大為增加，構(gòu)成近10萬m2的吸收面積。葡萄糖、氨基酸及40%脂肪酸系由毛細(xì)血管吸收，經(jīng)過門靜脈到達(dá)肝內(nèi)。其余60%脂肪酸則由乳糜管吸收，到達(dá)乳糜池及胸導(dǎo)管內(nèi)。除食物外，胃液、膽液、胰液，腸液內(nèi)的電解質(zhì)，以及攝入的大量電解質(zhì)也在小腸內(nèi)被吸收進(jìn)入血液循環(huán)。小腸被大量切除后，營養(yǎng)的吸收將受到影響。吸收最差的是脂肪，其次是蛋白質(zhì)。碳水化合物是易被吸收的營養(yǎng)物質(zhì)。根據(jù)臨床實(shí)踐，空腸與回腸保留100cm以上，并有回盲部，經(jīng)過機(jī)體的代償，仍能維持營養(yǎng)的消化，吸收。末段回腸對蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物有良好的吸收功能，并具有對某些微量物質(zhì)（銅、維生素B12）與膽汁的特定吸收功能。因此，大量小腸切除后，雖然切除的長度相當(dāng)，但營養(yǎng)不良在回腸被切除的病例較為明顯。

小腸是產(chǎn)生免疫球蛋白的場所，特別是IgA。一般認(rèn)為它由laminal propria的血漿細(xì)胞產(chǎn)生。

小腸也可以產(chǎn)生縮膽素（cholecys tokinin）、促胰酶素（pancreozymin）、腸高糖素（enteroglucagon）、腸血管活性肽（VIP vasoactive intestinal peptide）、胃抑制多肽（GIP gastric inhibitory polypetide）、生長抑素（somatostatin）等物質(zhì)。這些物質(zhì)直接影響消化系統(tǒng)其他器官如膽囊、胰腺等的功能。

腸黏膜尚具有屏障功能，能阻擋腸腔內(nèi)細(xì)菌、毒素越過腸壁進(jìn)入淋巴系統(tǒng)或門靜脈內(nèi)。

小腸由自主神經(jīng)系統(tǒng)支配。交感神經(jīng)纖維自第9、第10脊髓節(jié)分出，進(jìn)入上腸系膜神經(jīng)節(jié)。節(jié)后神經(jīng)伴隨腸系膜上動脈進(jìn)入小腸。副交感神經(jīng)節(jié)前纖維通過迷走神經(jīng)與腸內(nèi)神經(jīng)叢的神經(jīng)元相接。 *** 副交感神經(jīng)，則增加腸管之張力和運(yùn)動及腸腺分泌。 *** 交感神經(jīng)，則腸管之張力松弛，運(yùn)動受抑制，且血管收縮。腸內(nèi)神經(jīng)包括腸肌內(nèi)Auerbach神經(jīng)叢和黏膜下Meissner神經(jīng)叢兩部分。 *** 腸肌叢部分使腸管平滑肌收縮， *** 黏膜下叢部分抑制平滑肌。

小腸的肌肉有節(jié)段性收縮和蠕動兩種運(yùn)動型式。前者是局部周徑收縮。上段小腸每分鐘約收縮9次，遠(yuǎn)段小腸每分鐘收縮11次。這一動作使腸內(nèi)容物得到攪拌，使之與更大范圍的黏膜相接觸。蠕動為小腸自上而下的收縮，每分鐘1或2次，1次數(shù)厘米。在消化吸收過程，小腸有自上而下的環(huán)形收縮，起自胃或十二指腸，每分鐘推移6～8cm，每次持續(xù)4～5min。小腸的運(yùn)動受肌漿蛋白因子（myogentic factor）、神經(jīng)原性因子（neurogenic factor）與內(nèi)分泌因子（hormonal factors）的調(diào)控。

綜上所述，小腸是人體吸收營養(yǎng)的主要器官，它具有極其強(qiáng)大的代償功能。盡管如此，外科醫(yī)師在處理小腸病變時，仍應(yīng)考慮到這些功能的重要性，要盡量保留可保留的腸管。

9 適應(yīng)癥 腸瘺所在腸襻粘連嚴(yán)重，難以分離或?qū)p破他處腸管或其他組織、器官，但為恢復(fù)腸道的連續(xù)性、恢復(fù)口服飲食、減少腸液的丟失，可行腸瘺曠置術(shù)。亦即將有腸瘺的腸段曠置在腹腔內(nèi)，吻合腸瘺的近、遠(yuǎn)端，使腸液不再通過腸瘺部。

10 術(shù)前準(zhǔn)備 腸外瘺病人，尤其是那些瘺流出量大，瘺口數(shù)多，腹腔內(nèi)感染嚴(yán)重的病人都有營養(yǎng)不良與臟器功能受損，而手術(shù)常很復(fù)雜且創(chuàng)傷較大，較其他腸道手術(shù)有較高的手術(shù)失敗率。手術(shù)準(zhǔn)備是否完善直接影響手術(shù)能否成功。

手術(shù)準(zhǔn)備包括了解瘺及腹腔感染的情況，重要器官功能的狀況，營養(yǎng)情況并對腸道進(jìn)行準(zhǔn)備。

在日常生活情況下，80%的腸外瘺是腹部手術(shù)的并發(fā)癥，有一部分病人還曾接受過修補(bǔ)瘺的手術(shù)，腹腔內(nèi)器官及腸的正常解剖位置已被改變。術(shù)前對瘺的情況作一較全面的了解將有助于手術(shù)方案的設(shè)計。

腹腔感染是導(dǎo)致腸外瘺病人產(chǎn)生復(fù)雜的病理生理改變的一個因素，也是關(guān)系到腸瘺確定性手術(shù)能否成功的一個關(guān)鍵。感染使腹腔內(nèi)產(chǎn)生嚴(yán)重粘連，腸組織水腫，脆弱致吻合、修補(bǔ)的部分愈合不良，甚至術(shù)后發(fā)生膿毒癥，器官功能障礙。

心、肝、肺、腎等器官在有嚴(yán)重營養(yǎng)不良與感染的情況下，其功能都受到了一定的損害，手術(shù)前對它們作一了解與判斷甚為重要。腸外瘺病人手術(shù)最易發(fā)生功能障礙的器官是肺與肝。前者有急性呼吸窘迫征（ARDS），后者表現(xiàn)有黃疸等。當(dāng)然，在術(shù)后有嚴(yán)重腹腔感染時，將更易產(chǎn)生多器官功能障礙。

營養(yǎng)始終是治療腸外瘺病人過程中一個應(yīng)加以重視的問題。術(shù)前病人的營養(yǎng)狀況將影響到術(shù)后的創(chuàng)傷愈合、感染控制與器官的功能，術(shù)前加強(qiáng)營養(yǎng)支持并不意味著給予超量的營養(yǎng)，而是根據(jù)營養(yǎng)測定的結(jié)果，對不足的部分給予調(diào)整。營養(yǎng)狀況也非術(shù)前數(shù)天即能得以改善的，一般至少需經(jīng)過10d以上時間的準(zhǔn)備。在一個從瘺發(fā)生即開始接受合理治療的病人，營養(yǎng)支持是治療的一個重要部分，至手術(shù)前營養(yǎng)情況都能維持在適當(dāng)?shù)乃?。然而在術(shù)前治療中，營養(yǎng)未得到重視的病人，營養(yǎng)狀況的改善卻是術(shù)前準(zhǔn)備中的一個重點(diǎn)。胃腸道營養(yǎng)包含管飼要素飲食是首選的營養(yǎng)方法，但當(dāng)胃腸道營養(yǎng)無法供給時，腸外營養(yǎng)能有效地改善病人的營養(yǎng)狀況。營養(yǎng)狀況是否得到改善的重要標(biāo)志應(yīng)是內(nèi)臟蛋白質(zhì)能否恢復(fù)到正常水平而不是單純的體重增加。除營養(yǎng)狀況外，水、電解質(zhì)與酸堿紊亂在術(shù)前也應(yīng)加以糾正。

一般小腸手術(shù)前都不需進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，小腸內(nèi)的細(xì)菌受胃腸液酸堿度的影響，其繁殖受限制。但在有小腸瘺時，腸內(nèi)環(huán)境被破壞，腸腔與體外直接相通，體外細(xì)菌也可進(jìn)入腸內(nèi)寄生、繁殖。術(shù)前禁食、口服抗生素（氨基糖苷類）與抗厭氧菌藥物（甲硝唑）常能達(dá)到腸道準(zhǔn)備的要求。

綜上所述，腸瘺病人的術(shù)前準(zhǔn)備有其特殊性，一個擇期腸外瘺確定性手術(shù)的手術(shù)時機(jī)選擇決定于腹腔內(nèi)感染是否已被控制、營養(yǎng)狀態(tài)的改善與重要器官功能的情況。而不是以瘺發(fā)生后有多少時間為準(zhǔn)。

11 麻醉和 *** 腸外瘺手術(shù)時常需做全腹探查與廣泛的小腸剝離，要求有較好的手術(shù)顯露，且手術(shù)時間長，可用持續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉或全身麻醉。

12 手術(shù)步驟 1.自十二指腸懸韌帶空腸的起始點(diǎn)向瘺口分離出近段腸襻，自回盲部向瘺口分離出遠(yuǎn)段腸襻。

2.近、遠(yuǎn)段腸襻的分離至粘連嚴(yán)重難以再行分離處，按下列方法之一曠置腸瘺。

（1）切斷近、遠(yuǎn)段腸襻相吻合，關(guān)閉靠近瘺口的兩殘端（圖1.6.4.21）。此手術(shù)恢復(fù)了腸道的連續(xù)性，腸液不再經(jīng)瘺口流出。曠置腸段的黏膜分泌等自瘺口排出。但經(jīng)曠置后，腸管內(nèi)的分泌液仍需從瘺口流出，腸瘺不能愈合，需再次手術(shù)將曠置的腸管切除。并且要求近、遠(yuǎn)段腸管的切斷處愈近腸瘺愈好。

（2）切斷瘺口的近端腸襻，將近段腸管的近側(cè)斷端與瘺口遠(yuǎn)段腸管行端側(cè)吻合（圖1.6.4.22）。吻合口應(yīng)距腸瘺口有一段距離（＞25cm）。瘺口近段腸管的斷端關(guān)閉。腸液雖不再從近段腸管流經(jīng)腸瘺部，但有可能從遠(yuǎn)段端側(cè)吻合口流入遠(yuǎn)段腸管逆行至瘺口部流出。這種方式的優(yōu)點(diǎn)是腸瘺有自愈的可能。

（3）瘺口的近、遠(yuǎn)段腸管在遠(yuǎn)離瘺口的部分行側(cè)側(cè)吻合（圖1.6.4.23）。這種方式可應(yīng)用于那些瘺口附近粘連十分嚴(yán)重，無法分離近、遠(yuǎn)端腸管至瘺口近處，而在遠(yuǎn)離瘺口的近、遠(yuǎn)端腸管上行側(cè)側(cè)吻合而不切斷腸管。這種手術(shù)方式操作較簡便，但曠置的腸管較多，且仍有腸液經(jīng)瘺口流出的可能，較少在臨床應(yīng)用。

13 術(shù)中注意要點(diǎn) 腸瘺手術(shù)是一污染嚴(yán)重、且操作范圍廣、粗糙面多的手術(shù)，術(shù)后易發(fā)生廣泛粘連、腸梗阻及腹腔感染。腹壁瘢痕組織污染重，愈合困難、容易感染。因此，腸瘺手術(shù)時腹腔的處理及切口的縫合有其特殊性，否則，可影響手術(shù)的成功。

腹腔內(nèi)有腸液、滲血、分離后的破碎組織，關(guān)腹前宜用大量生理鹽水沖洗，以機(jī)械性沖洗為主，并不需添加抗生素或殺菌藥物。據(jù)實(shí)驗，沖洗的鹽水量達(dá)到每千克體重150ml時，腹腔內(nèi)液的細(xì)菌數(shù)可由10.6/ml降至10.2/ml，能明顯地減少術(shù)后腹腔感染的發(fā)生率。當(dāng)然，術(shù)時還應(yīng)放置腹腔引流，現(xiàn)時認(rèn)為雙套管負(fù)壓持續(xù)吸引的效果最佳。吸引管多放置在髂凹、盆腔、結(jié)腸旁溝、肝下等自然間隙部分，不宜放在腸襻間或橫跨腸管以免引起粘連、腸梗阻。

術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻是導(dǎo)致腸瘺手術(shù)失敗的原因之一。如何防止術(shù)后粘連性腸梗阻是腸瘺手術(shù)后一值得注意的問題。藥物防止腸粘連的效果不確切，且不宜用在有感染，滲血多的腸瘺手術(shù)。Noble腸排列固定的缺點(diǎn)是要縫合腸管或系膜，在腸襻間形成很多小間隔不利于引流，且有腸襻轉(zhuǎn)角處急性扭折再次梗阻的可能。腸內(nèi)插管固定排列的效果好且無外固定排列的不足之處，在臨床應(yīng)用已獲良好效果。

腸瘺手術(shù)的腹壁切口縫合關(guān)閉也有其特殊之處。多數(shù)腸瘺病人是經(jīng)過一次以上的腹部手術(shù)，腹壁瘢痕較多。腹壁有腸瘺口，有感染或嚴(yán)重污染，有的還有缺損。為了解決這些問題，腹壁切口在腹膜縫合后，多采用腹膜外全層間斷減張縫合，并要求縫合結(jié)扎不宜過緊，以利切口滲出物外流減少感染。需要時，可在切口部放置引流物，遇有腹壁缺損時，可術(shù)前預(yù)加考慮，術(shù)時留取一小段腸襻制作帶蒂腸漿肌層片修補(bǔ)腹壁缺損。

14 術(shù)后處理 腸瘺手術(shù)后的處理除按腹部手術(shù)的一般要求外，對胃腸減壓，抗感染與營養(yǎng)支持應(yīng)重點(diǎn)處理。

腸瘺手術(shù)的范圍廣，創(chuàng)傷重，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)緩慢，常在術(shù)后4～7d才能恢復(fù)腸蠕動，如有腸排列，腸蠕動的恢復(fù)更慢。術(shù)后應(yīng)放置鼻胃管，必要時還可在腸吻合口的近端做腸造口插管減壓。良好的胃腸減壓以降低腸內(nèi)壓力是保證腸壁的循環(huán)與吻合口愈合的必要條件。

手術(shù)結(jié)束時大量鹽水沖洗腹腔，放置腹腔內(nèi)引流都是預(yù)防腹腔感染的必要措施。圍手術(shù)期還應(yīng)加用抗腸道細(xì)菌的抗生素如氨基糖苷類或頭孢菌素類，還應(yīng)加用抗厭氧菌的藥物如甲硝唑等。

什么是腸婁?有什么癥狀?怎么斷定是不是便溏?長期便溏有什么后遺癥

什么是腸婁?
腸壁有孔，致腸內(nèi)容物由此漏出體表或穿入腹內(nèi)其他空腔器官中者，稱為腸瘺（int-estinalfistula）。漏出體表者稱外瘺，通入另一腸袢或其他空腔器官者稱內(nèi)接。

有什么癥狀?
腸瘺臨床表征有：十二指腸瘺流出物含有膽汁及胰液?？漳c瘺流出黃色稀蛋花樣液。瘺口位置越高、瘺口越大、或瘺口遠(yuǎn)端有梗阻者，流出的消化液越多。如無適當(dāng)治療、脫水、酸中毒、急性腎功能衰竭、惡病質(zhì)等將很快出現(xiàn)。瘺口或手術(shù)切口周圍常有皮膚糜爛。

怎么斷定是不是便溏?
便溏不是指大便稀薄，而是指大便不成形，形似溏泥，俗稱薄糞。本證多見于脾虛是對的。

長期便溏有什么后遺癥
如果不是太嚴(yán)重的話，應(yīng)該不會出現(xiàn)后遺癥

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