血胸的創(chuàng)傷病理及診斷(簡述創(chuàng)傷的病理生理。)

血胸的創(chuàng)傷病理及診斷

【創(chuàng)傷病理】

血胸在胸部創(chuàng)傷中是最常見的，若與氣胸并見，即氣血胸。熟悉血胸的病因病理，是處理胸部損傷的一個(gè)重要方面。血胸產(chǎn)生的常見血源有三：肺組織破裂出血，心臟及胸內(nèi)大血管破裂；胸壁血管損傷，如肋問動(dòng)脈、內(nèi)乳動(dòng)脈。致傷的因素可以是刀、子彈和彈片等利器，也可由于肋骨骨折后，骨斷端刺傷胸膜和肺而引起。

血胸形成后，如果破裂的血管被血塊阻塞，出血停止，稱為非進(jìn)行性血胸，如破裂的血管繼續(xù)出血，癥狀逐漸加劇，則稱為進(jìn)行性血胸。由于肺、胸膈和心臟的不斷搏動(dòng)有去血纖維蛋白的作用，因此胸腔內(nèi)的積血在短期內(nèi)不易凝固，但胸膜受到刺激后，常滲出纖維素，時(shí)間較久則在胸膜覆蓋成層，且呼吸動(dòng)作減弱或消失后又可失去血纖維蛋白的作用，而造成凝固性血胸。蓋于胸膜的纖維素和血塊，逐漸有成纖維細(xì)胞和血管細(xì)胞侵入，形成一纖維層，慢慢增厚。這一纖維層無彈性，壓迫肺臟，并使胸壁活動(dòng)受到很大限制。在初期，此纖維層和胸膜易于分離；到后期，纖維組織侵入胸膜和肺，就失去胸膜和纖維層的界限，當(dāng)胸膜上纖維素和血塊成為厚層纖維組織覆蓋肺和胸壁時(shí)，則稱為機(jī)化血胸。如胸膜間空隙完全為纖維組織填塞，又稱為纖維血胸。

【診斷】

胸部有明顯的外傷史。小量的胸膜腔積血可無明顯自覺癥狀，僅感到胸部輕度悶痛不適，眼內(nèi)出現(xiàn)少量瘀斑。大量積血時(shí)，患者可出現(xiàn)休克。面色蒼白，呼吸淺促，脈搏細(xì)弱，心率加快，眼內(nèi)出現(xiàn)大量瘀斑(眼內(nèi)瘀斑的多少與胸腔積血量成正比)，如果肺和縱隔被積血壓迫，可出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺等征象，體溫正?；蛴械蜔?，如有高熱且白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，可能有繼發(fā)感染。體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)患側(cè)胸廓下方飽滿，肋間隙充盈，呼吸運(yùn)動(dòng)抑制，叩診呈濁音。合并氣胸時(shí)，則上胸部叩診為鼓音，下胸部叩診為濁音；呼吸音及語音震顫減退或消失，縱隔移向健側(cè)。胸腔穿刺可明確診斷，并可以抽血檢查紅、白細(xì)胞的計(jì)數(shù)及細(xì)菌培養(yǎng)來確定有無感染存在。X線檢查：小量積血僅有肋膈角消失，下胸部不清晰，大量積血?jiǎng)t傷側(cè)肺為液體陰影所掩蓋，并見縱隔被推向健側(cè)；有氣胸同時(shí)存在可見液平面。如出血為進(jìn)行性，則上述自覺癥狀和體征將隨時(shí)間延長而加劇。

應(yīng)注意患者是否斷繼出血，下列三種情況表明患者胸內(nèi)尚繼續(xù)出血：患者有逐漸加深的休克，或經(jīng)輸血后情況好轉(zhuǎn)，但不久又惡化l經(jīng)胸腔穿刺抽出部分積血，積液又迅速增長，則抽液檢查可發(fā)現(xiàn)其細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，若計(jì)數(shù)不變，則證明是進(jìn)行性出血；如胸穿抽出血液有凝固性者，表明仍有活動(dòng)性出血的可能(因胸內(nèi)積血初期凝固，一般在5小時(shí)后才失去其凝固力)。

簡述創(chuàng)傷的病理生理。

創(chuàng)傷的病理生理表現(xiàn)為：
(1)局部反應(yīng)：主要表現(xiàn)為局部炎癥反應(yīng)，其基本病理過程與一般炎癥相同。局部反應(yīng)的輕重與致傷因素的種類、作用時(shí)間、組織損害程度和性質(zhì)，以及污染輕重和是否有異物存留等有關(guān)。
(2)全身反應(yīng)：是指致傷因素作用于人體后引起的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌活動(dòng)增強(qiáng)并由此而引發(fā)的各種功能和代謝改變的過程，是一種非特異性應(yīng)激反應(yīng)。
①神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)變化：傷后機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)首先表現(xiàn)為神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變，通過下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸和交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸產(chǎn)生大量的兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素、抗利尿激素、生長激素和胰高血糖素；同時(shí)，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)也被激活。上述3個(gè)系統(tǒng)相互協(xié)調(diào)，動(dòng)員機(jī)體的代償能力，以對抗致傷因素的損害作用。
②代謝變化：由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用，傷后機(jī)體總體上處于一種分解代謝的狀態(tài)，表現(xiàn)為基礎(chǔ)代謝率增高，能量消耗增加，糖、蛋白質(zhì)、脂肪分解加速，糖異生增加，從而出現(xiàn)負(fù)氮平衡狀態(tài)。水、電解質(zhì)代謝紊亂可導(dǎo)致水、鈉潴留，鉀排出增多及鈣、磷代謝異常等。，③免疫系統(tǒng)變化：創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷可影響機(jī)體的免疫系統(tǒng)，出現(xiàn)免疫功能紊亂，主要表現(xiàn)在吞噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和細(xì)胞因子3個(gè)方面，三者相輔相成，互為因果。免疫抑制細(xì)胞絕對或相對增多。

肋骨骨折合并血?dú)庑嘏R床路徑（2019年版）簡介

目錄 1 拼音 2 基本信息 3 發(fā)布通知 4 臨床路徑全文 4.1 肋骨骨折合并血?dú)庑嘏R床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 4.1.1 適用對象 4.1.2 診斷依據(jù) 4.1.3 選擇治療方案的依據(jù) 4.1.4 標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤10天 4.1.5 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn) 4.1.6 明確診斷及入院常規(guī)檢查應(yīng)≤12小時(shí) 4.1.7 預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī) 4.1.8 手術(shù)日為入院當(dāng)天 4.1.9 術(shù)后住院恢復(fù)≤9天 4.1.10 出院標(biāo)準(zhǔn) 4.1.11 （十一）變異及原因分析 4.2 肋骨骨折合并血?dú)庑嘏R床路徑表單 5 臨床路徑 1 拼音 lèi gǔ gǔ zhé hé bìng xuè qì xiōng lín chuáng lù jìng （2019nián bǎn ）

2 基本信息 《肋骨骨折合并血?dú)庑嘏R床路徑（2019年版）》由國家衛(wèi)生健康委辦公廳于2019年12月29日《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)有關(guān)病種臨床路徑（2019年版）的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕933號(hào)）印發(fā)，供各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門和各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考使用。

3 發(fā)布通知 國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)有關(guān)病種臨床路徑（2019年版）的通知

國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕933號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生健康委：

為進(jìn)一步推進(jìn)臨床路徑管理工作，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，我委組織對19個(gè)學(xué)科有關(guān)病種的臨床路徑進(jìn)行了修訂，形成了224個(gè)病種臨床路徑（2019年版）?，F(xiàn)印發(fā)給你們（可在國家衛(wèi)生健康委網(wǎng)站醫(yī)政醫(yī)管欄目），供各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門和各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考使用。

國家衛(wèi)生健康委辦公廳

2019年12月29日

4 臨床路徑全文 肋骨骨折合并血?dú)庑嘏R床路徑（2019年版）

4.1 一、肋骨骨折合并血?dú)庑嘏R床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

行胸腔閉式引流術(shù)（ICD9CM3：34.04）。

4.1.2 （二）診斷依據(jù) 根據(jù)《臨床診療指南·胸外科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）

1.病史：多有外傷史。

2.臨床表現(xiàn)：

（1）主訴：胸痛、咳嗽、血痰、氣促、呼吸困難；

（2）體征：傷側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，呼吸音低或消失，局部觸痛和胸廓擠壓征（+），典型的臨床特征是骨擦音和骨擦感。多發(fā)性肋骨骨折有時(shí)可有反常呼吸。

3.X線胸片檢查以及CT。

4.1.3 （三）選擇治療方案的依據(jù) 根據(jù)《臨床診療指南·胸外科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）。

行胸腔閉式引流術(shù)，充分鎮(zhèn)痛，胸帶固定。

4.1.4 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤10天 4.1.5 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn) 1.第一診斷必須符合ICD10:S22.30/S22.40伴S27.10/20肋骨骨折/多發(fā)性肋骨骨折合并創(chuàng)傷性血胸創(chuàng)傷性血胸/創(chuàng)傷性血?dú)庑丶膊【幋a。

2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

4.1.6 （六）明確診斷及入院常規(guī)檢查應(yīng)≤12小時(shí) 1.必需的檢查項(xiàng)目：

（1）血常規(guī)、肝功能測定、腎功能測定、電解質(zhì)；

（2）X線胸片、心電圖；

（3）凝血功能、輸血前檢查、血型、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病）。

2.根據(jù)患者病情，可選擇的檢查項(xiàng)目：骨質(zhì)疏松相關(guān)的骨代謝檢查、骨髓瘤相關(guān)檢查、胸部CT、血?dú)夥治?、腹部超聲等?/p>

4.1.7 （七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī) 1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。

2.建議使用第一、二代頭孢菌素。預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前30分鐘。

4.1.8 （八）手術(shù)日為入院當(dāng)天 1.麻醉方式：局部麻醉。

2.手術(shù)方式：胸腔閉式引流術(shù)。

3.術(shù)中用藥：抗菌藥物。

4.輸血：視出血情況決定。

4.1.9 （九）術(shù)后住院恢復(fù)≤9天 1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、胸部X線片等。

2.術(shù)后用藥：抗菌藥物使用按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素。

4.1.10 （十）出院標(biāo)準(zhǔn) 1.患者病情穩(wěn)定，體溫正常，手術(shù)切口愈合良好，生命體征平穩(wěn)。

2.無需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。

4.1.11 （十一）變異及原因分析 1.需要開胸手術(shù)，接受全身麻醉手術(shù)的張力性氣胸和進(jìn)行性血胸。

2.術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、肝腎功能衰竭等并發(fā)癥，需要延長治療時(shí)間。

4.2 二、肋骨骨折合并血?dú)庑嘏R床路徑表單

行胸腔閉式引流術(shù)（ICD9CM3:34.04）

患者姓名：????? ?性別：????? 年齡：????? 門診號(hào)：????? 住院號(hào)：

住院日期：?? 年?? 月?? 日? 出院日期：?? 年?? 月?? 日? 標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤10天

時(shí)間

住院第1天

（手術(shù)日）

住院第2天

主

要

診

療

工

作

□ 詢問病史及體格檢查

□ 完成病歷書寫

□ 開化驗(yàn)單及檢查單

□ 上級(jí)醫(yī)師查房，確定診斷

□ 向患者家屬告病重或病危通知（酌情），并簽署手術(shù)知情同意書

□ 局部麻醉下行胸腔閉式引流術(shù)

□ 上級(jí)醫(yī)師查房

□ 完成入院檢查

□ 繼續(xù)對癥支持治療

□ 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診

□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫

□ 向患者及家屬交代病情及其注意事項(xiàng)

重

點(diǎn)

醫(yī)

囑

長期醫(yī)囑：

□ 胸外科護(hù)理常規(guī)

□ 一級(jí)護(hù)理

□ 飲食

□ 心電監(jiān)護(hù)

□ 吸氧

□ 胸帶固定

□ 使用鎮(zhèn)痛藥物

□ 視病情通知病重或病危

□ 其他醫(yī)囑

臨時(shí)醫(yī)囑：

□ 血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)

□ X線胸片、心電圖、腹部B超（必要時(shí)）

□ 凝血功能、輸血前檢查、血型

□ 血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）

□ 呼吸機(jī)無創(chuàng)輔助呼吸（必要時(shí)）

□ 局部麻醉下行胸腔閉式引流術(shù)

長期醫(yī)囑：

□ 患者既往基礎(chǔ)用藥

□ 祛痰藥物的使用

□ 其他醫(yī)囑

臨時(shí)醫(yī)囑：

□ X線胸部

□ 其他醫(yī)囑

主要

護(hù)理

工作

□ 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備

□ 入院護(hù)理評估

□ 宣教

□ 觀察患者病情變化

病情

變異

記錄

□無? □有，原因：

1.

2.

□無? □有，原因：

1.

2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

時(shí)間

住院第3～9天

住院第10天

（出院日）

主

要

診

療

工

作

□ 上級(jí)醫(yī)師查房

□ 根據(jù)體檢、X線胸片、CT結(jié)果和既往資料確定診斷及是否需要開胸手術(shù)治療

□ 根據(jù)其他檢查結(jié)果判斷是否合并其他疾病

□ 并發(fā)癥的防治

□ 對癥支持治療

□ 完成病程記錄

□ 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行評估，確定有無并發(fā)癥情況，明確是否出院

□ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等

□ 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，胸帶繼續(xù)固定兩周，近期避免運(yùn)動(dòng)，呼吸功能鍛煉

重

點(diǎn)

醫(yī)

囑

長期醫(yī)囑（視情況可第二天起開始治療）：

□ 抗菌藥物的使用（必要時(shí)）

□ 其他醫(yī)囑

臨時(shí)醫(yī)囑：

□ 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（出院前或必要時(shí)）

□ 復(fù)查X線胸片（出院前或必要時(shí)）

出院醫(yī)囑：

□ 注意休息、營養(yǎng)，避免運(yùn)動(dòng)

□ 胸帶繼續(xù)固定兩周

□ 出院帶藥（必要時(shí)）

□ 半月后復(fù)診，不適隨診

主要

護(hù)理

工作

□ 觀察患者病情變化，指導(dǎo)患者咳嗽、排痰及呼吸功能鍛煉

□ 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)

病情

變異

記錄

□無? □有，原因：

1.

2.

□無? □有，原因：

1.

2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

5 臨床路徑 肋骨骨折合并血?dú)庑嘏R床路徑（2019年版）.doc

試述胸部創(chuàng)傷的緊急處理措施?

(1)開放性氣胸：開放性氣胸一經(jīng)診斷，必須立即急救。治療原則是變開放性氣胸為閉合性氣胸。首要的急救措施是選用大塊多層凡士林紗布外加厚棉墊或干凈的衣物在傷員深吸氣末敷蓋創(chuàng)口，并包扎固定牢靠，以封閉胸壁創(chuàng)口，避免漏氣，但切記不可往創(chuàng)口內(nèi)堵塞衣物，以免導(dǎo)致感染和胸腔內(nèi)異物存留。
(2)張力性氣胸：在傷側(cè)鎖骨中線第二肋間插入粗針頭，以排出胸腔積氣，降低胸膜腔內(nèi)壓，挽救患者生命，有條件者應(yīng)迅速行胸腔閉式引流術(shù)。
(3)連枷胸：多根多處肋骨骨折形成連枷胸的患者多合并有嚴(yán)重的胸內(nèi)損傷，應(yīng)盡快消除或減輕反常呼吸運(yùn)動(dòng)，以糾正低氧血癥。糾正反常呼吸運(yùn)動(dòng)可選用包扎固定法、牽引固定法、手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定或呼吸機(jī)內(nèi)固定法。
(4)血?dú)庑兀盒夭縿?chuàng)傷后導(dǎo)致胸膜腔積血，稱血胸。血胸同時(shí)伴氣胸者稱為血?dú)庑?。少量血?積血＜500ml)可暫時(shí)觀察；中等量以上血胸，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，同時(shí)行胸腔穿刺術(shù)或胸腔閉式引流術(shù)以及早清除胸膜腔積血；進(jìn)行性血胸應(yīng)及早剖胸探查止血；凝固性血胸可開胸清除血塊。
(5)心臟大血管損傷：心臟大血管創(chuàng)傷者大量失血，在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)休克，可導(dǎo)致傷員迅速死亡。對出現(xiàn)Beck三聯(lián)征(即靜脈壓升高、動(dòng)脈壓下降、心音低鈍遙遠(yuǎn))者應(yīng)警惕心包堵塞。心包穿刺可明確診斷，并可抽出積血減壓，明顯改善血流動(dòng)力學(xué)，提高對麻醉和手術(shù)的耐受性。應(yīng)在積極抗休克擴(kuò)容的同時(shí)爭分奪秒地進(jìn)行開胸手術(shù)，迅速清除心包內(nèi)積血，修復(fù)破損的血管及心臟。

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