腸瘺是指腸與其他器官,或腸與腹腔、腸壁有不正常通道,有內(nèi)瘺和外瘺之分。一般腸瘺指導(dǎo)腸外瘺,即任何原因引起的腸壁破損,致使腸內(nèi)容物流出體表。它繼發(fā)于手術(shù)、損傷、炎癥、感染等。其臨床癥狀有瘺口局部癥狀、內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、營(yíng)養(yǎng)缺乏、感染及多器官功能衰竭。其護(hù)理要點(diǎn)是圍繞腸瘺引起的水電解質(zhì)失衡、營(yíng)養(yǎng)障礙及促進(jìn)瘺口愈合而采取相應(yīng)的護(hù)理措施以達(dá)到糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、控制感染、保護(hù)重要臟器功能的目的。常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題包括:①局部皮膚完整性受損;②營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量;③舒適的改變;④自理能力下降;⑤預(yù)感性悲哀。
一、局部皮膚完整性受損
相關(guān)因素:
1.腸瘺病程長(zhǎng),臥床時(shí)間長(zhǎng)。
2.腸液或糞便刺激瘺口周?chē)つw。
3.機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況差。
主要表現(xiàn):
1.全身皮膚尤其是背部皮膚老化脫皮,背部骨隆突處受壓皮膚發(fā)紅,甚至破損。
2.瘺口周?chē)つw紅潤(rùn)、糜爛?! ?
護(hù)理目標(biāo):
1.病人全身皮膚完整無(wú)損。
2.瘺口周?chē)つw清潔、干燥,恢復(fù)正常?! ?
護(hù)理措施:
1.準(zhǔn)確評(píng)估、記錄病人皮膚損傷情況及主要危險(xiǎn)因素。
2.保持床單位清潔、干燥,隨時(shí)更換污染的衣物、被服。
3.定時(shí)協(xié)助病人變換體位,每2小時(shí)1次,一般不超過(guò)4小時(shí),同時(shí)按摩骨隆突處。
4 保持皮膚清潔、干燥、無(wú)異味,定時(shí)進(jìn)行床上擦浴,每周2次,促進(jìn)局部血運(yùn)。
5.正確使用便器、氣圈、氣墊等器具,減少對(duì)局部皮膚的摩擦。
6.保持瘺口周?chē)つw清潔、干燥,瘺口液量少時(shí),利用敷料加壓包扎,每日及時(shí)更換滲濕敷料,觀察瘺口周?chē)敖M織的情況,瘺口周?chē)つw用氯化鋅軟膏保護(hù);瘺口液量多時(shí),行瘺口負(fù)壓抽吸,用燒傷護(hù)架保護(hù),以避免管腔和皮膚受壓,冬天注意保暖,可裝電熱器。
7.遵醫(yī)囑予以營(yíng)養(yǎng)支持,增強(qiáng)機(jī)體抵抗力,促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。
重點(diǎn)評(píng)價(jià):
1.皮膚有無(wú)破損或破損范圍、程度。
2.采取皮膚護(hù)理措施的效果如何?! ?
二、營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量
相關(guān)因素:
1.營(yíng)養(yǎng)大量丟失。
2.腸道吸收面積減少或腸管曠置。
3.長(zhǎng)期的禁食、治療,機(jī)體消耗增加。
主要表現(xiàn):
1.瘺口經(jīng)久不愈。
2.皮膚干燥、脫屑,彈性下降。
3.體重減輕,皮下脂肪與肢體肌肉明顯減少。
4.機(jī)體蛋白含量低于正常。
護(hù)理目標(biāo):
1.病人營(yíng)養(yǎng)狀況改善,足以支持全身的基礎(chǔ)代謝。
2.病人體重增加,瘺口逐漸愈合。
護(hù)理措施:
1.營(yíng)養(yǎng)支持,遵醫(yī)囑予以完全胃腸外營(yíng)養(yǎng),配制全營(yíng)養(yǎng)混合液(即三升袋),或每天補(bǔ)充蛋白質(zhì)、脂肪乳劑和氨基酸等。
2.保證每天液體量按時(shí)輸注,由于需長(zhǎng)時(shí)間靜脈注射,注意保護(hù)血管,從遠(yuǎn)端小靜脈開(kāi)始,必要時(shí)留置一次性套管針,減少對(duì)血管的損害。
3.每天準(zhǔn)確記錄24小時(shí)造瘺口丟失的液體量,維持出入水量的平衡。
4.遵醫(yī)囑抽血檢測(cè)電解質(zhì)、血紅蛋白及蛋白食量等生化指標(biāo),隨時(shí)對(duì)癥處理。
重點(diǎn)評(píng)價(jià):
1.病人的營(yíng)養(yǎng)狀況是否有所改善。
2.病人體重是否增加。
3.生化檢測(cè)是否趨于正常?! ?
三、舒適的改變
相關(guān)因素:
1.瘺口液對(duì)周?chē)つw的刺激。
2.長(zhǎng)期臥床。
3.留置瘺口引流。
主要表現(xiàn):
1.病人表情痛苦,煩躁不安,依賴性增強(qiáng)。
2.睡眠型態(tài)改變:難以入睡或失眠。
護(hù)理目標(biāo):
1.保持瘺口周?chē)つw清潔、干燥,盡量讓病人感覺(jué)舒適。
2.盡早促進(jìn)腸瘺的愈合。
護(hù)理措施:
1.將病人安排在病員少、安靜的病房,減少外界的不良刺激。
2.協(xié)助病人采取較舒適的臥位,可用松軟的枕頭將腰背部墊起或經(jīng)常變換體位。
3.及時(shí)清理瘺口液,必要時(shí)行瘺口負(fù)壓抽吸,避免腸液無(wú)控制流出或發(fā)出異味。
4.如病情許可,盡量幫助病人進(jìn)行肢體鍛煉或早期下床活動(dòng),活動(dòng)方法為病人先坐在床沿,足下置一短凳,待逐漸適應(yīng)后,協(xié)助其在內(nèi)進(jìn)行走動(dòng),并逐步增加活動(dòng)范圍。
5.遵醫(yī)囑適量使用鎮(zhèn)靜劑,增加病人睡眠休息時(shí)間,改善精神狀態(tài)。
6.給予病人極大的關(guān)心和耐心的護(hù)理。
重點(diǎn)評(píng)價(jià):
1.病人舒適程度是否得到改善。
2.舒適的影響因素是否減少或消除。
四、自理能力下降
相關(guān)因素:
1.長(zhǎng)期臥床。
2.體力、耐力下降。
3.瘺口負(fù)壓抽吸的限制。
主要表現(xiàn):不能單獨(dú)完成基本生活自理:沐浴或衛(wèi)生、入廁、穿著或修飾。
護(hù)理目標(biāo):
1.臥床時(shí)期病人生活需要能夠得到滿足。
2.病人發(fā)揮最佳的自理能力。
護(hù)理措施:
1.與病人討論其自理能力下降的程度,明確哪些活動(dòng)可自主完成,哪些需別人幫助完成。
2.觀察病人自理能力變化情況,制定可行的鍛煉計(jì)劃,幫助病人樹(shù)立自信心,鼓勵(lì)病人逐步自主完成生活自理。
3.將病人所需物品放置于病人伸手可及處,幫助病人自理。
4.協(xié)助病人完成基本生活自理:①協(xié)助病人洗頭、慶上擦浴,每周1-2次;②落實(shí)完成晨晚間護(hù)理,包括洗漱、梳頭、修剪指甲、更衣,使病人保持良好的外表形象和舒適的感覺(jué);③及時(shí)提供便器, 做好便后清潔工作。
重點(diǎn)評(píng)價(jià):
1.病人基本生活需要能否得到保障。
力有無(wú)提高。
五、預(yù)感性悲哀
相關(guān)因素:
1.病程長(zhǎng)。
2.瘺口愈合慢,治療效果不顯著。
3.無(wú)足夠的家庭支持。
主要表現(xiàn):
1.病人自訴缺乏自信心,對(duì)前途感到渺茫。
2.對(duì)周?chē)挛锬魂P(guān)心。
護(hù)理目標(biāo):幫助病人恢復(fù)自信,接受現(xiàn)實(shí),積極配合治療護(hù)理。
護(hù)理措施:
1.正確評(píng)估病人出現(xiàn)悲哀的原因,與病人共同制定和采取應(yīng)對(duì)措施。
2.向病人家屬做好解釋說(shuō)服工作,使家庭給予病人極大的支持,讓病人感覺(jué)溫暖。
3.將病室控制的點(diǎn)滴效果,如瘺口液量的減少,及時(shí)反饋給病人,讓病人感到治療的效果,增強(qiáng)自信心。
4.將病人情緒上的細(xì)微改善給予及時(shí)的肯定和鼓勵(lì)。
5.保持瘺口周?chē)鍧崱⒏稍?,使病人感覺(jué)舒適,不致產(chǎn)生沮喪情緒。
6.及時(shí)傾倒和鼾引流瓶?jī)?nèi)的引流液,減少對(duì)病人的不良刺激。
重點(diǎn)評(píng)價(jià):
1.病人情緒是否穩(wěn)定。
2.病人能否主動(dòng)配合治療、護(hù)理。
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