反流性食管炎的發(fā)病機(jī)制與治療

反流性食管炎的發(fā)病機(jī)制與治療

綜述了反流性食管炎的有關(guān)研究狀況。反流性食管炎是一個(gè)較多發(fā)的疾病，是由于機(jī)體保護(hù)性和損害性因素失衡的結(jié)果。其臨床癥狀表現(xiàn)各異，以胃腸道癥狀為主要表現(xiàn)診斷不難，但隱性GERD診斷不易，故應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視。24h食管內(nèi)PH監(jiān)測(cè)是診斷反流性食管炎的金標(biāo)準(zhǔn)，目前該病的診斷多從兩方面著手，一是證實(shí)有胃食管反流的存在，另一方面是證實(shí)有食管炎。內(nèi)科治療的原則是：(1)減少胃食管反流；(2)減低反流物的酸度；(3)增強(qiáng)泵食管的作用；(4)保護(hù)食管粘膜。藥物治療多采用制酸藥、動(dòng)力藥和粘膜保護(hù)劑等，如奧美拉唑紅霉素、思密達(dá)等。

胃食管反流病發(fā)病機(jī)制講解

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是指胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的不適癥狀和（或）并發(fā)癥的一組疾病。其主要癥狀為燒心、反流、胸痛等。GERD的臨床表現(xiàn)不僅限于食管，也與某些咽喉、呼吸道等食管鄰近器官的疾病存在相關(guān)性。根據(jù)有無(wú)食管黏膜損傷，GERD分為非糜爛性胃食管反流病(non-erosive reflux disease，NERD)及反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)。

發(fā)病機(jī)制：

胃食管反流病是由多種因素造成的消化道動(dòng)力障礙性疾病，存在抗反流防御機(jī)制減弱和反流物攻擊并損傷食管黏膜的兩方面問(wèn)題。
1.抗反流防御機(jī)制包括抗反流屏障、食管對(duì)反流物的清除能力和食管黏膜抵抗反流物損傷作用的能力。
（1）抗反流屏障:正常食管與胃連接處的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能本身具有防止反流發(fā)生的作用。下食管括約肌(lower esophageal sphincter，LES)、膈肌腳、膈食管韌帶、食管與胃底間的銳角（His角)等胃和食管交接部解剖結(jié)構(gòu)共同構(gòu)成。上述結(jié)構(gòu)共同作用維持LES高壓帶的抗反流功能。
LES是反流防御機(jī)制中的重要環(huán)節(jié)。LES的高壓帶以膈裂孔水平分為胸段和腹段，腹段的食管閉合對(duì)防止反流有重要意義。正常人的LES靜息壓（LES pressure，LESP)為10? 30mmHg。但多種因素可導(dǎo)致LESP下降。包括:賁門失弛緩術(shù)后、某些激素(如縮膽囊素、胰 高血糖素、血管活性腸肽等）、食物(如高脂肪、巧克力等）、藥物（如鈣通道阻滯劑、地西泮類）等。腹內(nèi)壓增高(如妊娠、腹水、嘔吐、負(fù)重勞動(dòng)等)及胃內(nèi)壓增高(如胃擴(kuò)張、胃排空延遲等)均可因LESP相對(duì)降低而導(dǎo)致胃食管反流。
一過(guò)性下食管括約肌松弛（transit lower esophageal sphincter relaxation，TLESR)是指與 吞咽無(wú)關(guān)的下食管括約肌自發(fā)性松弛。其時(shí)間明顯長(zhǎng)于吞咽誘導(dǎo)的松弛時(shí)間。TLESR是正常人生理性胃食管反流的主要原因，也是LES靜息壓正常的胃食管反流病患者的主要發(fā)病機(jī)制。胃食管反流病患者的TLESR多出現(xiàn)頻繁，松弛時(shí)間長(zhǎng)，且殘余壓更低，因此會(huì)導(dǎo)致病理性反流。
食管裂孔疝是腹段食管和部分胃經(jīng)膈食管裂孔進(jìn)入胸腔的疾病。食管裂孔疝的形成可使 LES抗反流屏障功能被削弱。
（2）食管酸廓清功能:正常情況下，食管具有清除反流的能力。以下兩種方式可廓清食管內(nèi)的反流物:①食管體部自上而下的蠕動(dòng)推進(jìn)(包括吞咽誘發(fā)的原發(fā)性蠕動(dòng)或因反流誘發(fā)的繼發(fā)性蠕動(dòng))對(duì)大多數(shù)反流物可起到容量清除作用；②唾液對(duì)殘余反流物發(fā)揮緩慢中和作用。部分GERD患者存在食管體部蠕動(dòng)推進(jìn)能力下降現(xiàn)象。
(3)食管黏膜屏障:食管上皮表面的黏液層、復(fù)層鱗狀上皮、上皮細(xì)胞間的緊密連接以及黏膜下豐富的血液供應(yīng)等共同構(gòu)成了黏膜的抗損傷屏障。長(zhǎng)期吸煙、飲酒和神經(jīng)精神功能障礙等因素可削弱食管黏膜屏障功能。而部分GERD患者的食管黏膜對(duì)反流物的刺激過(guò)于敏感，這可能是NERD患者發(fā)生臨床癥狀的重要因素。
2.反流物對(duì)食管黏膜的攻擊作用反流物對(duì)食管黏膜的損害與反流物的化學(xué)特點(diǎn)、量有關(guān)，也與反流物與黏膜接觸的時(shí)間長(zhǎng)短和部位有關(guān)。胃酸和胃蛋白酶是造成食管黏膜損害的最主要成分；膽汁中的非結(jié)合膽鹽和胰酶也參與部分胃食管反流病患者的黏膜損害過(guò)程。此外，任何原因?qū)е碌奈概趴昭舆t均可以加重反流。

反流性胃炎和食管炎的病因及癥狀是什么？

反流性胃炎
病因：
1：幽門螺桿菌感染引起胃黏膜炎癥，膽汁反流性胃炎可與HP感染并存，HP感染和膽汁反流兩者均與黏膜損害有關(guān)，其可能通過(guò)增加胃泌素釋放，從而影響胃十二指腸動(dòng)力，引起膽汁反流。
2：膽汁酸是十二指腸反流液造成黏膜損傷的主要成分，對(duì)黏膜屏障具有明顯的破壞作用。
3：其他原因，如原發(fā)性幽門括約肌功能障礙可使幽門開(kāi)放時(shí)間延長(zhǎng)、幽門松弛或挈持續(xù)開(kāi)放狀態(tài)，使十二指腸內(nèi)容物反流入胃，引起十二指腸胃反流的發(fā)生。
癥狀：
1、上腹部疼痛和嘔吐膽汁。上中腹部疼痛的性質(zhì)呈燒灼樣疼痛，進(jìn)食后加重，常伴有惡心、嘔吐，吐出淡黃色的膽汁混合液。?；煊惺澄?。有的還有黑便、嘔血、體重減輕等癥狀。
2、服用制酸藥效果差。
3、禁食后可使上腹部疼痛加劇。
4、常出現(xiàn)貧血。
反流性食管炎：
病因：
1.抗反流屏障的破壞
食管下端括約肌（LES）是在食管與胃交界線之上3～5cm范圍內(nèi)的高壓區(qū)。該處?kù)o息壓為15～30mmHg，構(gòu)成一個(gè)壓力屏障，起著防止胃內(nèi)容物反流入食管的生理作用。正常人腹內(nèi)壓增加能通過(guò)迷走神經(jīng)而引起LES收縮反射，使LES壓成倍增加以防GER。LES壓過(guò)低和腹內(nèi)壓增加時(shí)不能引起有力的LES收縮反應(yīng)者，則可導(dǎo)致GER。膽堿能和β-腎上腺素能激動(dòng)劑藥、α-腎上腺素能拮抗藥、多巴胺、安定、鈣受體拮抗劑、嗎啡及脂肪、酒精、咖啡因和吸煙等多種與食物因素均可影響LES功能，誘發(fā)GER。此外，妊娠期、口服含黃體酮避孕藥期和月經(jīng)周期后期，血漿黃體酮水平增高，GER的發(fā)生率也相應(yīng)增加。
2.食管酸廓清功能的障礙
正常食管酸廓清功能包括食管排空和唾液中和兩部分。當(dāng)酸性胃內(nèi)容物反流時(shí)，只需1～2次（10～15秒）食管繼發(fā)性蠕動(dòng)即可排空幾乎所有的反流物。殘留于食管黏膜陷窩內(nèi)的少量酸液則可被唾液（正常人每小時(shí)有1000～1500ml，pH為6～8的唾液經(jīng)食管入胃）中和。食管酸廓清的功能在于減少食管黏膜浸泡于胃酸中的時(shí)限，故有防止反流食管炎的作用。夜間睡眠時(shí)唾液分泌幾乎停止，食管繼發(fā)性蠕動(dòng)亦罕見(jiàn)有發(fā)生，夜間的食管酸廓清明顯延遲，故夜間GER的危害更為嚴(yán)重。
3.食管黏膜抗反流屏障功能的損害
當(dāng)防御屏障受損傷時(shí)，即使在正常反流情況下亦可致食管炎。研究發(fā)現(xiàn)，食管上皮細(xì)胞增生和修復(fù)能力的削弱是反流性食管炎產(chǎn)生的重要原因之一。
4.胃十二指腸功能失常
（1）胃排空異常。
（2）胃十二指腸反流 當(dāng)幽門括約肌張力和LES壓同時(shí)低下時(shí)，胃液中的鹽酸和胃蛋白酶，十二指腸液中的膽酸、胰液和溶血性卵磷脂等均可同時(shí)反流入食管，侵蝕食管上皮細(xì)胞的角化層，并使之變薄或脫落。反流物中的H+及胃蛋白酶則透過(guò)新生的鱗狀上皮細(xì)胞層而深入食管組織，引起食管炎。
5.裂孔疝
常見(jiàn)的是滑動(dòng)疝。食管胃接合部隨胃體向上移位進(jìn)入胸腔。胃體的上升使膈腳分開(kāi)，裂孔擴(kuò)大。疝囊小時(shí)，隨體位、用力及咳嗽而上下滑動(dòng)。疝囊增大后不再滑動(dòng)，改變了裂孔附近的正常解剖關(guān)系，造成食管胃接合部閉合不全。胃的疝入使食管進(jìn)入胃的His角消失，膈食管膜被拉長(zhǎng)，變薄，腹段食管上移，使接合部的閉合功能進(jìn)一步惡化。裂孔疝的病人中半數(shù)以上發(fā)生反流性食管炎。
6.妊娠嘔吐
因妊娠增加了腹內(nèi)壓力而發(fā)生的裂孔疝可以引起反流性食管炎，但分娩后可以恢復(fù)，無(wú)須任何治療。嘔吐及長(zhǎng)期呃逆亦可使賁門口經(jīng)常開(kāi)放而發(fā)生反流性食管炎，去除病因后可以恢復(fù)正常。
7.其他疾病
新生兒及嬰幼兒在發(fā)育過(guò)程中，因有食管下括約肌功能不良而發(fā)生反流，隨幼兒發(fā)育，大部分可減輕。原發(fā)性食管下括約肌功能不良使關(guān)閉不全，及因器質(zhì)性疾病如食管下段及賁門部腫瘤、硬皮病和各種造成幽門梗阻等，均能引起反流性食管炎。
因此，反流性食管炎通常是反流的膽汁和胃酸共同作用于食管黏膜的結(jié)果，而在膽汁引起食管損傷前，必先存在幽門和LES功能失調(diào)；反流性食管炎者多伴有胃炎?；瑒?dòng)型食管裂孔疝因常致LES和幽門功能失調(diào)而易并發(fā)本?。皇改c潰瘍多伴以高胃酸分泌而易致胃竇痙攣與幽門功能障礙，故并發(fā)本病也較多。肥胖、大量腹腔積液、妊娠后期、胃內(nèi)壓增高以及煙酒藥物等因素均可誘發(fā)該病。
癥狀：
1.食管炎的嚴(yán)重程度與反流癥狀無(wú)相關(guān)性。反流性食管炎患者表現(xiàn)有胃食管反流的典型癥狀，但也可無(wú)任何反流癥狀，僅表現(xiàn)為上腹疼痛、不適等消化不良的表現(xiàn)。嚴(yán)重的食管炎患者臨床表現(xiàn)并不一定很嚴(yán)重。
2.典型癥狀表現(xiàn)為胸骨后燒灼感（燒心）、反流和胸痛。燒心是指胸骨后向頸部放射的燒灼感，反流指胃內(nèi)容物反流到咽部或口腔。反流癥狀多發(fā)生于飽餐后，夜間反流嚴(yán)重時(shí)影響病人睡眠。
3.疾病后期食管瘢痕形成狹窄，燒灼感和燒灼痛逐漸減輕，但出現(xiàn)永久性咽下困難，進(jìn)食固體食物時(shí)可引起堵塞感或疼痛。
4.嚴(yán)重食管炎者可出現(xiàn)食管黏膜糜爛而致出血，多為慢性少量出血。長(zhǎng)期或大量出血均可導(dǎo)致缺鐵性貧血。
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