膈疝該跟什么疾病鑒別？

膈疝該跟什么疾病鑒別？

閉合性損傷所引起的膈肌破裂較銳性損傷開放性多見。其發(fā)生機制是由于暴力作用下于下胸部及上腹部，胸、腹腔間的壓力突然增高所致。實際工作中， 創(chuàng)傷性膈疝須注意與以下疾病的鑒別。

鑒別診斷　

(1) 膈膨升: 主要表現(xiàn)為膈肌位置的升高， 伴活動受限或消失， 甚至矛盾運動。

(2) 膈麻痹: 由膈神經(jīng)病變、手術(shù)等損傷后引起。膈位置升高不顯著， 但膈的矛盾運動幅度較大。

(3) 創(chuàng)傷性濕肺和包裹性胸腔積液: 盡管顯示膈模糊、局部膈面位置抬高， 但沒有腹部臟器或內(nèi)容物位于膈水平以上， 鋇餐造影結(jié)合多體位攝片即可鑒別。

(4) 創(chuàng)傷性液氣胸: 胸外傷多見; 膈肌位置不上升， 輪廓模糊， 運動受限; 肋隔角變鈍或消失; 肺野外帶無肺紋理， 鋇餐造影檢查， 充鋇的胃囊不進入胸腔。

膈疝的創(chuàng)傷性膈疝

創(chuàng)傷性膈疝是由于外傷致膈疝破裂，腹腔臟器病入胸腔所致，是胸外科急重癥，常合并胸腹腔臟器損傷或嚴重的呼吸循環(huán)障礙。創(chuàng)傷性膈疝的發(fā)病率占胸外傷的0.8%一2.5%，占胸腹聯(lián)合傷的4.5%；據(jù)文獻報道統(tǒng)計500例胸腹傷為主的多發(fā)傷中，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膈肌破裂合并膈疝60例(0.12%)，主要見于交通事故中擠壓傷、工程施工墜落傷及刀刺傷引起的膈肌破裂，隨著近來來工業(yè)、交通的飛速發(fā)展，創(chuàng)傷性膈疝的發(fā)病率有升高的趨勢。 創(chuàng)傷性膈疝是一種易被延誤診斷的疾病，其延誤診斷率較高，主要是由于此病缺乏特異的臨床表現(xiàn)，而且臨床醫(yī)師對此病的認識及警惕性不夠。臨床診治不及時或處理不當(dāng)，?？蓪?dǎo)致嚴重后果。
急性膈肌破裂造成腹腔臟器病入胸腔會引起心、肺功能明顯減退。因為病入胸腔內(nèi)的腹腔臟器不僅會壓迫患側(cè)肺臟，影響膈肌運動，而且可以引起縱膈移位，壓迫健側(cè)肺臟，并使回心血量減少，心輸出量降低，導(dǎo)致休克及氣體交換功能下降。如果病入的臟器出現(xiàn)梗阻、狹窄甚至壞死、穿孔等癥狀，會使病情進一步復(fù)雜、惡化。臨床上應(yīng)將損傷部位、體征結(jié)合起來分析，同時出現(xiàn)呼吸和消化系統(tǒng)癥狀是創(chuàng)傷性膈疝的重要指征。典型體征為患側(cè)呼吸音減弱或消失，叩診呈鼓音或濁音并且合并惡心、嘔吐、腹痛等消化系統(tǒng)癥狀，患側(cè)胸部聞及腸鳴音是膈疝的特有體征。 一、疾病癥狀
下胸部及上腹腔部尤其季肋部的開放性外傷或嚴重鈍傷，出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮膈肌損傷及膈疝形成：
1.出現(xiàn)胸悶、氣促合并惡心、嘔吐等消化道癥狀;
2.胸外傷后出現(xiàn)明顯腹膜刺激征，腹穿抽出不凝血;對有胸部外傷史而出現(xiàn)機械性的腸梗阻，要想到有創(chuàng)傷性膈疝的可能;
3.腹部外傷后出現(xiàn)呼吸困難，縱膈移位，呼吸音低或消失，而無明顯的肺損傷;
4.急性鈍性胸腹部閉合性損傷后出現(xiàn)舟狀腹;
5.胸部或上腹部閉合性損傷后，一側(cè)胸痛并向同側(cè)肩部放射是膈肌損傷的典型癥狀;
6.胸腔聞及腸鳴音;
7.胸腔閉式引流或胸穿抽得消化道物如胃腸液、食物殘渣等，并聞到臭味者。
二、輔助檢查
1.床旁B超：急診床旁B超因為簡便易行、無創(chuàng)，可首先進行。
2.胸部X線及CT檢查：最重要的檢查手段。
3.螺旋cT：對膈肌損傷診斷的價值最高，敏感性達71%，特異性100%。
4.胸腹部CT檢查：應(yīng)一次連續(xù)掃查，這樣不但可以顯膈肌裂傷，而且可以判斷胸腹腔臟器有無移位，以明確診斷。
5.手術(shù)探查：對于通過輔助檢查不能確診而又高度懷疑本病者，應(yīng)盡早手術(shù)探查。胸腹傷需開胸或剖腹時，應(yīng)常規(guī)檢查膈肌，以免漏診。如條件允許，采用胸腔鏡或腹腔鏡檢查確診率可達100%。 膈肌損傷無論大小均不能自愈，所以膈肌破裂一旦診斷明確，在治療危及生命的創(chuàng)傷及休克的前提下，只要能耐受手術(shù)均應(yīng)及時手術(shù)治療。手術(shù)路徑視患者胸腹部傷情而定，按照先重后輕的原則，首先處理致命傷，術(shù)式要簡單有效。
1.手術(shù)路徑
一般的選擇原則為：①腹部外傷所致急性膈疝，考慮合并腹部臟器損傷為主，宜選腹部切口。②胸部外傷所致膈疝，疑有血管、肺、氣管、食管損傷或心包填塞者，宜經(jīng)胸手術(shù)。此時也可同期處理腹部臟器的損傷。③右側(cè)膈疝多經(jīng)胸手術(shù)。④對于病程長，體內(nèi)粘連較嚴重的陳舊性膈疝應(yīng)經(jīng)胸入路。⑤胸腹腔合并多發(fā)傷宜分別切口，應(yīng)該盡量避免胸腹聯(lián)合切口，從而減少膈肌神經(jīng)分支和滋養(yǎng)血管的損傷幾率，利于膈肌修補后正常生理功能的恢復(fù)。
2.手術(shù)方法
手術(shù)探查時應(yīng)輕柔緩慢，按順序?qū)R入胸腔的臟器還納入腹腔，切忌粗暴拉扯造成腹腔臟器破裂出血，同時修補或切除受損的胸腹腔臟器。修補破裂的膈肌邊緣，在無張力的情況下，用粗絲線間斷全層縫合，縫合距裂口邊緣1cm，如果膈肌缺損過大則可采用自體游離植片或人造材料修補。對于肋角附著處撕脫者，可直接將膈肌縫合后固定在肋骨上。無論何種手術(shù)路徑，均應(yīng)行胸腔閉式引流，以防胸腔積液及感染，亦利于肺復(fù)張，經(jīng)腹手術(shù)亦常規(guī)放置腹腔引流。術(shù)前如病情允許，應(yīng)置胃管排氣減壓，防止術(shù)中大量氣體進入胃腸道，加重呼吸、循環(huán)功能障礙，亦利于術(shù)后胃腸減壓。本病預(yù)后不僅與膈肌損傷程度有關(guān)，而且與患者年齡、并發(fā)損傷、術(shù)后合并癥及肺功能密切相關(guān)。

新生兒嘔吐癥狀及其疾病診斷

正常足月兒在出生后頭1─2天可出現(xiàn)嘔吐癥狀，嘔吐物為泡沫樣透明羊水或咖啡色物，屬于咽下綜合征。年輕父母細致觀察寶寶嘔吐出現(xiàn)的時間、方式、嘔吐物性狀及并發(fā)癥有助于疾病(特別是先天性消化道畸形)的早期診斷。
?先天性食管閉鎖
新生兒出生后喂食即吐，伴嗆咳、青紫，提示先天性食管閉鎖。
?新生兒膈疝
出生后不久即出現(xiàn)嘔吐、呼吸困難，應(yīng)考慮新生兒膈疝。
?喂奶方法不當(dāng)
喂奶方法不當(dāng)如喂奶過多、過急或水平式臥位喂奶，使大量空氣進入肺部，也是新生兒嘔吐的主要原因。
?先天性巨結(jié)腸
出生后3─5天開始嘔吐，嘔吐物中有膽汁和糞汁，無胎便或很少胎便，應(yīng)考慮先天性巨結(jié)腸。
?胃食管返流
喂奶后平臥時出現(xiàn)吐奶，而立位時減輕，可診斷為胃食管返流。
?先天性肥厚性幽門狹窄
出生2周后發(fā)生噴射狀嘔吐，且吐出物含胃液及奶塊，并在右上腹摸到橄欖大小的硬腫塊，可診斷為先天性肥厚性幽門狹窄。
?急性胃腸炎
新生兒嘔吐伴腹瀉、發(fā)熱，多見于急性胃腸炎。
?呼吸道感染
嘔吐伴輕咳、流涕及呼吸急促，說明有呼吸道感染(感冒和肺炎)。
?顱內(nèi)疾病
噴射狀嘔吐且每天多達10次以上，并伴腦性尖叫、抽風(fēng)及前囟門凸起，可診斷為顱內(nèi)疾病，多見于各種腦炎或腦膜炎及顱內(nèi)出血。
?嘔吐物嗆入氣道
若嘔吐物從新生兒口鼻同時噴出，容易引起窒息，甚至死亡。因此，當(dāng)新生兒嘔吐時要防止嘔吐物嗆入氣道。

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