什么是反流性食管炎?
反流性食管炎是較常見(jiàn)的食管疾病。主要是由于胃內(nèi)容物反流入食管,刺激食管粘膜而引起的炎癥。正常人食管下端括約肌在不進(jìn)行吞咽活動(dòng)的時(shí)候是緊閉的,防止胃內(nèi)容物向食管返流,但在一些誘因的作用下,此處括約肌不能正常地關(guān)閉,從而導(dǎo)致酸性的胃液或堿性的腸液反流入食管,并刺激、腐蝕食管粘膜,就引起反流性食管炎。
反流性食管炎的癥狀
反流性食管炎的主要癥狀是燒心(胸骨后燒灼感或燒灼樣疼痛)、反酸和吞咽困難。
燒心常與姿勢(shì)有關(guān),故又叫做“姿勢(shì)性燒心”,多在屈曲彎腰、咳嗽、用力排便、頭低位仰臥或側(cè)臥時(shí)出現(xiàn)。
胃內(nèi)酸性容物反流至咽部或口腔時(shí),會(huì)感到酸嗆不適,這就是反酸;
當(dāng)炎癥引起食管痙攣或食管瘢痕狹窄時(shí),可出現(xiàn)吞咽困難,甚至吞咽疼痛,嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)慢性食管出血。
當(dāng)精神緊張或進(jìn)食酸性果汁、高脂肪飲食、辛辣刺激性飲食以及吸煙、飲酒、服用咖啡因、巧克力,還有使用阿托品、普魯本辛、654—2、巔茄片以及阿斯匹林等藥物時(shí),都會(huì)誘發(fā)或加重以上癥狀,而當(dāng)直立和服用制酸藥后;可減輕癥狀。
反流性食管炎的診斷
確診反流性食管炎,除了以上的典型癥狀外,還需做食道鋇劑造影或食管鏡,以及酸滴入試驗(yàn)、食管測(cè)壓檢查。食管鋇劑造影可見(jiàn)食管下段痙攣性收縮、粘膜增厚、高低不平甚至變形狹窄,食管鏡可見(jiàn)食管粘膜充血、水腫、糜爛,還可取食管活體組織觀察炎癥的程度,除外腫瘤,酸滴入試驗(yàn),是將0.1N鹽酸緩慢滴入食管,如病人出現(xiàn)燒心,即為陽(yáng)性反應(yīng)。
反流性食管炎的治療
反流性食管炎的一般治療應(yīng)避免精神刺激,少食多餐,低脂肪、清淡飲食,避免刺激性食物;不宜吃的過(guò)飽,特別是晚餐;睡前不要吃東西;忌煙、酒和咖啡,餐后不要立即躺平,睡眠時(shí)應(yīng)把床頭抬高,以減少胃酸反流的機(jī)會(huì)。
1.避免劇烈運(yùn)動(dòng)和不要做軀體前傾動(dòng)作;
2.消除引起腹壓增高的因素,如劇咳、惡心嘔吐、嚴(yán)重呃逆(打嗝)、哮喘、便秘時(shí)屏氣用力排便等;
3.忌服茶堿、異丙腎上腺素、多巴胺、安定和鈣通道阻滯劑等藥物;
4.應(yīng)用胃動(dòng)力藥如嗎丁啉、普瑞博思(西沙必利)和胃復(fù)安等,使胃蠕動(dòng)增強(qiáng)、胃排空增速。還可應(yīng)用氨基甲酰甲基膽堿,以增加食管下端括約肌張力,減少胃酸反流;
5.服抗酸藥物(如胃舒平、樂(lè)得胃、氧化鎂、洛賽克和雷尼替丁等),可堿化胃液或降低胃酸分泌,從而能減少對(duì)食管的刺激。
關(guān)于本病能否癌變的問(wèn)題,一般認(rèn)為,本病的癌變率很低。但需指出,有少數(shù)反流性食管炎,由于未正規(guī)治療或未經(jīng)過(guò)治療,致食管下端粘膜長(zhǎng)期受反流物的侵蝕,可發(fā)生不應(yīng)出現(xiàn)的“柱狀上皮化生”,則有可能癌變。
根據(jù)多年的臨床觀察,發(fā)現(xiàn)反流性食管炎的誘因,不良情緒和吸煙居發(fā)病誘因的前列。它們都有引起下食管括約肌松弛,從而導(dǎo)致胃酸反流的作用。因此建議有反流性食管炎的患者下決心戒煙,并保持心情舒暢。
胃食管返流病的防治,首先是調(diào)整生活方式。肥胖者減輕體重,一般輕癥患者可使返流癥狀好轉(zhuǎn);避免彎腰動(dòng)作,尤其在飽餐后;夜間臨睡前不宜進(jìn)食,晚上睡覺(jué),床頭應(yīng)抬高15厘米(即在頭側(cè)的床腳下放木塊);平時(shí)穿寬松衣服,飲食不宜過(guò)飽,忌食高脂肪、巧克力、濃咖啡、柑桔類水果、胡椒粉等食物;避免應(yīng)用誘發(fā)或加重返流的藥物,如鈣通道拮抗劑、抗膽堿能藥物,X-腎上腺素拮抗劑、茶堿等;戒煙、酒。
用以上方法無(wú)效,可加用藥物治療。對(duì)單純胃食管返流,首選促胃腸動(dòng)力藥,目前常用的有嗎丁啉,每次10毫克,每日3次,飯前服用;最近推出的西沙必利為一種全胃腸道促動(dòng)力藥,如伴有便秘者,更適用于用本藥治療。如癥狀未好轉(zhuǎn),可加用止酸藥物,如中和胃酸的堿性藥物,或抑制胃酸分泌的H2受體拮抗劑西咪替丁(泰胃美0.4克/片)、雷尼替?。?50毫克/片)、法莫替?。?0毫克/片)、尼扎替?。?50毫克/片)等。大家喜歡選用H2受體拮抗劑,因?yàn)樗携熜Ш谩⒎梅奖悖ㄔ缤砀鞣?片)、副反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。如有返流性食管炎者,有人主張首選質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑(20毫克/片)、蘭索拉唑(30毫克/片),每日1片,療效可靠。必要時(shí)與促胃腸動(dòng)力藥聯(lián)合應(yīng)用,可增強(qiáng)療效。對(duì)內(nèi)科治療無(wú)效的,特別是年輕患者,可做胃底折疊術(shù),在腹腔鏡下也可做此手術(shù)。如因食管裂孔疝引起者,肉科治療無(wú)效時(shí),也可做食管裂孔修補(bǔ)術(shù),根治本病。
反流性食管炎治療的目的是愈合食管炎、快速緩解癥狀、減少?gòu)?fù)發(fā)、提高生活質(zhì)量。一般治療生活習(xí)慣的改變是反流性食管炎治療的基礎(chǔ),少食, 每餐吃8成飽。抬高床頭15~20cm可減少臥位及夜間反流,睡前不宜進(jìn)食,白天進(jìn)餐后不宜立即臥床。以下措施可減少反流:戒煙、禁酒、降低腹壓、避免系緊身腰帶、肥胖者減輕體重、避免進(jìn)食高脂肪、巧克力、咖啡、刺激性食品等。避免使用減低胃食管動(dòng)力的藥物,如抗膽堿能藥、三環(huán)類抗抑郁藥、多巴胺受體激動(dòng)劑、鈣離子拮抗劑、茶堿、β2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑等。藥物治療1、抑酸治療:GERD 根本上使動(dòng)力障礙性疾病,阻止胃內(nèi)容物反流是治療的關(guān)鍵,但迄今為止,抗反流的促動(dòng)力藥物療效不盡人意,而抑酸劑能迅速緩解癥狀, 治愈食管炎,因而抑酸治療是目前治療反流性食管炎的最主要方法。常規(guī)劑量H2受體拮抗劑(H2-receptor antagonist, H2RA)對(duì)空腹和夜間胃酸分泌抑制明顯,可緩解多數(shù)病人的癥狀,但對(duì)C級(jí)以上的RE愈合率差。該類藥物對(duì)餐后酸分泌抑制作用弱,且有快速抗藥反應(yīng),故僅用于A/B級(jí)食管炎患者。強(qiáng)力抑酸藥PPI可產(chǎn)生顯著而持久的抑酸效果,緩解癥狀快,食管炎愈合率高,可用于所有的反流性食管炎的患者。常用的藥物有奧美拉唑(40mg/日),雷貝拉唑(20mg/日),埃索美啦唑(40mg/日)等。反流性食管炎患者需用PPI的劑量為消化性潰瘍治療量的兩倍,療程至少 8-12周。 2、促動(dòng)力藥:促動(dòng)力藥有一定的治療作用,但單獨(dú)使用療效差,其不良反應(yīng)也限制了它們的應(yīng)用。提高LESP的藥物正在研究中。 3、其他:制酸劑可中和胃酸,常用的藥物是含有鋁、鎂、鉍等的堿性鹽類及其復(fù)合制劑,可用于解除癥狀。鋁碳酸鎂有吸附膽汁的作用,能保護(hù)食管黏膜, 有利于食管炎的愈合。 PPI治療食管炎8周的愈合率約為90%。治療8周后需要復(fù)查胃鏡, 了解食管炎的愈合情況,如食管炎未完全愈合,則療程要延長(zhǎng)至12周。 4、維持治療:PPI幾乎可以愈合所有的食管炎,但停藥6個(gè)月后的復(fù)發(fā)達(dá) 80%,反流性食管炎必須進(jìn)行維持治療。PPI維持治療的效果優(yōu)于H2RA 和促動(dòng)力藥,維持治療藥物用量無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),多用常規(guī)劑量的PPI。按需(on-demand)服藥,即出現(xiàn)癥狀后病人自己服藥至癥狀被控制是不錯(cuò)的選擇,能減少患者的用藥量并節(jié)省費(fèi)用,應(yīng)選用起效快的PPI。內(nèi)鏡治療不少患者停藥后復(fù)發(fā),需要長(zhǎng)期服藥。內(nèi)鏡治療獲得令人鼓舞的效果,但長(zhǎng)期療效和并發(fā)癥還需進(jìn)一步隨訪觀察。方法包括:射頻能量輸入法﹑注射法和折疊法,適應(yīng)癥為需要大劑量維持的病人,禁忌癥有C級(jí)、D級(jí)食管炎、Barrett食管﹑大于2cm的食管裂孔疝﹑食管體部蠕動(dòng)障礙等。[3]
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