腸瘺病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

腸瘺是指腸與其他器官，或腸與腹腔、腸壁有不正常通道，有內(nèi)瘺和外瘺之分。一般腸瘺指導(dǎo)腸外瘺，即任何原因引起的腸壁破損，致使腸內(nèi)容物流出體表。它繼發(fā)于手術(shù)、損傷、炎癥、感染等。其臨床癥狀有瘺口局部癥狀、內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、營(yíng)養(yǎng)缺乏、感染及多器官功能衰竭。其護(hù)理要點(diǎn)是圍繞腸瘺引起的水電解質(zhì)失衡、營(yíng)養(yǎng)障礙及促進(jìn)瘺口愈合而采取相應(yīng)的護(hù)理措施以達(dá)到糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、控制感染、保護(hù)重要臟器功能的目的。常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題包括：①局部皮膚完整性受損；②營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量；③舒適的改變；④自理能力下降；⑤預(yù)感性悲哀。

一、局部皮膚完整性受損

相關(guān)因素：

1.腸瘺病程長(zhǎng)，臥床時(shí)間長(zhǎng)。

2.腸液或糞便刺激瘺口周?chē)つw。

3.機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況差。

主要表現(xiàn)：

1.全身皮膚尤其是背部皮膚老化脫皮，背部骨隆突處受壓皮膚發(fā)紅，甚至破損。

2.瘺口周?chē)つw紅潤(rùn)、糜爛?！　?

護(hù)理目標(biāo)：

1.病人全身皮膚完整無(wú)損。

2.瘺口周?chē)つw清潔、干燥，恢復(fù)正常?！　?

護(hù)理措施：

1.準(zhǔn)確評(píng)估、記錄病人皮膚損傷情況及主要危險(xiǎn)因素。

2.保持床單位清潔、干燥，隨時(shí)更換污染的衣物、被服。

3.定時(shí)協(xié)助病人變換體位，每2小時(shí)1次，一般不超過(guò)4小時(shí)，同時(shí)按摩骨隆突處。

4 保持皮膚清潔、干燥、無(wú)異味，定時(shí)進(jìn)行床上擦浴，每周2次，促進(jìn)局部血運(yùn)。

5.正確使用便器、氣圈、氣墊等器具，減少對(duì)局部皮膚的摩擦。

6.保持瘺口周?chē)つw清潔、干燥，瘺口液量少時(shí)，利用敷料加壓包扎，每日及時(shí)更換滲濕敷料，觀察瘺口周?chē)敖M織的情況，瘺口周?chē)つw用氯化鋅軟膏保護(hù)；瘺口液量多時(shí)，行瘺口負(fù)壓抽吸，用燒傷護(hù)架保護(hù)，以避免管腔和皮膚受壓，冬天注意保暖，可裝電熱器。

7.遵醫(yī)囑予以營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。

重點(diǎn)評(píng)價(jià)：

1.皮膚有無(wú)破損或破損范圍、程度。

2.采取皮膚護(hù)理措施的效果如何?！　?

二、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

相關(guān)因素：

1.營(yíng)養(yǎng)大量丟失。

2.腸道吸收面積減少或腸管曠置。

3.長(zhǎng)期的禁食、治療，機(jī)體消耗增加。

主要表現(xiàn)：

1.瘺口經(jīng)久不愈。

2.皮膚干燥、脫屑，彈性下降。

3.體重減輕，皮下脂肪與肢體肌肉明顯減少。

4.機(jī)體蛋白含量低于正常。

護(hù)理目標(biāo)：

1.病人營(yíng)養(yǎng)狀況改善，足以支持全身的基礎(chǔ)代謝。

2.病人體重增加，瘺口逐漸愈合。

護(hù)理措施：

1.營(yíng)養(yǎng)支持，遵醫(yī)囑予以完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，配制全營(yíng)養(yǎng)混合液（即三升袋），或每天補(bǔ)充蛋白質(zhì)、脂肪乳劑和氨基酸等。

2.保證每天液體量按時(shí)輸注，由于需長(zhǎng)時(shí)間靜脈注射，注意保護(hù)血管，從遠(yuǎn)端小靜脈開(kāi)始，必要時(shí)留置一次性套管針，減少對(duì)血管的損害。

3.每天準(zhǔn)確記錄24小時(shí)造瘺口丟失的液體量，維持出入水量的平衡。

4.遵醫(yī)囑抽血檢測(cè)電解質(zhì)、血紅蛋白及蛋白食量等生化指標(biāo)，隨時(shí)對(duì)癥處理。

重點(diǎn)評(píng)價(jià)：

1.病人的營(yíng)養(yǎng)狀況是否有所改善。

2.病人體重是否增加。

3.生化檢測(cè)是否趨于正常?！　?

三、舒適的改變

相關(guān)因素：

1.瘺口液對(duì)周?chē)つw的刺激。

2.長(zhǎng)期臥床。

3.留置瘺口引流。

主要表現(xiàn)：

1.病人表情痛苦，煩躁不安，依賴性增強(qiáng)。

2.睡眠型態(tài)改變：難以入睡或失眠。

護(hù)理目標(biāo)：

1.保持瘺口周?chē)つw清潔、干燥，盡量讓病人感覺(jué)舒適。

2.盡早促進(jìn)腸瘺的愈合。

護(hù)理措施：

1.將病人安排在病員少、安靜的病房，減少外界的不良刺激。

2.協(xié)助病人采取較舒適的臥位，可用松軟的枕頭將腰背部墊起或經(jīng)常變換體位。

3.及時(shí)清理瘺口液，必要時(shí)行瘺口負(fù)壓抽吸，避免腸液無(wú)控制流出或發(fā)出異味。

4.如病情許可，盡量幫助病人進(jìn)行肢體鍛煉或早期下床活動(dòng)，活動(dòng)方法為病人先坐在床沿，足下置一短凳，待逐漸適應(yīng)后，協(xié)助其在內(nèi)進(jìn)行走動(dòng)，并逐步增加活動(dòng)范圍。

5.遵醫(yī)囑適量使用鎮(zhèn)靜劑，增加病人睡眠休息時(shí)間，改善精神狀態(tài)。

6.給予病人極大的關(guān)心和耐心的護(hù)理。

重點(diǎn)評(píng)價(jià)：

1.病人舒適程度是否得到改善。

2.舒適的影響因素是否減少或消除。

四、自理能力下降

相關(guān)因素：

1.長(zhǎng)期臥床。

2.體力、耐力下降。

3.瘺口負(fù)壓抽吸的限制。

主要表現(xiàn)：不能單獨(dú)完成基本生活自理：沐浴或衛(wèi)生、入廁、穿著或修飾。

護(hù)理目標(biāo)：

1.臥床時(shí)期病人生活需要能夠得到滿足。

2.病人發(fā)揮最佳的自理能力。

護(hù)理措施：

1.與病人討論其自理能力下降的程度，明確哪些活動(dòng)可自主完成，哪些需別人幫助完成。

2.觀察病人自理能力變化情況，制定可行的鍛煉計(jì)劃，幫助病人樹(shù)立自信心，鼓勵(lì)病人逐步自主完成生活自理。

3.將病人所需物品放置于病人伸手可及處，幫助病人自理。

4.協(xié)助病人完成基本生活自理：①協(xié)助病人洗頭、慶上擦浴，每周1-2次；②落實(shí)完成晨晚間護(hù)理，包括洗漱、梳頭、修剪指甲、更衣，使病人保持良好的外表形象和舒適的感覺(jué)；③及時(shí)提供便器， 做好便后清潔工作。

重點(diǎn)評(píng)價(jià)：

1.病人基本生活需要能否得到保障。

力有無(wú)提高。

五、預(yù)感性悲哀

相關(guān)因素：

1.病程長(zhǎng)。

2.瘺口愈合慢，治療效果不顯著。

3.無(wú)足夠的家庭支持。

主要表現(xiàn)：

1.病人自訴缺乏自信心，對(duì)前途感到渺茫。

2.對(duì)周?chē)挛锬魂P(guān)心。

護(hù)理目標(biāo)：幫助病人恢復(fù)自信，接受現(xiàn)實(shí)，積極配合治療護(hù)理。

護(hù)理措施：

1.正確評(píng)估病人出現(xiàn)悲哀的原因，與病人共同制定和采取應(yīng)對(duì)措施。

2.向病人家屬做好解釋說(shuō)服工作，使家庭給予病人極大的支持，讓病人感覺(jué)溫暖。

3.將病室控制的點(diǎn)滴效果，如瘺口液量的減少，及時(shí)反饋給病人，讓病人感到治療的效果，增強(qiáng)自信心。

4.將病人情緒上的細(xì)微改善給予及時(shí)的肯定和鼓勵(lì)。

5.保持瘺口周?chē)鍧崱⒏稍?，使病人感覺(jué)舒適，不致產(chǎn)生沮喪情緒。

6.及時(shí)傾倒和鼾引流瓶?jī)?nèi)的引流液，減少對(duì)病人的不良刺激。

重點(diǎn)評(píng)價(jià)：

1.病人情緒是否穩(wěn)定。

2.病人能否主動(dòng)配合治療、護(hù)理。

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