原發(fā)性下肢靜脈曲張

原發(fā)性下肢靜脈曲張

表淺靜脈變長、擴張、扭曲，同時靜脈瓣膜功能不全、出現(xiàn)血液倒流的情況就稱為靜脈曲張，多見于下肢靜脈。原發(fā)性下肢靜脈曲張是指腿部一條名為隱靜脈的血管發(fā)生了曲張，表現(xiàn)為隱靜脈變長、迂曲，這種疾病多見于工作中需要長時間站立、體力活動劇烈或坐久立少的人。

【病因】

靜脈血管壁薄弱、靜脈瓣膜存在缺陷、靜脈壁的壓力升高，都是引起淺靜脈曲張的重要原因。而其中靜脈壁薄弱、瓣膜缺陷與遺傳有關(guān)，而長期站立、重體力勞動、懷孕、慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘等后天因素都可以增大血管壁的壓力，使血管壁上的瓣膜承受過大的壓力，從而逐漸變得松弛，不能緊密關(guān)閉，結(jié)果出現(xiàn)靜脈曲張。另外，循環(huán)血量過多，也可以造成壓力升高、靜脈擴張，從而形成相對性瓣膜關(guān)閉不全。

由于離心臟愈遠的靜脈承受的壓力愈大，因此靜脈曲張在小腿處遠比大腿處明顯，而且病情在后期比剛開始時發(fā)展更快。

【癥狀和診斷】

靜脈曲張以左下肢多見，但雙側(cè)下肢可以先后都發(fā)病，癥狀輕重與靜脈曲張的程度不成比例。最初，曲張的淺表靜脈張力增高，可以摸到靜脈壓力升高、硬度增加，但看上去沒有明顯改變。之后靜脈變粗、扭曲、突起，變得顯而易見。如果病程繼續(xù)發(fā)展，可出現(xiàn)小腿處皮膚萎縮、脫屑、瘙癢、色素沉著、皮膚和皮下組織硬結(jié)、濕疹、潰瘍。曲張的靜脈處還可伴以脹痛、乏力或灼熱感，當抬高患肢或穿彈力襪時癥狀可以緩解。

根據(jù)小腿處靜脈曲張的典型表現(xiàn)，確診并不困難，但是靜脈曲張的程度往往比看上去要嚴重，所以要準確判斷靜脈曲張的程度，必須在病人站立時通過觸診來判斷。以下幾項檢查可以幫助診斷：

1.大隱靜脈瓣膜功能試驗：這個檢查可以幫助確定當病人直立時，血液流經(jīng)功能不全的大隱靜脈瓣時發(fā)生倒流的情況。檢查時，讓病人平躺，抬高小腿，在大腿根處扎上止血帶，然后再讓病人站立，十秒鐘后解開止血帶，如果這時出現(xiàn)從上而下的靜脈血液倒流，就提示存在瓣膜功能不全的問題。

2.深靜脈通暢試驗：在大腿中部扎上止血帶，然后讓病人用力踢腿或做下蹬活動，連續(xù)做十多次。如果活動后淺靜脈曲張更為明顯、張力增高，甚至出現(xiàn)脹痛，則表明深靜脈不通暢。

3.交通靜脈瓣膜功能試驗：讓病人抑臥，抬高需要檢查的下肢，在大腿根部扎上止血帶，然后從足趾向上至腘窩處纏彈力繃帶，再用另一根彈力繃帶從止血帶處向腳方向纏繞。然后讓病人站立，一邊向下解開第一根彈力繃帶，一邊向下繼續(xù)纏第二根彈力繃帶，如果在兩根繃帶之間的間隙內(nèi)出現(xiàn)曲張靜脈，即意味著該處的交通靜脈存在功能不全。

【診斷時需排除的疾病】　

確診原發(fā)性下肢靜脈曲張的診斷，必須排除下列幾種疾病。

1.下肢深靜脈瓣膜功能不全：這種疾病本身可以出現(xiàn)淺靜脈曲張、小腿腫脹、小腿處色素沉著、濕疹、潰瘍等癥狀，與靜脈曲張相似，但比靜脈曲張的癥狀嚴重。如果通過癥狀難以區(qū)別，可通過下肢靜脈造影區(qū)分。

2.下肢深靜脈血栓形成后遺綜合征：在深靜脈血栓形成的早期，會出現(xiàn)淺靜脈擴張、迂曲、肢體腫脹的表現(xiàn)。而且在深靜脈血栓形成的再通過程中，由于瓣膜遭到破壞，靜脈血液倒流及靜脈壓升高可以導(dǎo)致淺靜脈曲張、活動后肢體腫脹。如果難以區(qū)別也應(yīng)通過下肢靜脈造影檢查鑒別。

　　【靜脈曲張的并發(fā)癥】

1.血栓性淺靜脈炎：因為曲張的靜脈內(nèi)血液流動緩慢，所以容易形成血栓，有時還會并發(fā)靜脈及其周圍組織感染。表現(xiàn)為局部疼痛、條索樣硬結(jié)、皮膚發(fā)紅、發(fā)熱，`可以通過使用抗生素、局部熱敷治療。在炎癥消退后，局部的硬結(jié)還會持續(xù)數(shù)周。

2.皮膚潰瘍：小腿處可有色素沉著和濕疹。靜脈曲張引起的潰瘍通常是小的、淺表的，但很痛，鄰近潰瘍處可見到或摸到曲張的靜脈。如果潰瘍存在時間長，可并發(fā)感染，愈后又經(jīng)常復(fù)發(fā)。淺的潰瘍大多通過創(chuàng)面濕敷、抬高患肢的治療，一般都能愈合。大而深的潰瘍治療需要的時間要長一些，有些除了濕敷、抬高患肢外，還需清潔潰瘍面的處理。

3.曲張靜脈破裂出血：這種情況多見于老年人、且血管壁很薄的瘤樣擴張，如果覆蓋曲張靜脈的皮膚很薄，輕度創(chuàng)傷就可使之破裂和出血。出血時應(yīng)立即抬高患肢，并在局部加壓包扎以止血，必要時還應(yīng)縫扎止血。

【預(yù)后和治療】

1.非手術(shù)治療法

輕巧的彈力襪可用于治療小而癥狀輕微的靜脈曲張，對于癥狀嚴重又不愿手術(shù)治療的患者可以通過穿厚的、到膝上或到髖部的彈力襪。而彈性繃帶有可能會使小腿肌肉包得太緊影響血液循環(huán)，即使松緊適當，繃帶也會很快松開而無效，所以效果不如彈力襪。

2.硬化劑注射治療

硬化劑注射療法可治愈各種靜脈曲張。有經(jīng)驗的醫(yī)生采用硬化劑注射再加上彈力襪壓迫等術(shù)后護理，可取得良好的治療效果，而且病人無需住院。

硬化劑多用1%硫酸十四烷基鈉溶液，這種溶液能破壞靜脈內(nèi)膜。治療時，病人平躺，醫(yī)生用一根細針將硬化劑注入需要治療的靜脈處。之后，靜脈注射部位放置泡沫塑料墊進行壓迫，以使得靜脈壁閉塞。然后再用彈力繃帶包緊，大腿需包一周，小腿包六周左右。包好后應(yīng)立即開始活動，而且在包扎期間病人可正常地保持日?；顒?，并應(yīng)盡可能多走動以促進下肢血液循環(huán)。

如果雙側(cè)下肢均需要治療，最好在治療第二條腿前，有數(shù)個小時間隔以使硬化劑從第一條腿排出。

硬化劑注射療法很少出現(xiàn)并發(fā)癥，只有極少數(shù)的患者會出現(xiàn)過敏反應(yīng)。如果硬化劑注射到血管外可造成皮膚腐爛和瘢痕形成，皮膚可能會出現(xiàn)棕色色斑，多數(shù)會逐漸消退，但也有可能成為永久性的色斑。

3.手術(shù)治療

癥狀明顯，出現(xiàn)疼痛、反復(fù)血栓性靜脈炎、皮膚出現(xiàn)萎縮、脫屑、色素沉著、濕疹、潰瘍等改變時應(yīng)考慮手術(shù)治療。

手術(shù)時醫(yī)生會結(jié)扎大隱或小隱靜脈。由于大隱靜脈可用于冠狀動脈和周圍動脈旁路移植，所以要盡力保留大隱靜脈。只有從踝部到腹股溝一直都有曲張時，才考慮完全剝除大隱靜脈。在手術(shù)剝除大、小隱靜脈時，應(yīng)盡可能除去扭曲的呈囊狀的曲張靜脈。手術(shù)后有可能還出現(xiàn)一些孤立的曲張靜脈，可以采用注射硬化劑治療。手術(shù)并發(fā)癥高達30%，復(fù)發(fā)率10-20%。

4.新的治療方法包括：藥物泡沫注射、靜脈腔內(nèi)激光治療、以及電射頻治療。療效和剝除手術(shù)治療相約，但并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率都遠為較低；但技術(shù)本身都仍在演變中及評估中。

下肢靜脈曲張的原因，是怎么引起的？

(一)發(fā)病原因
　　靜脈壁軟弱、靜脈瓣缺陷以及淺靜脈內(nèi)壓力持久升高，是引起淺靜脈曲張的主要原因。
　　1.先天性靜脈壁薄弱或靜脈瓣膜功能缺陷，如瓣膜缺如或發(fā)育不全。因此靜脈壁易于擴張，近端靜脈瓣膜閉鎖不全使血液倒流，進一步影響其屬支，最終造成靜脈曲張。
　　2.長期站立是造成
下肢靜脈曲張
的重要因素。血柱垂直的重力對下肢靜脈壓力增大，同時回流可以直接造成大隱靜脈瓣膜破壞，因此大隱靜脈曲張多見于長期站立的勞動者。
　　3.妊娠婦女或盆腔腫瘤患者，由于腹內(nèi)壓增高，下肢靜脈回流受阻，可引起下肢靜脈曲張。
　　(二)發(fā)病機制
　　1.靜脈本身因素
　　(1)靜脈壁軟弱和靜脈瓣缺陷，是全身支持組織軟弱的表現(xiàn)的一部分，并與遺傳因素有關(guān)。由于淺靜脈位于皮下組織內(nèi)，又缺乏有力的支持，當靜脈內(nèi)壓力增大時(如負重、咳嗽以及長期站立等)，此種情況易引起靜脈擴張，近端靜脈瓣產(chǎn)生閉鎖不全，血液向下倒流，使靜脈壓力增高，又逐漸破壞遠端瓣膜，終致產(chǎn)生靜脈曲張。由這種情況發(fā)病者稱為“原發(fā)性靜脈曲張”。
　　(2)當淺靜脈壁和瓣膜受外傷后，若愈合不良，可能影響管壁彈性和瓣膜功能，而于受傷處發(fā)生靜脈曲張。
　　(3)在老年人，靜脈壁開始退化，亦容易發(fā)生靜脈曲張。
　　2.靜脈壓升高 靜脈本身雖無病變，但由于血液回流受阻，靜脈壓升高，而容易發(fā)生靜脈曲張。
　　(1)職業(yè)因素如長期站立工作者，作用于下肢靜脈壁的血柱變直，以致下肢靜脈內(nèi)壓力顯著增大;又由于經(jīng)常采取直立體位，下肢肌肉收縮較少，影響靜脈血液回流，當其血量超過靜脈回流的負荷時，即引起靜脈內(nèi)壓力升高而發(fā)病。
　　(2)妊娠時子宮增大、盆腔內(nèi)腫瘤和腫大淋巴結(jié)壓迫髂靜脈亦可引起淺靜脈曲張。
　　(3)深靜脈受阻(如股靜脈血栓形成)，淺靜脈代償性擴張。
　　由除靜脈壁軟弱和靜脈瓣缺陷者外的原因所引起的靜脈曲張為繼發(fā)性靜脈曲張。下肢靜脈曲張大多發(fā)生在大隱靜脈，亦有大、小隱靜脈同時發(fā)病者，而單獨小隱靜脈發(fā)生者則較少，深靜脈因位于肌群之間而受到保護，同時下肢運動時，肌肉收縮，有助于血液循環(huán)，故不發(fā)生靜脈曲張;相反。淺靜脈因無上述保護條件，所以容易引起靜脈曲張。
　　主要病理變化發(fā)生在靜脈壁中層，由于血流緩慢或停滯，靜脈內(nèi)壓力升高，在早期為肌纖維和彈性纖維代償性增厚，后期肌纖維和彈性纖維則萎縮，甚至消失，均為結(jié)締組織所代替，于是部分靜脈壁因變薄而擴張，也有部分靜脈壁因結(jié)締組織增生而變厚，以致成為不均勻的結(jié)節(jié)狀表現(xiàn)。同時靜脈瓣膜萎縮、硬化，而影響其功能。

【下肢靜脈曲張】

下肢靜脈曲張主要因靜脈壁薄弱、靜脈瓣缺損及靜脈內(nèi)壓增高所致。多見于長時間站立工作、負重工作、習(xí)慣性便秘的中年男性?；加邢轮o脈曲張的人站立時，可見下肢淺靜脈擴張、迂曲，常感下肢乏力、酸脹，或出現(xiàn)足背及踝周水腫。病程較長而曲張明顯者，?？稍谛⊥认露渭磅撞砍霈F(xiàn)皮膚色素沉著、皮炎濕疹和潰瘍形成。

1.發(fā)病原因

（1）靜脈壁薄弱和瓣膜缺陷：靜脈壁相對薄弱，在靜脈壓作用下可以擴張，瓣竇處的擴張導(dǎo)致原有的靜脈瓣膜無法緊密閉合，發(fā)生瓣膜功能相對不全，血液倒流。瓣膜發(fā)育不良或缺失，不能發(fā)揮有效的防止倒流作用，導(dǎo)致發(fā)病。

（2）靜脈內(nèi)壓持久升高：靜脈血本身由于重力作用，對瓣膜產(chǎn)生一定的壓力，正常情況下對其不會造成損害，但當靜脈內(nèi)壓力持續(xù)升高時，瓣膜會承受過重的壓力，逐漸松弛、脫垂、使之關(guān)閉不全。

（3）原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全的發(fā)病率隨年齡增長而升高，這是由于血液重力持久作用于瓣膜的結(jié)果。

（4）其他：盆腔腫瘤或妊娠子宮壓迫、先天性動靜脈瘺、吸煙、冷水刺激、遺傳因素等。

2.主要癥狀

下肢靜脈曲張所引起的表現(xiàn)，一般并不嚴重，初起無明顯癥狀，逐漸發(fā)展可出現(xiàn)以下表現(xiàn)。

（1）患肢常感酸、沉、脹痛、易疲勞、乏力，休息后可緩解。

（2）患肢小腿淺靜脈漸漸隆起、擴張，有時可卷曲成團或囊狀，尤以站立后明顯，抬高腿后消失。病程長者，小腿下端、踝部皮膚有色素沉著、瘙癢、濕疹。

（3）腫脹：在踝部、足背可出現(xiàn)輕微的水腫，嚴重者小腿下段亦可有輕度水腫。

（4）并發(fā)癥：

皮膚的營養(yǎng)變化：皮膚變薄、脫屑、瘙癢、色素沉著、濕疹樣皮炎和潰瘍形成。

血栓性淺靜脈炎：曲張靜脈處疼痛，呈現(xiàn)紅腫硬結(jié)節(jié)和條索狀物，有壓痛。

出血：由于外傷或曲張靜脈或小靜脈自發(fā)性破裂，引起急性出血。

3.治療手段

應(yīng)先通過靜脈造影等有效的檢查手段，明確病因后制定不同的治療方法。

早期輕度的病人、年齡大體質(zhì)虛弱的病人、暫時不宜手術(shù)的病人（如妊娠）可行保守治療，具體方法為適當臥床、抬高患肢、避免站立過久、穿彈力襪，也可吃點藥。

對于單純性下肢靜脈曲張的治療，可分為三類：

（1）非手術(shù)療法。適用于下列情況：

·病變局限、程度較輕而無癥狀者；

·妊娠婦女，鑒于分娩后癥狀往往自行消失，可暫行非手術(shù)療法；

·估計手術(shù)耐受力極差者。

（2）硬化劑注射和壓迫療法。采用硬化劑如5%魚肝油酸鈉作血管內(nèi)注射，由于受到注射部位的限制，絕不能在腹股溝區(qū)的大隱靜脈內(nèi)注射，無法從根本上治療下肢靜脈曲張，單純應(yīng)用復(fù)發(fā)率較高，因此僅適用于膝關(guān)節(jié)以下的單純型病變，亦可作為手術(shù)的輔助療法，以處理剝脫不盡而殘留的曲張靜脈。

（3）手術(shù)療法。這是處理下肢靜脈曲張的根本辦法。凡是有癥狀者，只要沒有禁忌證，如手術(shù)耐受力極差等，都應(yīng)手術(shù)治療。術(shù)后需用彈力繃帶或彈力襪給予穩(wěn)妥而有一定彈力的壓力，以防止剝脫部位出血；床尾抬高15～20厘米，使平臥位時下肢略高于心臟平面，有利于下肢靜脈的回流；鼓勵及早作床上活動，使深靜脈血受肌肉泵擠壓而加速回流，有利于防止深靜脈血栓形成。

4.預(yù)防措施

日常生活中一些簡便易行的措施，可預(yù)防下肢靜脈曲張的發(fā)生。

（1）預(yù)防靜脈曲張的最好辦法就是多運動。跑步可以使腿部肌肉活動增強，擠壓靜脈內(nèi)的血液，使其流動更加通暢。長期堅持，靜脈曲張自會痊愈。

（2）平時要多作雙腿上下擺動練習(xí)，多作腿部按摩。站立時，不要總用兩條腿一起支撐全身重量，可有所側(cè)重，讓兩條腿輪換休息。站立時，要經(jīng)常踮起腳來，讓腳后跟一起一落活動，或經(jīng)常進行下蹲練習(xí)。上述動作都能引起小腿肌肉強烈收縮，減少靜脈血液積聚。

（3）挑擔負重或執(zhí)行特殊任務(wù)之前，先將腿腳墊高，用彈性繃帶將小腿綁扎，能防止下肢靜脈淤血擴張。綁扎時，應(yīng)從踝部向上綁扎，并盡量扎得稍緊一些。每晚睡覺前，要養(yǎng)成用熱水洗腳的習(xí)慣，忌用冷水洗腳。用熱水洗腳，能消除疲勞，有利睡眠，更能活血化淤。

（4）避免久站、久立，防止下肢負重。保持合適的工作姿勢，不當?shù)墓ぷ髯藙菘蓳p傷肌肉骨骼的健康。正確的工作姿勢，不但讓工作效率有更佳發(fā)揮，并且減少發(fā)生肌肉骨骼不適的機會。如果出現(xiàn)輕度靜脈曲張、臨床癥狀不明顯，那么可以長期應(yīng)用彈性繃帶或綁腿裹住小腿，以防止其繼續(xù)發(fā)展。

（5）避免足部及小腿部碰傷，因為靜脈曲張形成靜脈結(jié)節(jié)，靜脈結(jié)節(jié)的管壁較薄，并常與萎縮的皮膚相粘連，輕度損傷即引起破裂出血，且此種出血不易止住。另外，靜脈曲張的局部血液循環(huán)障礙，一旦皮損破裂，則不易痊愈，糜爛潰瘍處由于久不收口而易于感染，引發(fā)嚴重并發(fā)癥。

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