腦膿腫可發(fā)生兩種危象:
(1)腦疝形成:顳葉膿腫易發(fā)生顳葉鉤回疝,小腦膿腫則常引起小腦扁桃體疝,而且膿腫所引起的腦疝較腦瘤者發(fā)展更加迅速。有時以腦疝為首發(fā)癥狀而掩蓋其它定位征象。
(2)膿腫破裂而引起急性腦膜腦炎,腦室管膜炎:當(dāng)膿腫接近腦室或腦表面,因用力、咳嗽、腰椎穿刺、腦室造影、不恰當(dāng)?shù)哪撃[穿刺等,使膿腫突然潰破,引起化膿性腦膜炎或腦室管膜炎并發(fā)癥。常表現(xiàn)突然高熱、頭痛、昏迷、腦膜刺激癥、角弓反張、癲癇等。其腦脊液可呈膿性,頗似急性化膿性腦膜炎,但其病情更兇險,且多有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征。
腦膿腫是一種化膿性的炎癥,是由于體內(nèi)感染了細(xì)菌,細(xì)菌透過血腦屏障從而引起腦組織化膿。真菌及原蟲侵入腦組織也是導(dǎo)致腦膿腫的另外一個原因。
腦膿腫多見于青壯年身上,大部分是顱外感染,也有的因開顱手術(shù)后受到感染所導(dǎo)致的。腦膿腫發(fā)病時表現(xiàn)有頭痛、嘔吐以及嗜睡等等,此病初發(fā)時常伴有發(fā)熱或寒戰(zhàn),建議患者盡早到醫(yī)院接受治療。
腦膿腫是一種化膿性的炎癥,是由于體內(nèi)感染了細(xì)菌,細(xì)菌透過血腦屏障從而引起腦組織化膿。真菌及原蟲侵入腦組織也是導(dǎo)致腦膿腫的另外一個原因。
腦膿腫多見于青壯年身上,大部分是顱外感染,也有的因開顱手術(shù)后受到感染所導(dǎo)致的。腦膿腫發(fā)病時表現(xiàn)有頭痛、嘔吐以及嗜睡等等,此病初發(fā)時常伴有發(fā)熱或寒戰(zhàn),建議患者盡早到醫(yī)院接受治療。
那么腦膿腫是什么原因造成的呢?腦膿腫是由于體內(nèi)感染了細(xì)菌,細(xì)菌透過血腦屏障從而引起腦組織化膿。還有真菌及原蟲侵入腦組織也是導(dǎo)致腦膿腫的另外一個重要原因。
腦膿腫在任何年齡都有可能發(fā)病,多見于青壯年。大多數(shù)人都是顱外感染,還有的是開顱手術(shù)后感染所導(dǎo)致的。腦膿腫比較最常見的致病菌有葡萄球菌、鏈球菌以及大腸桿菌等等,不過致病菌根據(jù)感染來源的不同而不同。
腦膿腫又該如何治療呢?腦膿腫要根據(jù)許多因素綜合分析才能制定合理有效的治療方案,比如病程和不同的病理階段以及機體的反應(yīng)和抵抗力等等。
一般治療原則是:在膿腫還沒有形成之前,都是以內(nèi)科綜合治療為主。到膿腫形成后,外科手術(shù)治療才是關(guān)鍵。在現(xiàn)實生活中腦膿腫的發(fā)生率和死亡率都是比較高的,在應(yīng)用抗生素前,死亡率可高達(dá)60-80%,應(yīng)用抗生素后,死亡率仍然有15-30%。
許多病人來醫(yī)院就診是,都已經(jīng)是膿腫晚期,而且腦膿腫的手術(shù)風(fēng)險都是比較高的。腦膿腫不同的療法都有不同程度的后遺癥,比如偏癱、癲癇或者失語等等。
因此,我們在日常生活中不僅要對腦膿腫有一定的認(rèn)識,還應(yīng)防患于未然并重視早期診斷和治療。有中耳炎,肺部感染及其它原發(fā)病灶的患者一定要徹徹底底根治,避免由于感染而引起腦膿腫。
另外有做過開顱手術(shù)的患者一定要提高警惕,避免術(shù)后顱內(nèi)感染。此外還要注意致病菌的感染,這樣能一定程度上避免腦膿腫的發(fā)生,祝您身體安康!
(四)診斷 通過病史詢問、體格檢查和必要的輔助檢查,迅速明確診斷。
1.病史:主要包括:(1)受傷時間、原因、頭部外力作用的情況。(2)傷后意識障礙變化情況。(3)傷后作過何種處理。(4) 傷前健康情況,主要了解心血管、腎與肝臟重要疾患等。
2.體格檢查:傷情危重者,只作扼要檢查。
(1)意識障礙的程度和變化是判斷傷情的重要方面。(2)頭部檢查,注意頭皮損傷,耳鼻出血及滲液情況,(3)生命體征(呼吸、脈搏、血壓和體溫)要作重點檢查,以了解顱內(nèi)壓增高,延髓功能狀態(tài)以及有無休克等。(4)瞳孔應(yīng)注意對比雙側(cè)大小、形狀和對光反應(yīng)情況。(5)運動和反射改變。
3.輔助檢查:
(1)顱骨X線平片:只要病情允許應(yīng)作常規(guī)檢查,照正、側(cè)位片或特殊位。開放傷更有必要,以便了解顱骨骨折部位、類型及顱內(nèi)異物等情況。
(2)腰椎穿刺:以了解腦脊液壓力和成分改變,但對已有腦疝表現(xiàn)或疑有顱后凹血腫者應(yīng)視為禁忌。
(3)超聲波檢查:對幕上血腫可借中線波移位,確定血腫定側(cè),但無移位者,不能排除血腫。
(4)腦血管造影:對顱內(nèi)血腫診斷準(zhǔn)確率較高,是一項可靠的診斷方法。
(5)電子計算機斷層(CT)和磁共振(M.R)檢查,對顱腦損傷診斷,是目前先進(jìn)的檢查技術(shù)。
(五)治療
1.輕型:以臥床休息和一般治療為主,一般需臥床1~2周,注意觀察生命體征,意識和瞳孔改變,普通飲食。多數(shù)病人經(jīng)數(shù)周后即可正常工作。
2.中型:絕對臥床休息,在48小時內(nèi)應(yīng)定期測量生命體征,并注意意識和瞳孔改變,清醒病人可進(jìn)普通飲食或半流質(zhì)飲食。意識未完全清醒者由靜脈輸液,總量每日2000毫升左右。顱內(nèi)壓增高者給予脫水治療,合并腦脊液漏時應(yīng)用抗菌素。
3.重型:
(1)保持呼吸道通暢:病人由于深昏迷,舌后墜、咳嗽和吞咽機能障礙,以及頻繁嘔吐等因素極易引起呼吸道機械阻塞,應(yīng)及時清除呼吸道分泌物, 對預(yù)計昏迷時間較長或合并嚴(yán)重頜面?zhèn)约靶夭總邞?yīng)及時行氣管切開,以確保呼吸道通暢。
(2)嚴(yán)密觀察病情,傷后72小時內(nèi)每半小時或1小時測呼吸、脈搏、血壓一次,隨時檢查意識,瞳孔變化,注意有無新癥狀和體征出現(xiàn)。
(3)防治腦水腫,降顱內(nèi)壓治療:
①臥位:除休克者外頭高位。
②限制入量,每24小時輸液量為1500~2000毫升,保持24小時內(nèi)尿量至少在600毫升以上,在靜脈輸給5~10%葡萄糖溶液的基礎(chǔ)上,糾正水鹽代謝失調(diào),并給予足夠的維生素,待腸鳴音恢復(fù)后即可鼻飼營養(yǎng)。
③脫水治療:目前常用的藥有滲透性脫水藥和利尿藥兩類。常用供口服的藥物有:①雙氫氯噻嗪25~50mg,日3次;②乙酰唑胺250mg,日3 次;③氨苯喋啶50mg,日3次;④速尿20~40mg,日3次;⑤50%甘油鹽水溶液60ml,日2~4次。常用供靜脈注射的制劑有:①20%甘露醇 250ml,快速滴注,每日2~4次;②30%尿素轉(zhuǎn)化糖或尿素山梨醇溶液200ml,靜脈滴注,每日2~4次;③速尿20~40mg,肌肉或靜脈注射,日1~2次,此外,也可用濃縮2倍的血漿100~200ml靜脈注射;20%人血清白蛋白20~40ml靜脈注射,對消除腦水腫,降低顱內(nèi)壓有效。
④持續(xù)腦室外引流或?qū)M(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)護的病例間斷地放出一定量的腦脊液,或待病情穩(wěn)定后,腰穿放出適量腦脊液等。
⑤冬眠低溫療法:體表降溫,有利于降低腦的新陳代謝,減少腦組織耗氧量,防止腦水腫的發(fā)生和發(fā)展,對降低顱內(nèi)壓亦起一定作用。
⑥巴比妥治療:大劑量戊巴比妥或硫噴妥鈉可降低腦的代謝,減少氧耗及增加腦對缺氧的耐受力,降低顱內(nèi)壓。初次劑量為3~5mg/kg靜脈滴注,給藥期中應(yīng)作血內(nèi)藥物濃度測定。有效血濃度為25~35mg/L。發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓有回升時應(yīng)即增補劑量,可按2~3mg/kg 計算。
⑥激素治療:地塞米松5~10mg靜脈或肌肉注射,日2~3次;氫化可的松100mg靜脈注射,日1~2次;強地松5~10mg口服,日1~3次,有助于消除腦水腫,緩解顱內(nèi)壓增高。
⑦輔助過度換氣:目的是使體內(nèi)CO2排出,據(jù)估計動脈血CO2分壓每下降0.13kPa(1mmHg),可使腦血流遞減2%,從而使顱內(nèi)壓相應(yīng)下降。
(4)神經(jīng)營養(yǎng)藥物的應(yīng)用這類藥物有:克腦迷、谷氨酸、三磷酸腺苷(ATP)、細(xì)胞色素C、輔酶A、氯酯醒、胞二磷膽堿,γ一氨酪酸等??砂床∏檫x用或合并應(yīng)用。一種比較多用的合劑是:細(xì)胞色素C15~20mg。輔酶A50μ、三磷酸腺苷20~40mg、正規(guī)胰島素6~10μ、維生素B650~100mg,維生素C1g和氯化鉀1g 加入10%葡萄糖溶液500ml中,稱為能量合劑作靜脈滴注,每日1~2劑,10~15日為一療程。
(5)手術(shù)治療:其目的在于清除顱內(nèi)血腫等占位病變,以解除顱內(nèi)壓增高,防止腦疝形成或解除腦疝。手術(shù)包括:顱骨鉆孔探查、血腫清除術(shù)和腦組織清創(chuàng)減壓術(shù)。①顱內(nèi)鉆孔探查,血腫清除術(shù)應(yīng)注意:1,確診后迅速手術(shù)。正確選擇鉆孔部位,常用的鉆孔部位(圖4-19)據(jù)損傷機理,瞳孔散大側(cè)別,可能發(fā)生的血腫類型等安排鉆孔先后順序。2,鉆孔前應(yīng)作好骨瓣開顱設(shè)計(圖6-20),以便血腫清除和止血(4-21)。3,注意多發(fā)血腫存在的可能,力求勿遺留血腫。②清創(chuàng)、減壓術(shù):對腦挫傷、腦水腫嚴(yán)重者應(yīng)進(jìn)行清創(chuàng)、減壓術(shù)(圖4-19)。
(6)防止并發(fā)癥,加強護理:早期應(yīng)以預(yù)防肺部和尿路感染為主,晚期則需保證營養(yǎng)供給,防止褥瘡和加強功能訓(xùn)練等。
二、開放性腦損傷
開放性腦損傷分火器傷與非火器傷兩類。平時以后者為多見,如刀、斧砍傷等,戰(zhàn)時由各種火器造成,兩者處理原則基本一致。唯火器性腦損傷的傷情一般更復(fù)雜,更嚴(yán)重。
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圖4-19 常用的鉆孔探查位置
圖4-21 骨瓣開顱切口設(shè)計
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(1) 切口 (2) 血腫清除和止血
圖4-20 硬腦膜外血腫清除術(shù)
(一)火器性顱腦損傷的分類:
1.非穿透傷:占火器傷總數(shù)的70%,其包括頭皮軟組織損傷、開放性顱骨骨折,但硬腦膜完整,少數(shù)亦可合并腦挫傷或顱內(nèi)血腫。
2.穿透性:占火器傷總數(shù)的30%左右,有頭皮損傷、顱骨骨折、硬腦膜破裂、腦組織損傷較嚴(yán)重, 常合并血腫,其死亡率在第一次世界大戰(zhàn)初期為49.3~60.6%,后期約30%。第二次世界大戰(zhàn)時降至15%。近年的死亡率仍在10%以上,死亡原因為:①腦部重要區(qū)域損傷;②并發(fā)顱內(nèi)血腫;③合并傷與休克;④顱內(nèi)感染等。據(jù)傷道形狀可分為(圖4-22)。
(1)盲管傷:彈片或槍彈等射入物,停留在顱腔內(nèi),一般在射入口或傷道近段常有許多碎骨片,而金屬異物存留的傷道遠(yuǎn)端。傷道長短不一,短者1~2cm,長者相當(dāng)于顱腔的縱徑或橫徑,甚至異物至對側(cè)內(nèi)板折回,形成反跳性傷道。
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(1) 切口 (2) 切除范圍示意 (3) 切除后
圖 4-21 腦內(nèi)減壓術(shù)
(2)貫通傷:多系槍彈致傷,有入口和出口,顱內(nèi)可無金屬異物,出口處骨折范圍廣,腦挫傷和血管損傷常較入口處損傷嚴(yán)重。碎骨片多留在出口外的頭皮軟組織內(nèi)。腦損傷廣泛而嚴(yán)重,是穿透傷中死亡率最高者。
(3)切線傷: 槍彈切線擦過頭部,造成頭皮、顱骨和腦組織溝槽形創(chuàng)傷。金屬異物已飛逸、碎骨片分散于腦淺部,腦損傷區(qū)狹長,腦膨出和癲癇的發(fā)生率較高。
(二)損傷機理和病理:高速的彈片或槍彈等投射物穿透腦膜入顱后,在腦內(nèi)形成傷道。傷道腦的病理改變?yōu)椋海?)原發(fā)傷道區(qū):指傷道中心區(qū),內(nèi)含有毀損與液化的腦組織碎塊,出血和血塊。顱骨碎片,頭發(fā),泥沙及彈片或槍彈等。碎骨片常位傷道近端。彈片或槍彈則位于傷道遠(yuǎn)側(cè)。損傷的腦膜、腦血管和腦組織出血,易在傷道形成硬膜外,硬膜下,腦內(nèi)或腦室血腫。傷道內(nèi)血腫的部位,可位于近端,中段和遠(yuǎn)端。(2)其外周為腦挫裂傷區(qū):是由于高速投射物穿入顱腔后的瞬間,在腦內(nèi)形成暫時性空腔,產(chǎn)生超壓現(xiàn)象,沖擊波向周圍腦組織傳遞,使腦組織頓時承受高壓和相繼的負(fù)壓作用而引起腦挫裂傷。病理征象表現(xiàn)為點狀出血和腦水腫帶。(3)位于腦挫裂傷區(qū)周圍為腦震蕩區(qū)。腦組織在肉眼或一般光學(xué)顯微鏡下無明顯病理改變可見,但可出現(xiàn)暫時性功能障礙。在腦傷后尚可迅速出現(xiàn)腦血循環(huán)和腦脊液循環(huán)障礙、腦不腫和血腫。并可合并顱內(nèi)感染,引起顱內(nèi)壓增高等,使病理改變復(fù)雜化。上述病理改變大致分為急性期,炎癥反應(yīng)期和并發(fā)癥期三個時期。
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圖4-22 幾種不同的火器性顱腦損傷的形式
1.切線傷 2.盲管傷 3.顱內(nèi)反跳傷 4.顱外反跳傷 5.對穿傷
(三)臨床表現(xiàn) 特點有:(1)意識障礙:初期多有昏迷,但也有局部腦損傷雖重,有時不出現(xiàn)昏迷。傷后出現(xiàn)中間清醒或好轉(zhuǎn)期或初期無昏迷,以后出現(xiàn)進(jìn)行性意識障礙,再轉(zhuǎn)入昏迷者,多有顱內(nèi)血腫可能。類似表現(xiàn)如出現(xiàn)在后期,應(yīng)考慮腦膿腫。長期昏迷者,多因廣泛腦挫裂傷,腦干傷或長期腦缺氧致繼發(fā)性腦損害。嚴(yán)重合并傷、多發(fā)傷、休克、呼吸道阻塞、缺氧、感染中毒等,均可使腦部傷情加重以致昏迷加深。部分傷員尚可出現(xiàn)精神障礙。(2)生命體征:重型傷員,多數(shù)傷后立即出現(xiàn)呼吸、脈搏、血壓變化。傷及腦干者,可早期發(fā)生呼吸緊迫,緩慢或中間歇性呼吸。脈搏轉(zhuǎn)為徐緩或細(xì)速,脈率不整與血壓下降等中樞衰竭征象。傷后呼吸慢而深,脈搏慢而有力,血壓升高等改變是顱內(nèi)壓增高,腦受壓和腦疝的危象。常示有顱內(nèi)血腫。開放傷引起外出血,大量腦脊液流失,可引起休克、衰竭。同時應(yīng)注意查明有無胸、腹傷、骨折等嚴(yán)重合并傷。傷后出現(xiàn)高熱,除丘腦下部損傷外,要警惕顱內(nèi)感染,肺炎和尿路感染等并發(fā)癥。傷后全身衰竭時,雖有上述感染,體溫不一定升高。(3)眼部征象:一側(cè)幕上血腫,常出現(xiàn)病側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大。腦干傷時,瞳孔可縮小、擴大或時大時小。顱后凹血腫早期很少瞳孔變化而生命體征變化較明顯。(4)運動、感覺與反射障礙,取決于具體傷情。(5)顱內(nèi)壓增高,早期由于顱內(nèi)血腫、急性腦水腫和顱內(nèi)感染。晚期主要由于腦膿腫所致。(6)腦膜刺激征:常因顱內(nèi)出血、感染、顱內(nèi)壓增高引起,也應(yīng)注意顱頸部傷的可能。
(四)診斷:要迅速明確顱腦傷性質(zhì)和有無其他部位的合并傷。要強調(diào)頭顱X線檢查:對了解傷道情況,確定顱內(nèi)異物的性質(zhì)、數(shù)目、位置等很有必要,對指導(dǎo)清創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行也有重要作用。對疑有顱內(nèi)感染者,可進(jìn)行腰穿和腦脊液檢查。對腦傷后存在的并發(fā)癥尚可按具體情況選擇診斷方法,包括腦超聲波檢查、腦血管造影、CT和MR腦掃描等檢查。
(五)處理
1.急救和后送:(1)保持呼吸道通暢,防止窒息,為此病人宜取側(cè)俯臥位。(2)迅速包扎頭部和其他部位傷口,減少出血,有腦膨出時,用敷料繞其周圍,保持腦組織以免污染和增加損傷。(3)防止休克:對休克傷員,應(yīng)查明原因及時急救處理。(4)緊急處理危及生命的顱內(nèi)血腫。(5)應(yīng)用抗菌素,并常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素。
2.顱腦清創(chuàng):顱腦火器傷不論是穿透傷或非穿透傷,原則上均應(yīng)早期徹底清創(chuàng)。其目的是將污染的開放傷口經(jīng)清創(chuàng)后變成清潔的閉合傷,從而減少腦脊液漏、腦膨出與顱內(nèi)感染的機會,并減少腦疤痕形成與日后發(fā)生癲癇的機會。
(1)分期處理:按清創(chuàng)處理的時限分:早期、延期和晚期。
早期處理(傷后3日內(nèi)),創(chuàng)傷尚無明顯感染,一般按徹底清創(chuàng)的原則進(jìn)行。
延期處理(傷后4~6)日,創(chuàng)傷尚無明顯感染者,仍適于徹底清創(chuàng),已有明顯感染者,應(yīng)清理傷道并予引流。待感染局限后再行二期手術(shù)。
晚期處理(7日以上),創(chuàng)傷多已有明顯感染或化膿,宜于擴大骨窗,清除碎骨片,引流傷道,以后再行二期處理。
(2)清創(chuàng)術(shù)原則與方法(圖4-23):(1)頭皮軟組織予切除不整齊與挫爛部分,按“S”形擴大原傷口,將頭皮下層組織中之頭皮,污物予清除,電凝止血,間斷縫合帽狀腱膜及頭皮,皮下置引流1~2日。頭皮缺損可采用整形方法修復(fù)。(2)顱骨處理時需顯露骨折中心部份及其周圍區(qū),逐塊摘除游離的和凹陷的碎骨片,清除污物,異物和血塊,使之成為整齊的園形或卵園形骨窗。如存在硬膜外血腫,需擴大骨窗血腫清
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(1)處理傷道淺部 (2) 傷道深部清創(chuàng) (3) 沖洗腦傷
圖 4-23 腦清創(chuàng)術(shù)
除,同時應(yīng)檢查硬腦膜有無破損,內(nèi)在有無血腫。以決定是否切開硬腦膜探查。(3)穿透傷,將硬腦膜破損邊緣修理,或切開擴大顯露,以腦壓板或牽開器擴大傷道,吸除傷道內(nèi)和傷道壁失活的腦組織,血塊及異物,確實止血。對過深難以達(dá)到的金屬物,不強求在一期清創(chuàng)中摘除,對可達(dá)到的金屬異物可直接或用磁性導(dǎo)針吸出。經(jīng)清創(chuàng)后腦組織應(yīng)較術(shù)前塌陷并出現(xiàn)腦搏動。如清創(chuàng)后,腦組織仍然膨出,無腦搏動??赡芮鍎?chuàng)尚不徹底,傷道遠(yuǎn)端可能還有血腫或異物,需查明原因處理。徹底清創(chuàng)后,原則上嚴(yán)密縫合硬腦膜。
3.特殊類型傷的處理:
(1)靜脈竇損傷:以上矢狀竇損傷最多,橫竇,竇匯次之,可分部分撕裂和完全斷裂兩種。術(shù)前充分準(zhǔn)備,備血至少2000~3000ml。手術(shù)時,應(yīng)在骨折周邊鉆孔,將其四周咬除一圈骨質(zhì),在竇兩側(cè)作牽引線,并準(zhǔn)備好肌肉或筋膜片,然后將刺入竇內(nèi)的骨片或金屬異物摘除,在吸引下看清傷情,小破口可行縫合,難以縫合者可用肌肉或筋膜片覆蓋壓迫5~10分鐘,如不再出血可將其縫合固定于硬腦膜。上矢狀竇前1/3斷裂,不易修補時可以結(jié)扎,中或后 1/3段斷裂,盡可能修復(fù),可用人造血管或自體大隱靜脈吻合,處理確有困難,且有出血致死危險時,不得已才結(jié)扎。橫竇最好避免結(jié)扎。
(2)顱面?zhèn)浩渲饕l(fā)癥是腦脊液漏和顱內(nèi)感染。顱底入口處顱內(nèi)血腫發(fā)生率高。各氣竇中以額竇損傷機會多。乳突竇。篩竇、蝶竇及上頜竇也可受累。X線攝片,顱內(nèi)未見骨折片,臨床又無急需手術(shù)指征者,應(yīng)嚴(yán)密觀察病情。如顱內(nèi)有骨片,需經(jīng)頭蓋部開顱,探查顱底入口處,清除顱內(nèi)血腫,骨片及失活的腦組織。取出竇內(nèi)骨片,刮盡竇壁粘膜,用肌片填塞竇腔,縫合硬腦膜。蝶竇傷時多經(jīng)鼻入路刮除竇壁粘膜,以肌片填塞。面部傷道亦同時清創(chuàng)。
(3)腦室傷:常有大量腦脊液從創(chuàng)口流出,腦室內(nèi)有出血,深昏迷,持續(xù)高熱,頸強直,傷情多較重。清創(chuàng)時應(yīng)清除腦室內(nèi)血塊,摘除移動的金屬異物,反復(fù)以生理鹽水沖洗,術(shù)后腦室持續(xù)引流,一般3天左右拔管。
三、顱腦損傷并發(fā)癥及后遺癥的防治
(一)外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺,顱底骨折或異物直接損傷頸內(nèi)動脈海綿竇段及其分支,動脈血由破口直接注入海綿竇內(nèi)所致。典型癥狀:①搏動性突眼;②顱內(nèi)雜音,壓迫頸動脈雜音減弱或消失;③眼球運動障礙;④球結(jié)合膜水腫、充血。治療:目前采用可脫離性球囊導(dǎo)管栓塞瘺口,保持頸內(nèi)動脈通暢的治療為最佳方法。也可采用肌片“放風(fēng)箏”法,彈簧栓塞法等以達(dá)到栓塞瘺口,保持頸內(nèi)動脈通暢的目的。
(二)外傷性動脈性鼻出血:顱底骨折傷及頸內(nèi)動脈、蝶腭動脈或篩動脈可引起難以制止的動脈性鼻出血。(1)頸內(nèi)動脈海綿竇段破裂引起的鼻出血表現(xiàn)為頭部傷,一眼或雙眼失明和嚴(yán)重鼻衄。緊急處理:鼻腔填塞止血,對有休克者給予輸血,輸液補充血容量。嚴(yán)重者需行手術(shù)治療:可用頸動脈結(jié)扎術(shù)或頸內(nèi)動脈假性動脈瘤孤立術(shù)或蝶竇填塞術(shù)。(2)蝶腭動脈或篩動脈損傷引起的鼻出血。亦可行蝶腭動脈或頸動脈結(jié)扎術(shù)。術(shù)前均需根據(jù)臨床表現(xiàn)和頸動脈造影明確病變部位才能正確有效的處理。
(三)腦膨出:一般可分早期腦膨出和晚期腦膨出。①早期腦膨出(一周內(nèi)),多系廣泛腦挫裂傷,急性腦水腫,顱內(nèi)血腫或早期并發(fā)顱內(nèi)感染等因素引起。經(jīng)對癥治療,解除顱內(nèi)壓增高后,膨出的腦組織可回復(fù)顱腔內(nèi),腦功能不致明顯損害,可稱為良性腦膨出;②晚期腦膨出(一周以上)。多因初期清創(chuàng)不徹底,顱內(nèi)骨片異物存留,引起腦部感染,腦膿腫,或亞急性,慢性血腫等,使顱內(nèi)壓增高所致。膨出的腦組織如發(fā)生嵌頓、感染、壞死,亦可影響鄰近的未膨出的腦組織發(fā)生血液循環(huán)障礙,形成惡性腦膨出或頑固性腦膨出。處理時應(yīng)將腦膨出部以綿圈圍好,妥加保護并用脫水及抗菌素治療,因血腫或膿腫所致應(yīng)予清除。
(四)腦膿腫:是腦穿透傷常見并發(fā)癥和后期死亡原因之一。清創(chuàng)不徹底者,膿腫的發(fā)生率約為10~15%,所以早期徹底清創(chuàng)是預(yù)防膿腫發(fā)生的關(guān)鍵措施。處理:應(yīng)及時手術(shù)治療,早期膿腫應(yīng)將傷道擴大引流,清除異物。重要功能區(qū)的膿腫先行穿刺抽膿。晚期膿腫可連同異物及竇道一并切除。
(五)外傷性癲癇:多見于顱腦穿透傷后,任何時期均可發(fā)生,但以傷后3~6月發(fā)病率最高。早期發(fā)作與腦挫傷,腦水腫,血腫及凹陷骨折有關(guān)。晚期發(fā)作多因腦膿腫,腦疤痕和腦萎縮等引起。臨床以局限性發(fā)作為主,亦可呈大發(fā)作。一般以內(nèi)科治療為主,可選用苯巴比妥、苯妥英鈉、米蘇林、樸癲酮等。亦可針對病因進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)治療。
(六)顱骨骨髓炎 常由顱骨開放骨折,清創(chuàng)不及時或不徹底所致。早期局部紅腫熱痛并有膿性分泌物。晚期形成慢性竇道,硬膜外炎性肉芽組織或膿腫,X線片示有死骨或骨缺損邊緣有破壞。處理:急性期應(yīng)用抗菌素使感染得到控制和限局。晚期應(yīng)切除竇道,摘除死骨,清除硬膜外肉芽組織和膿液。
(七)顱骨缺損:開放性顱腦傷清創(chuàng)術(shù)或閉合性顱腦損傷去骨辦減壓術(shù)后,可遺留顱骨缺損。直徑3cm以上,臨床有頭暈、頭痛,有時還引起惡心、嘔吐與癲癇。且患者有怕碰傷等不安全感。位于額部影響面容等均須修補。一般傷口愈合后3個月即可修補,感染過的傷口須延至傷后半年以上。凡近期有感染,清創(chuàng)不徹底,或顱內(nèi)壓仍高而有腦膨出者均暫不宜修補。
(八)顱腦傷后綜合征:顱腦傷后,不少病人可留有某些神經(jīng)方面或精神方面障礙的表現(xiàn),統(tǒng)稱為顱腦損傷綜合征。又稱之為腦外傷后遺癥、腦震蕩后遺癥、腦外傷神經(jīng)官能癥,病名不一,說明對此癥尚缺乏統(tǒng)一認(rèn)識和診斷標(biāo)準(zhǔn)。其發(fā)病機理可能系在腦的輕度器質(zhì)性損傷和病理改變(腦點片狀出血,腦水腫,腦小軟化灶和輕度腦萎縮)的基礎(chǔ)上,附加病人思想和精神因素所致。病人主訴經(jīng)常有頭昏,頭痛,惡心,厭食,疲勞,易激動,耳鳴,多汗,心悸,記憶力減退,精神萎糜,失眠,性功能減退,月經(jīng)失調(diào)等。癥狀時輕時重,與精神情緒狀態(tài)有一定關(guān)系,病人主訴常多于神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。有時雖查出一些輕微征象,也難以定位。其中一些傷員可能腦電圖輕度或中度異常,CT腦掃描可有輕度腦萎縮等。處理:預(yù)防和治療同等重要。傷后急性期傷員安靜臥床休息,勿過多思考問題,暫停閱讀長篇讀物等。急性期過后,可讓傷員早期活動。對存在的臨床癥狀給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜和鎮(zhèn)痛劑,關(guān)心體貼傷員痛苦,以解除傷員思想上對所謂“后遺癥”為不能治愈的緊張和憂慮,適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行一些體療,氣功,太極拳等,配合中醫(yī)活血化瘀藥物的治療,癥狀有了進(jìn)步就鼓勵傷員逐漸轉(zhuǎn)入正常的生活、學(xué)習(xí)和工作。
口腔頜面部間隙感染總結(jié)。
一,口腔頜面感染包括;口底多間隙感染,眶下間隙感染,頰間隙感染,顳間隙感染,顳下間隙感染,咬肌間隙感染,翼下頜間隙感染,舌下間隙感染,咽旁間隙感染,下頜下間隙感染,頦下間隙感染。
二.會并發(fā)海綿竇血栓性靜脈炎的間隙感染:眶下間隙感染,顳下間隙感染。
三.會導(dǎo)致腦膜炎,腦膿腫等并發(fā)癥的間隙感染:顳間隙感染。
四.頜面部感染最嚴(yán)重,治療最困難的感染:口底蜂窩織炎,又稱口底多間隙感染。
五.智齒冠周炎可發(fā)展為以下幾種間隙感染:咬肌間隙感染,翼下頜間隙感染,頰間隙感染,下頜下間隙感染,口底間隙感染,咽旁間隙感染(扁桃體周圍膿腫)。
六.最常見的頜面部間隙感染:咬肌間隙感染。
七.不是牙源性感染引起的間隙感染:頦下間隙感染(來自淋巴結(jié)炎癥)顳間隙感染(由其他間隙感染引起或耳源性)。
八.上頜牙會引起的間隙感染:眶下間隙感染(上尖牙,第一磨牙,上切牙)。頰間隙感染(上頜磨牙根尖膿腫)。顳下間隙感染(上頜磨牙的根尖周炎或拔牙后感染所致)。
九.來源于下頜牙牙源性感染(除智齒)引起的頜面間隙感染。頰間隙感染(來源于下頜根尖感染或磨牙)咬肌間隙感染(來源于下頜磨牙的根尖周炎,牙槽膿腫)翼下頜間隙感染(來源于下頜磨牙)舌下間隙感染(來自下頜牙牙源性感染)咽旁間隙感染(多為牙源性,特別是下頜智齒)下頜下間隙感染(來源于下頜后牙根尖周炎)口底多間隙感染(來源于下頜牙的根尖周炎)。
十.會伴有張口受限的頜面部間隙感染:智齒冠周炎,顳下頜間隙感染,咬肌間隙感染,翼下頜間隙感染,舌下間隙感染,咽旁間隙感染,口底多間隙感染。
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