靜脈血栓形成是靜脈的一種急性非化膿性炎癥,并伴有繼發(fā)性血管腔內(nèi)血栓形成的疾病。病變主要累及四肢淺表靜脈或下肢深靜脈。其臨床特點(diǎn)為患肢局部腫痛、皮下可捫及有壓痛的條索狀物或伴有病變遠(yuǎn)端淺表靜脈曲張等靜脈回流受阻現(xiàn)象。偶可因血栓脫落而造成肺栓塞。本病在年齡和性別上無(wú)特異性。手術(shù)后并發(fā)下肢靜脈血栓形成的發(fā)病率為27.8%。下肢靜脈血栓形成61.2%,下腔靜脈血栓形成14.3%,兩者共占75.5%;上腔靜脈血栓形成20.4%,上肢靜脈血栓形成4.1%。其中并發(fā)肺栓塞2%。
癥狀體征
發(fā)熱、患肢腫痛、肢體遠(yuǎn)端脈搏有無(wú)改變,能在體表捫到有壓痛的條索狀物,有感染病灶存在及足靴區(qū)營(yíng)養(yǎng)性改變,如脫屑、瘙癢、色素沉著、濕疹及潰瘍形成等。
病因病理
19世紀(jì)中期,R.L.K.菲爾肖提出的深靜脈血栓形成的三個(gè)要素──靜脈血流遲緩、血液高凝狀態(tài)和靜脈內(nèi)膜損傷,至今仍為血管外科界所公認(rèn)。絕大多數(shù)靜脈血栓形成發(fā)生在盆腔及下肢的深靜脈,這與下肢靜脈的解剖及功能有密切關(guān)系:下肢靜脈具有較多的靜脈瓣,人體站立或坐位時(shí),下肢的靜脈壓遠(yuǎn)高出身體其他部位。下肢靜脈回流端賴肌肉收縮時(shí)所產(chǎn)生的"泵"的作用,因此,站立和坐位時(shí),下肢靜脈血回流較緩慢。當(dāng)無(wú)明顯的靜脈內(nèi)膜損害時(shí)血栓形成常常發(fā)生在靜脈瓣膜袋里。血栓與血管壁無(wú)緊密粘連,易于脫落并可導(dǎo)致肺栓塞。 70%的下肢血流經(jīng)深靜脈流回心臟,30%經(jīng)淺靜脈(大隱、小隱靜脈)。淺靜脈在大腿根部流入深靜脈(股靜脈)。因此,髂靜脈、股靜脈內(nèi)血栓形成,深靜脈血流阻塞后淺靜脈將擴(kuò)張,血流增加,以補(bǔ)償深靜脈的血流阻塞。于是出現(xiàn)大隱靜脈曲張及患肢可凹性水腫。血栓形成在腘靜脈者,小腿部肌肉壓痛明顯,前足急劇背屈時(shí),誘發(fā)小腿肌肉深部疼痛(霍曼斯氏征)。
1.原發(fā)性髂-股靜脈血栓形成血栓形成位于髂-股靜脈,發(fā)病率比小腿肌肉叢靜脈血栓形成低,左側(cè)多見,為右側(cè)的2~3倍。在一組1432例的統(tǒng)計(jì)中,左側(cè)占69.3%,右側(cè)占26.6%,雙側(cè)4.1%。
髂-股靜脈是整個(gè)下肢靜脈血回流的主要通道,一旦發(fā)生血栓形成,迅速發(fā)病。本病的主要臨床表現(xiàn)為:①患肢疼痛和壓痛;血栓激發(fā)的炎癥反應(yīng)可致局部持續(xù)性疼痛;遠(yuǎn)側(cè)靜脈血液回流障礙則導(dǎo)致脹痛,站立時(shí)癥狀加重。在髂-股靜脈行徑上??捎|及條索和壓痛。②腫脹:由嚴(yán)重靜脈回流障礙所致,故一般均頗嚴(yán)重。③患肢皮色發(fā)紫,嚴(yán)重者可致花斑狀以至壞疽。④嚴(yán)重病例肢端動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱以致消失。⑤淺靜脈曲張為代償性,急性期多不明顯。
原發(fā)性髂-股靜脈血栓形成的結(jié)局為:①纖溶和再通。②局限和機(jī)化。③血栓擴(kuò)展:逆行擴(kuò)展可累及整個(gè)下肢深靜脈系統(tǒng);順行擴(kuò)展可能侵犯下腔靜脈,如血栓脫落,則可導(dǎo)致致命性肺栓塞。
2.繼發(fā)性髂-股靜脈血栓形成血栓起源于小腿肌肉靜脈叢,順行擴(kuò)展時(shí)可累及整個(gè)髂-股靜脈系統(tǒng)。此謂混合型,它是臨床上最常見的類型。其特點(diǎn)是:①起病方式大都隱匿;②癥狀開始時(shí)輕微,許多病人直到髂-股靜脈受累,出現(xiàn)典型癥狀時(shí)才被發(fā)現(xiàn),故實(shí)際病期比癥狀期長(zhǎng);③足靴區(qū)營(yíng)養(yǎng)性變化,包括脫屑、色素沉著、濕疹樣變和潰瘍等,由于小腿部深淺交通靜脈常原已有病變,因而演變遠(yuǎn)比原發(fā)性型更為迅速、且程度嚴(yán)重。
3.股青腫1938年Gregoire描述了嚴(yán)重的彌漫性涉及全肢靜脈的髂-股靜脈血栓形成,稱為股青腫(phlegmasiacerulea),臨床上并不罕見。這是下肢深靜脈血栓形成最嚴(yán)重的類型,下肢整個(gè)靜脈系統(tǒng)包括潛在的側(cè)支幾乎全部處于阻塞狀態(tài),靜脈壓急劇升高,肢體劇痛伴整個(gè)患肢明顯腫脹,皮膚發(fā)亮和發(fā)紺,皮溫降低,因動(dòng)脈痙攣和(或)間隙綜合征導(dǎo)致患肢嚴(yán)重腫脹、缺血以至壞死。此為靜脈性或濕性壞疽。由于大量體液在短時(shí)期內(nèi)進(jìn)入患肢及急驟肢痛,可導(dǎo)致休克。
在臨床工作中詳細(xì)詢問(wèn)病史、仔細(xì)體格檢查,并結(jié)合必要的輔助檢查,對(duì)下肢靜脈血栓形成做出診斷并不困難。
問(wèn)題一:靜脈血栓有哪些癥狀? 靜脈血栓脫屑、瘙癢、色素沉著、濕疹及潰瘍形成等。
問(wèn)題二:下肢靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn) 1.原發(fā)性髂-股靜脈血栓形成血栓形成位于髂-股靜脈,發(fā)病率比小腿肌肉叢靜脈血栓形成低,左側(cè)多見。髂-股靜脈是整個(gè)下肢靜脈血回流的主要通道,一旦發(fā)生血栓形成,迅速發(fā)病。本病的主要臨床表現(xiàn)為:①患肢疼痛和壓痛,血栓激發(fā)的炎癥反應(yīng)可致局部持續(xù)性疼痛;遠(yuǎn)側(cè)靜脈血液回流障礙則導(dǎo)致脹痛,站立時(shí)癥狀加重,在髂-股靜脈行徑上??捎|及條索和壓痛;②腫脹,由嚴(yán)重靜脈回流障礙所致,故一般均頗嚴(yán)重;③患肢皮色發(fā)紫,嚴(yán)重者可致花斑狀以至壞疽;④嚴(yán)重病例肢端動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱以致消失;⑤淺靜脈曲張為代償性,急性期多不明顯。原發(fā)性髂-股靜脈血栓形成的結(jié)局為:①纖溶和再通;②局限和機(jī)化;③血栓擴(kuò)展:逆行擴(kuò)展可累及整個(gè)下肢深靜脈系統(tǒng);順行擴(kuò)展可能侵犯下腔靜脈,如血栓脫落,則可導(dǎo)致致命性肺栓塞。2.繼發(fā)性髂-股靜脈血栓形成血栓起源于小腿肌肉靜脈叢,順行擴(kuò)展時(shí)可累及整個(gè)髂-股靜脈系統(tǒng),此謂混合型,是臨床上最常見的類型。其特點(diǎn)是:①起病方式大都隱匿;②癥狀開始時(shí)輕微,許多患者直到髂-股靜脈受累,出現(xiàn)典型癥狀時(shí)才被發(fā)現(xiàn),故實(shí)際病期比癥狀期長(zhǎng);③足靴區(qū)營(yíng)養(yǎng)性變化,包括脫屑、色素沉著、濕疹樣變和潰瘍等,由于小腿部深淺交通靜脈常原已有病變,因而演變遠(yuǎn)比原發(fā)性型更為迅速,且程度嚴(yán)重。3.股青腫1938年Gregoire描述了嚴(yán)重的彌漫性涉及全肢靜脈的髂-股靜脈血栓形成,稱為股青腫,臨床上并不罕見,這是下肢深靜脈血栓形成最嚴(yán)重的類型,下肢整個(gè)靜脈系統(tǒng)包括潛在的側(cè)支幾乎全部處于阻塞狀態(tài),靜脈壓急劇升高,肢體劇痛伴整個(gè)患肢明顯腫脹,皮膚發(fā)亮和發(fā)紺,皮溫降低,因動(dòng)脈痙攣和(或)間隙綜合征導(dǎo)致患肢嚴(yán)重腫脹,缺血以至壞死,此為靜脈性或濕性壞疽,由于大量體液在短時(shí)期內(nèi)進(jìn)入患肢及急驟肢痛,可導(dǎo)致休克。
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