血友病甲的臨床表現(xiàn)為何?

血友病甲的臨床表現(xiàn)為何?

血友病甲的臨床表現(xiàn)是反復(fù)出血及由出血導(dǎo)致的各種并發(fā)癥。部分患兒出生后數(shù)周即開(kāi)始發(fā)生出血，以后隨患兒逐漸長(zhǎng)大，活動(dòng)增多，容易碰撞，出血現(xiàn)象就更為頻繁而明顯。部分患者也可遲至5-6歲，甚至成年后才發(fā)病。一般說(shuō)來(lái)，發(fā)病越晚，病情越輕。

患者出血前往往都有輕度外傷、小手術(shù)（拔牙、膿腫切開(kāi)等）和打針等。出血部位多在深部組織（腿部、臀部）和四肢大關(guān)節(jié)處。由于血腫壓迫周圍神經(jīng)組織，引起局部疼痛，甚至繼發(fā)感染或造成滑膜、軟組織及骨關(guān)節(jié)破壞，引起關(guān)節(jié)萎縮、畸形、功能喪失。其它如消化道出血、鼻衄、血尿、陰囊出血也常見(jiàn)。頭顱外傷可致顱內(nèi)出血，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

血友病是什么.

血友病為一組遺傳性凝血功能障礙的出血性疾病，其共同的特征是活性凝血活酶生成障礙，凝血時(shí)間延長(zhǎng)，終身具有輕微創(chuàng)傷后出血傾向，重癥患者沒(méi)有明顯外傷也可發(fā)生“自發(fā)性”出血。

1.血友病A（血友病甲），即因子Ⅷ促凝成分（Ⅷ：C）缺乏癥，也稱AGH缺乏癥，是一種性聯(lián)隱性遺傳疾病，女性傳遞，男性發(fā)病。

2.血友病B（血友病乙），即因子Ⅸ缺乏癥，又稱PTC缺乏癥、凝血活酶成分缺乏癥，亦為性聯(lián)隱性遺傳，其發(fā)病數(shù)量較血友病A少。但本型中有出血癥狀的女性傳遞者比血友病A多見(jiàn)。

3.血友病C（血友病丙），即因子Ⅺ（FⅪ）缺乏癥，又稱PTA缺乏癥、凝血活酶前質(zhì)缺乏癥。為常染色體不完全隱性遺傳，男女均可患病，是一種罕見(jiàn)的血友病。
15～20/10萬(wàn)男孩中有發(fā)病，此發(fā)病率在所調(diào)查的不同的種族和地域之間沒(méi)有差異。發(fā)病率以血友病A最多占85%，血友病B占15%，血友病C較少見(jiàn)。

（一）血友病A

1.出血

為本病主要的表現(xiàn)。終身有輕微損傷或手術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間出血的傾向。出血程度及發(fā)病的早晚與患者血漿中FⅧ活性水平有關(guān)。根據(jù)出血輕重與血漿中凝血因子活性的水平，將本病分為4型：

（1）重型?血漿中FⅧ活性<1%，常在2歲以前就出血，在嬰兒開(kāi)始學(xué)爬、學(xué)走后出現(xiàn)出血癥狀，甚至結(jié)扎臍帶時(shí)出血不止?；颊叱鲅课欢嗲覈?yán)重，常有皮下、肌肉及關(guān)節(jié)等部位的反復(fù)出血，關(guān)節(jié)內(nèi)血腫畸形多見(jiàn)。此外，還可見(jiàn)腎臟出血導(dǎo)致血尿、胃腸道出血、腹腔內(nèi)出血，肺、胸腔、顱內(nèi)出血少見(jiàn)。

（2）中間型?FⅧ活性為1%～5%，起病在童年時(shí)期以后，以皮下及肌肉出血居多，亦有關(guān)節(jié)出血，但反復(fù)次數(shù)較少，嚴(yán)重程度也輕于重型。

（3）輕型?FⅧ活性為5%～25%，出血多在青年期，由于運(yùn)動(dòng)、拔牙或外科手術(shù)后出血不止而被發(fā)現(xiàn)，出血輕微，可以正常生活，參加運(yùn)動(dòng)，偶爾發(fā)生關(guān)節(jié)血腫。

（4）亞臨床型?只有大手術(shù)后才發(fā)生出血，實(shí)驗(yàn)室檢查可以證實(shí)為本病，F(xiàn)Ⅷ活性為25%～40%。
一般而言，凡出血癥狀出現(xiàn)越早，病情越重，隨年齡的增長(zhǎng)，出血癥狀可逐漸減輕，有時(shí)可出現(xiàn)無(wú)出血癥狀的緩解期。出血可在創(chuàng)傷后數(shù)小時(shí)或數(shù)天后發(fā)生，也可在創(chuàng)傷或手術(shù)后即滲血不止。

2.出血所導(dǎo)致的壓迫癥及并發(fā)癥

出血形成血腫后可導(dǎo)致壓迫癥狀：

（1）周圍神經(jīng)受累?發(fā)生率為5%～15%，病人有麻木、劇痛、肌肉萎縮。

（2）上呼吸道梗阻?口腔底部、喉、舌、扁桃體、后咽壁或頸部的嚴(yán)重出血甚為危險(xiǎn)可引起窒息。

（3）壓迫附近血管?可發(fā)生組織壞死。

（二）血友病B

血友病B也可出現(xiàn)類似于血友病A的典型癥狀。不同點(diǎn)在于：①血友病B重型患者（FⅨ活性小于2%）較血友病A少，而輕型較多，因此臨床表現(xiàn)較血友病A為輕；②女性傳遞者也可出血；③發(fā)生抗FⅨ抗體者較少，僅占1%。

（三）血友病C

因子Ⅺ（FⅪ）缺乏癥癥狀輕，有時(shí)僅在手術(shù)、拔牙或損傷后出血；其傳遞者一般無(wú)臨床癥狀，但拔牙后，較正常人容易出血；FⅪ缺乏癥常合并其他先天性凝血因子異常，如合并FV、Ⅶ缺乏癥。

1.一般項(xiàng)目

血小板計(jì)數(shù)正常，束臂試驗(yàn)陰性，出血時(shí)間正常，血塊回縮正常；凝血酶原時(shí)間正常，凝血酶時(shí)間正常，纖維蛋白原定量正常；凝血時(shí)間延長(zhǎng)為本病的特征，但僅在FⅧ：C活性低于1%～2%時(shí)才延長(zhǎng)，>4%可正常。

2.初篩試驗(yàn)

凝血酶原消耗試驗(yàn)（PCT）、白陶土部分凝血活酶時(shí)間（APTT，當(dāng)Ⅷ、Ⅸ的活性30%時(shí)，即可延長(zhǎng)，可以檢測(cè)輕型病例）、簡(jiǎn)易凝血活酶生成試驗(yàn)（STGT）有助于輕型和重型血友病A、B的診斷。

3.確診試驗(yàn)

可用APTT、STGT、Biggs凝血活酶生成（BiggsTGT）糾正試驗(yàn)來(lái)鑒定血友病類型。如凝血酶原消耗及凝血活酶生成試驗(yàn)不正常時(shí)，可做糾正試驗(yàn)。正常血漿經(jīng)硫酸鋇吸附后，尚含有FⅧ、FⅪ；正常血清中含有FⅨ、IXa因子，因此如果患者血漿的部分凝血活酶時(shí)間僅被正常硫酸鋇吸附血漿糾正時(shí)，為FⅧ缺乏癥；僅被正常血清糾正時(shí)，為FⅨ缺乏癥；如二者皆可糾正，則為FⅪ缺乏癥?？蓪⑷呒右澡b別。

4.FⅧ、FⅨ、IXa因子活性測(cè)定

采用凝血酶原時(shí)間一期法，將已知有關(guān)因子缺乏的血漿作為基質(zhì)血漿，加入兔腦浸出液、白陶土懸液、氯化鈣及不同稀釋度血漿或血清后，按凝固時(shí)間制成有關(guān)因子活性曲線后，對(duì)受檢標(biāo)本進(jìn)行換算。

5.FⅧRAg的測(cè)定

血友病A患者血漿中含量正?；蛟龈?。

6.FⅧCAg的測(cè)定

在血友病A患者中，血漿Ⅷ：CAg與Ⅷ：C平行減少。

7.VWFAg的測(cè)定

血友病A患者正?；蛟龈?。

8.基因診斷

血友病分子水平存在著顯著的遺傳異質(zhì)性，基因診斷血友病是一種有效精確快速的方法，目前主要采用PCR進(jìn)行基因分析。

9.血友病A攜帶者及胎兒期的診斷和遺傳咨詢

大多數(shù)血友病A攜帶者血漿中因子Ⅷ：C的水平僅為正常婦女平均值的50%。近年來(lái)，大多數(shù)人認(rèn)為檢測(cè)Ⅷ：C與ⅧR：Ag的意義較大，70%～98%的攜帶者比值小于正常。在妊娠第8～12孕周，通過(guò)胎兒鏡羊膜穿刺或絨毛取樣，用放射免疫微量法測(cè)定ⅧR：Ag及Ⅷ：C，可在產(chǎn)前診斷胎兒是否患血友病，以便考慮中止妊娠問(wèn)題。近年來(lái)基因診斷技術(shù)的開(kāi)展，目前已應(yīng)用于對(duì)傳遞者及產(chǎn)前的檢查。

1.血管性假血友病

又稱vonWillebrand氏病，為常染色體顯性遺傳、III型為隱性遺傳，男女均可患病。

家系調(diào)查也有助于區(qū)別；出血時(shí)間延長(zhǎng)、阿司匹林耐量試驗(yàn)陽(yáng)性，血小板粘附率降低，對(duì)瑞斯托霉素血小板無(wú)聚集反應(yīng)，血漿中因子Ⅷ：C/ⅧR：Ag的比例增高或正常，血漿中VW因子缺乏或減少，而血友病A除Ⅷ，C和Ⅷ：C/Ⅷ：Ag比例降低外，其他實(shí)驗(yàn)室檢查均正常。

2.獲得性第Ⅷ因子減少

常見(jiàn)于甲亢、彌散性血管內(nèi)凝血等疾病，以往無(wú)出血史，無(wú)家族史，兩性均可發(fā)病；臨床伴有原發(fā)性疾病癥狀和體征，凝血因子的減少除第Ⅷ因子外尚有其他因子不足，不難與血友病A鑒別。

3.凝血酶復(fù)合體減低癥

出血癥狀及凝血時(shí)間與血友病A相似，但患者凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，維生素K治療有效。

1.局部止血治療

傷口小者局部加壓5min以上；傷口大者，用紗布或棉球蘸正常人血漿或凝血酶、腎上腺素等敷于傷口，加壓包扎。國(guó)外有人配制止血?jiǎng)﹥?nèi)含冷沉淀5ml、氨基己酸750mg、凝血酶50U于生理鹽水中，當(dāng)口腔、皮膚、包皮損傷部位出血時(shí)，可外用止血，療效較好。關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血時(shí)應(yīng)減少活動(dòng)，局部冷敷，當(dāng)腫脹不再繼續(xù)加重時(shí)改為熱敷。

2.替代療法

是治療血友病的有效方法，目的是將患者血漿因子水平提高到止血水平。當(dāng)FⅧ：C水平達(dá)正常人的3%～5%時(shí)，患者一般不會(huì)有自發(fā)性出血，外傷或手術(shù)時(shí)才出血；但重型患者，出血頻繁，需替代治療。

（1）輸血漿為輕型血友病A、B的首選治療方法。但由于用量過(guò)多易致血容量過(guò)大，其應(yīng)用受到限制。

（2）冷沉淀物冰凍（-20℃）冷沉淀制劑中，每袋含因子Ⅷ的活性平均為100U，可使體內(nèi)因子Ⅷ的血漿濃度提高到正常的50%以上。具有效力大而容量小的優(yōu)點(diǎn)。室溫下放置1h，活性喪失50%，冷凍干燥存于-20℃以下可保存25d以上。適用于輕型和中型患者。

（3）因子Ⅷ、Ⅸ濃縮劑為凍干制品，每單位因子Ⅷ、Ⅸ活性相當(dāng)于1ml正常人新鮮血漿內(nèi)平均的活性。每瓶?jī)?nèi)含200U，每千克體重注入1U的因子Ⅷ，可使體內(nèi)Ⅷ因子的活性升高2%，但注入每1U因子Ⅸ僅提高活性0.5%～1%。因子Ⅷ及Ⅸ在循環(huán)中的半衰期短，必須每12h補(bǔ)充1次，以維持較高因子水平，控制出血。

（4）凝血酶原復(fù)合物（PPSB）每瓶200U，相當(dāng)于200ml血漿中含有因子Ⅸ，適用于血友病B。

（5）重組FⅧ的替代治療優(yōu)點(diǎn)是不受病毒污染，藥代動(dòng)力學(xué)試驗(yàn)表明其與血漿FⅧ的生物半壽期極其相似，從1987年始，已試用于臨床，與血漿FⅧ作用相同，亦無(wú)明顯的毒副作用。

3.DDAVP（1-去氨基-8-右旋-精氨酸加壓素）

一種人工合成的抗利尿激素衍生物，有抗利尿及增加血漿因子Ⅷ水平的作用，靜脈注射后可使Ⅷ：C及ⅧR：Ag增加2～3倍。適用于輕型血友病和血友病傳遞者。

4.替代治療的不良反應(yīng)

（1）肝炎見(jiàn)于40%～50%經(jīng)常使用血制品者，轉(zhuǎn)氨酶可持續(xù)升高，肝功能異常占50%以上，尤其是兒童患者；現(xiàn)用干擾素γ治療丙型肝炎300萬(wàn)U，3/周，共6個(gè)月。

（2）溶血FⅧ濃縮劑制備于大量混合血漿中，不同程度上存在IgM和IgG型抗A、抗B同種凝集素，大量接受FⅧ濃縮劑治療的患者，常發(fā)生溶血反應(yīng)，程度與劑量有關(guān)；血友病患者多次輸血，血清中結(jié)合珠蛋白降低，此與患者體內(nèi)存在的慢性亞臨床型溶血有關(guān)。

（3）獲得性免疫缺陷?。ò滩?，AIDS）是近年來(lái)普遍受到重視的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，返期死亡率40%，遠(yuǎn)期可達(dá)100%。將血漿制品加熱處理可將HIV病毒殺滅，減少因輸注血漿所致的AIDS病。

5.血友病患者外科手術(shù)問(wèn)題

即使系拔牙等小手術(shù)，也應(yīng)盡量避免。隨著因子Ⅷ等制劑的應(yīng)用，如手術(shù)過(guò)程有充分準(zhǔn)備，危險(xiǎn)性已大為減少。術(shù)前應(yīng)充分估計(jì)凝血因子缺乏程度，手術(shù)中補(bǔ)充達(dá)到需要止血的濃度，替代療法必須維持到創(chuàng)口完全愈合。

6.基因治療

正在研究中，動(dòng)物試驗(yàn)中取得初步成功。

血友病發(fā)病機(jī)理是什么?

正常的血液凝結(jié)是血液中很多物質(zhì)共同作用的結(jié)果，其中一些物質(zhì)叫作凝血因子。如果一種凝血因子數(shù)量缺乏就可能發(fā)生出血時(shí)間延長(zhǎng)現(xiàn)象。血友病患者的凝血因子比正常人要少，因此血管破裂后血液不容易凝結(jié)，導(dǎo)致出血難止。 按照患者所缺乏的凝血因子類型，可將血友病分為甲型、乙型、丙型三種。甲型血友病患者血漿中缺乏第Ⅷ因子，乙型血友病患者血漿中缺乏第Ⅸ因子，丙型血友病患者血漿中缺乏第Ⅺ因子。
一、遺傳性凝血機(jī)制障礙性疾病
遺傳性凝血機(jī)制障礙性疾病一般是指具有家族史，自嬰幼兒起就有出血癥狀，常是單一凝血因子缺泛。其中以血友病和血管性血友病為多見(jiàn)。
第一節(jié):血友病
血友病（hemophilia)是一組遺傳性出血性疾病，包括血友病A(甲）、血友病B（乙）和因子X(jué)I缺乏癥（曾稱血友病丙）。血友病在先天性出血性疾病中最為常見(jiàn)。其中又以血友病甲最為多見(jiàn)，約占先天性出血性疾病的85％。一般認(rèn)為血友病A、B和因子X(jué)I缺乏癥的發(fā)病率之比是16：3：1。其中血友病甲的患病率，在歐美國(guó)家約為5-10/10萬(wàn)，在國(guó)內(nèi)一些地區(qū)統(tǒng)計(jì)約為(2.3-3.43)/10萬(wàn)
（一）血友病A
血友病A又稱抗血友病因子A(antihemophilia factor A)缺乏癥，或抗血友病球蛋白（AHG)缺乏癥。遺傳性、先天性因子Ⅷ缺乏癥。新近認(rèn)為血友病甲是由于凝血因子Ⅷ(FⅧ)基因缺乏，致血漿中FⅧ含量不足或功能缺陷，從而引起凝血障礙而出血。
血友病甲是典型的X染色體連鎖的隱性遺傳。其特點(diǎn)是男性發(fā)病，女性傳遞。此病早在2000年前被猶太人所注意，12世紀(jì)時(shí)在阿拉伯文中有血友病記載，19世紀(jì)時(shí)由于英國(guó)王室人員中出現(xiàn)了血友病甲，并波及了歐洲各王室，被稱為王室病。
據(jù)美國(guó)最新調(diào)查顯示，血友病甲患病率在男性約1/(5000-10000)?？偘l(fā)病率約占存活男嬰的1/5000.本病出現(xiàn)程度與血漿FⅧ活性相關(guān)，重癥型（血漿因子Ⅷ水平<1%)、中癥型（1%-5%）、輕癥型（5%-25%）分別占美國(guó)血友病患者的43%、26%、31%.由于采用FⅧ替代治療的進(jìn)展，使患者的生存期從20世紀(jì)的11.3年延長(zhǎng)至60-70年。現(xiàn)在美國(guó)已初步建立FⅧ基因突變的數(shù)據(jù)庫(kù)。
[病因和發(fā)病機(jī)制]血友病甲發(fā)病的分子機(jī)制：可以是基因突變、缺失、插入異常片段、基因重排等。最新資料是：
（1）FⅧ和其基因：FⅧ基因定位于Xq28,距端粒僅1.5Mb，約占X染色體全長(zhǎng)的0.1%,由26個(gè)外顯子和25個(gè)內(nèi)含子組成。FⅧMRNA長(zhǎng)9029bp，編號(hào)2351個(gè)氨基酸，分子量300KDa的蛋白質(zhì)。FⅧ生成的來(lái)源未完全了解，有報(bào)道稱在肝、外周血細(xì)胞及淋巴細(xì)胞均有FⅧ基因表達(dá)。
（2）FⅧ內(nèi)含子22基因倒位：內(nèi)含子22基因重組是45%重癥血友病甲的發(fā)病機(jī)制。倒位產(chǎn)生的刪減蛋白極不穩(wěn)定，不能積累到一定水平，故患者的FⅧ水平測(cè)不出，呈重癥型，臨床出現(xiàn)重癥出血。此基因突變起源于患者外祖父生殖細(xì)胞減數(shù)分裂時(shí)，由于男性XY染色體大區(qū)帶的非均一性，減數(shù)分裂有利于基因重復(fù)序列的私自重組，女性則因?yàn)榇嬖诘诙€(gè)X染色體，減數(shù)分裂時(shí)完全配對(duì)，從而不發(fā)生上述情況。但帶有這種基因倒位患者的母親是致病基因的攜帶者。
（3）FⅧ基因的其它突變：FⅧ基因突變數(shù)據(jù)庫(kù)中基因突變的統(tǒng)計(jì)資料（至1999年5月止）顯示：<1>點(diǎn)突變309例，其中85%為錯(cuò)意突變致單個(gè)氨基酸替代；15%為無(wú)意突變，產(chǎn)生早熟的終止密碼子；<2>mRNA剪接異常38例；<3>大片段（1-210Kb）基因缺失92例；<4>小片段（1-86bp)基因缺失77例；使框架移位。FⅧ表達(dá)丟失；<5>1bp-3.8Kb基因插入28例，致框架移位和臨床表現(xiàn)嚴(yán)重。
（4）血友病A遺傳規(guī)律性：血友病甲是典型的性染色體（X染色體）隱性遺傳疾病，病變基因位于X染色體上，男性患者具有一條含突變基因的X染色體，無(wú)法正確控制Ⅷ：C（Ⅷ凝血活性）的合成，所產(chǎn)生的因子Ⅷ分子結(jié)構(gòu)異?；蚝繙p少，臨床上出現(xiàn)出血癥狀。因?yàn)槟行詢H有一條X染色體，當(dāng)其發(fā)生病變時(shí)，其致病基因不能被掩蓋，因此男性呈表現(xiàn)型。接受父親具有致病基因X染色體的女兒，同時(shí)從母親獲得一條正常的X染色體，隱性致病基因被掩蓋，臨床上常無(wú)癥狀，即稱為隱性攜帶者（carrier).血友病的遺傳規(guī)律可分為四種情況；<1>患病男性與正常女性所生男孩均為正常，而所生女孩均為攜帶者。<2>女性攜帶者與正常男性所生的男孩有50%機(jī)會(huì)為血友病患者，所生女孩則有50%機(jī)會(huì)成為致病基因攜帶者。<3>女性攜帶者和男性患者所生男孩有50%機(jī)會(huì)是血友病患者，所生女孩要么是致病基因攜帶者，要么就是血友病患者。<4>女性患者與男性患者所生男女均為患者。
在血友病A判斷女性為攜帶者很重要，一般判斷女性為致病基因攜帶者的方法有三種：
（1）肯定攜帶者：<1>血友病A患者的女兒；<2>生育二個(gè)以上血友病患者的母親；<3>生育一個(gè)血友病患者的母親，其家系中常有一個(gè)以上的血友病甲患者。
（2）可能攜帶者：<1>某女性的母系成員中有血友病甲患者，而她自己所生的兒子中無(wú)血友病患者，或未生兒子；<2>血友病患者的姊妹和他們所生的女兒（即患者的外甥女）；<3>血友病甲患者的姨母和她們的女兒（即患者的姨表姐妹）。
（3）血友病A患者中，有近1/3為散發(fā)病例，其母親系中無(wú)他人患者血友病A，但可檢測(cè)家系的基因情況，可發(fā)現(xiàn)攜帶者。
血友病A是收由于患者血漿中缺乏凝血因子Ⅷ：C。因子Ⅷ：C是內(nèi)源性血系統(tǒng)中激發(fā)因子Ⅸ的輔因子。當(dāng)Ⅷ：C缺乏時(shí)，不能與Ⅸa/鈣離子及磷脂組成復(fù)合物，以致凝血活酶形成發(fā)生障礙，凝血酶原不能轉(zhuǎn)變?yōu)槟?，纖維蛋白原也不能轉(zhuǎn)變纖維蛋白，導(dǎo)致凝血功能障礙而出血。
新近發(fā)現(xiàn)有因子Ⅴ(FⅤ)和因子Ⅷ聯(lián)合缺乏的家系達(dá)100多個(gè)，在南歐和中東居多。并得知40年首次報(bào)道的FⅤ、FⅧ水平僅10%-15%的一家系，是由于ERIG-53蛋白的變異以致功能完全喪失?；颊叱食Ｈ旧w隱性遺傳。
[臨床表現(xiàn)]血友病A以出血傾向?yàn)槠渲饕憩F(xiàn)，其特點(diǎn)是延遲、持久的、緩慢的滲血，急性大出血甚為少見(jiàn)。出血誘因常為輕度外傷，小手術(shù)（包括撥牙等）及注射等。手術(shù)后延遲性出血甚至可危及生命。自發(fā)性出血者約占1/3。一般認(rèn)為Ⅷ：C有濃度越低，則出血越重。其中關(guān)節(jié)及深部肌肉出血于反復(fù)發(fā)生后可致肢體活動(dòng)障礙甚至致殘，是目前常見(jiàn)的致殘?jiān)蛑弧?br> 本病出血早可在出生后即時(shí)發(fā)生，遲可至成年后才發(fā)病。以皮膚、黏膜和肌肉出血為最常見(jiàn)，關(guān)節(jié)腔出血次之，內(nèi)臟出血少見(jiàn)，但發(fā)生后較為嚴(yán)重。
（1）皮膚、黏膜出血：皮膚、黏膜是最常見(jiàn)的出血部位，其發(fā)生率在90%左右。多為輕度創(chuàng)傷后，出現(xiàn)持續(xù)不易制止的滲血。撥牙后出血較為常見(jiàn)，可為撥牙后立即出血，并可以延長(zhǎng)至3-7天以上。有人認(rèn)為，一個(gè)未經(jīng)預(yù)防性治療的患者，如撥牙后沒(méi)有發(fā)生持續(xù)出血現(xiàn)象，則血友病的可能性不大。
（2）肌肉出血：肌肉發(fā)生出血，則可形成血腫，為血友病的特有癥狀之一。肌肉出血以下肢、前臂及臀部出血為多見(jiàn)。多與創(chuàng)傷或活動(dòng)過(guò)久有關(guān)。深部肌肉出血多形成血腫，局部腫痛、活動(dòng)受限制。且血腫周圍可形成假包膜，甚至成為血友病性假囊腫，進(jìn)而造成鄰近組織的病理變化，局部血循環(huán)障礙和Volkmann孿縮（手或足的肌肉陳舊性血腫）等。
（3）關(guān)節(jié)腔出血：是本病的突出癥狀之一。負(fù)重關(guān)節(jié)最為多見(jiàn)，其中膝關(guān)節(jié)出血最早見(jiàn)，其次為踝、肘、髖關(guān)節(jié) 等。常發(fā)生在行走過(guò)久，運(yùn)動(dòng)、扭傷或創(chuàng)傷后。主要系是關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜血管出血。關(guān)節(jié)出血可分為三期：<1>急性關(guān)節(jié)炎期：關(guān)節(jié)腔內(nèi)及關(guān)節(jié)周圍組織出血 ，引起急性無(wú)菌性炎癥，致關(guān)節(jié)局部腫脹、疼痛、發(fā)熱、發(fā)紅，影響關(guān)節(jié)功能。若及時(shí)治療，積血吸收，可不留后遺癥。<2>慢性關(guān)節(jié)炎期：若關(guān)節(jié)反復(fù)出血或積血吸收不完全，局部白細(xì)胞釋放的酶及血液中其它成分刺激關(guān)節(jié)組織，滑膜增厚，以致關(guān)節(jié)持續(xù)腫脹及功能障礙。慢性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生取決于血友病甲的嚴(yán)重程度。有資料表明，在FⅧ水平>20%者，不論有無(wú)關(guān)節(jié)出血史，一般均不會(huì)發(fā)生血友病性關(guān)節(jié)炎，而FⅧ：c水平在6%-20%者，則有近1/3的患者發(fā)生慢性關(guān)節(jié)炎。其發(fā)生機(jī)制及不可逆性滑膜增生的機(jī)制不清楚。血友病性關(guān)節(jié)病晚期可呈變性關(guān)節(jié)病或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎樣改變。關(guān)節(jié)腫脹畸形，呈球形狀突出，是由軟骨破壞、關(guān)節(jié)骨性增生所致關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限，纖維化骨質(zhì)增生所致關(guān)節(jié)強(qiáng)直現(xiàn)象常見(jiàn)，而關(guān)節(jié)出血少見(jiàn)。<3>后期關(guān)節(jié)纖維化，強(qiáng)直、畸形，骨質(zhì)破壞，肌肉萎縮，關(guān)節(jié)功能障礙?？梢鹣デ?、外翻、腓骨呈半脫位狀，出現(xiàn)血友病特征性步伐。
（4）內(nèi)臟出血：消化道出血有嘔血或黑便、黑糞，常與存在原發(fā)性病灶（如潰瘍等）有關(guān)。呼吸道出血為咯血，且可與肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張并存。舌下血腫若向頸部發(fā)展可致呼吸困難。顱內(nèi)出血是血友病致死的重要原因之一。據(jù)一組10年觀察2500例血友病A患者，71例發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血，病死率為34%。存活者均遺留有精神呆滯、強(qiáng)制性紊亂或運(yùn)動(dòng)障礙。
（5）血友病性囊腫和假瘤：血友病A患者大量肌肉出血可形成單一的肌肉囊腫。骨膜下出血?jiǎng)t形成血友病性假瘤。血友病假瘤有兩種類型：<1>成人型，多見(jiàn)于盆骨或股骨近端；<2>幼兒型，多發(fā)生于肘、膝、骨關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端，預(yù)后較成人型為佳。
對(duì)肌肉囊腫和假瘤均強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)采取保守治療，包括補(bǔ)充因子Ⅷ和限制活動(dòng)治療。若病情持續(xù)發(fā)展，則可在充分準(zhǔn)備情況下，行外科治療以免發(fā)生破裂、竇道形成、神經(jīng)血管的破壞和鄰近部位骨折。禁止行抽液性穿刺。
[實(shí)驗(yàn)室檢查]
(1)血象：紅細(xì)胞、血紅蛋白、白細(xì)胞數(shù)和血小板數(shù)大致正常。出血過(guò)多可致紅細(xì)胞及血紅蛋白減少，白細(xì)胞數(shù)可增加。
（2）出血、凝血象：出血時(shí)間多數(shù)正常，少數(shù)可輕度延長(zhǎng)。凝血時(shí)間延長(zhǎng)，凝血酶原消耗不良?；钚圆糠帜蠲笗r(shí)間（APTT）延長(zhǎng)。凝血酶原時(shí)間（PT）正常，血塊回縮正常。
FⅧ：c測(cè)定（一期法）定性檢測(cè)及因子Ⅷ：c定量測(cè)定，血友病A者均明顯降低。
VWF:Ag測(cè)定可正常，F(xiàn)Ⅷ：c/VWF:Ag明顯降低。
FⅧ：c測(cè)定是目前國(guó)內(nèi)血友病A患者臨床分為重型、中、輕、亞臨床型的主要依據(jù)。
簡(jiǎn)易凝血活酶生成時(shí)間（STGT），Biggs凝血活酶生成糾正試驗(yàn)，因操作繁雜，且準(zhǔn)確性有一定差異，目前僅在無(wú)法得到缺乏因子Ⅷ基質(zhì)血漿的情況下采用。
（3）基因診斷：目前國(guó)內(nèi)外已逐漸開(kāi)展血友病A的基因診斷。一般認(rèn)為重型血友病A患者有必要篩選內(nèi)含子22基因倒位，但對(duì)輕、中型或任何可測(cè)到血漿FⅧ活性患者都可能除外DNA基因倒位，必要時(shí)可采用連鎖分析或直接DNA序列分析法。
（4）產(chǎn)前診斷：可在妊娠第13-16周行羊水穿刺，確定胎兒性別，然后確定胎兒基因是否屬血友病的胎兒DNA。通過(guò)胎兒DNA基因型分析或胎兒血的遺傳表型分析可診斷胎兒血友病。
[診斷與鑒別診斷]血友病甲診斷標(biāo)準(zhǔn)：
1：臨床表現(xiàn)
（1）男性患者，有或無(wú)家族史。有家族史者符合性聯(lián)隱性遺傳規(guī)律。女性純合子型可發(fā)生，極少見(jiàn)。
（2）關(guān)節(jié)、肌肉、深部組織出血，可自發(fā)。一般有行走過(guò)久，活動(dòng)用力過(guò)強(qiáng)，手術(shù)（包括拔牙等小手術(shù)）史。關(guān)節(jié)反復(fù)出血引起關(guān)節(jié)畸形，深部組織反復(fù)出血引起假腫瘤（血囊腫）。
2：實(shí)驗(yàn)室檢查
（1）凝血時(shí)間（試管法）重型延長(zhǎng)，中型可正常，輕型、亞臨床型正常。
（2）活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），重型明顯延長(zhǎng)，能被正常新鮮及吸附血漿糾正，輕型稍延長(zhǎng)或正常，亞臨床型正常。
（3）血小板計(jì)數(shù)、出血時(shí)間、血塊收縮正常。
（4）凝血酶原時(shí)間（PT）正常。
（5）因子Ⅷ促凝活性（FⅧ：c）減少或極少。
（6）血管性血友病因子抗原（VWF:Ag）正常，Ⅷ：c/VWF:Ag明顯降低。
3.嚴(yán)重程度分型
<1>重型FⅧ：c（%）<1， 臨床出血特點(diǎn)：關(guān)節(jié)、肌肉、深部組織出血，關(guān)節(jié)畸形，假腫瘤。
<2>中型FⅧ：c（%）2-5 臨床出血特點(diǎn)：可有關(guān)節(jié)、肌肉、深部組織出血，關(guān)節(jié)畸形但較輕。
<3>輕型FⅧ：c（%）6-25 臨床出血特點(diǎn)：關(guān)節(jié)、肌肉出血很少，無(wú)關(guān)節(jié)畸形。
<4>亞臨床型FⅧ：c（%）26-45 臨床出血特點(diǎn)：僅在嚴(yán)重創(chuàng)傷或手術(shù)后出血。
4、排除因子Ⅷ抗體所致獲得性血友病A（獲得性因子Ⅷ缺乏癥）
血友病A應(yīng)與血友病B和因子ⅩⅠ缺乏癥鑒別。雖然均有出血癥狀，但實(shí)驗(yàn)室檢查各自有不同的表現(xiàn)，可以鑒別。本病應(yīng)與血管性血友?。╲WD）鑒別，血管性血友病的特點(diǎn)是出血時(shí)間延長(zhǎng)，阿司匹林耐量試驗(yàn)陽(yáng)性，血小板對(duì)利托菌素（ristocetin）可聚集，血漿中因子FⅧ：c和因子Ⅷ：Ag的比值增高（或正常）。而血友病A除Ⅷ：c/Ⅷ：Ag比值降低外，其它以上檢查均正常，可與之鑒別。
血友病A患者若發(fā)生腹腔內(nèi)出血有時(shí)會(huì)造成診斷上的困難。髂腰肌出血易診為闌尾炎；腹膜后血腫可易診為闌尾膿腫；腹腔內(nèi)出血易誤診為潰瘍穿孔、宮外孕破裂、腸梗阻等。應(yīng)加注意，進(jìn)行CT及B型超聲波檢查有助于鑒別診斷。
（二）血友病B
血友病B又稱先天性因子Ⅸ缺乏癥，曾稱Christmas病。是一種遺傳性疾病，遺傳方式和出血表現(xiàn)與血友病A相似，其發(fā)病機(jī)制為缺乏因子Ⅸ。血友病B占血友病總數(shù)的20%-25%。出血的嚴(yán)重程度與血漿FⅨ活性密切相關(guān)。FⅨ基因位于Xq26-27.3，全長(zhǎng)34Kb，有8個(gè)外顯子，翻譯成461個(gè)氨基酸的前體蛋白。人的FⅨ是單鏈糖蛋白，成熟的FⅨ由415個(gè)氨基酸組成，具有四個(gè)結(jié)構(gòu)域，包括1個(gè)γ羧基谷氨酸區(qū)（GLA），兩個(gè)類表皮生長(zhǎng)因子 （EGF1和EGF2）區(qū)，活化肽（AP）區(qū)和一個(gè)催化區(qū)，F(xiàn)Ⅸ、Ⅶ、Ⅹ、PC、PS都依賴轉(zhuǎn)錄后的γ羧化作用發(fā)揮其全部活性。FⅨ基因在肝胚表達(dá)，血漿FⅨ水平10Ug/ml，為FⅧ的100倍。據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)資料，其中許多變異是在啟動(dòng)子區(qū)涉及FⅨ基因的調(diào)節(jié)異常。FⅨ合成依賴維生素K。FⅨ可被FⅨa激活；也可能被FⅨa和組織因子（TF）復(fù)合物激活。FⅨ基因克隆化，已成功地用質(zhì)?；虿《据d體將基因的CDNA導(dǎo)入培養(yǎng)細(xì)胞并獲得良好表達(dá)，F(xiàn)Ⅸ基因探針已應(yīng)用于產(chǎn)前診斷和攜帶者檢查，并發(fā)現(xiàn)多種血友病B突變體。
[病因和發(fā)病機(jī)制]血友病B發(fā)病機(jī)制為基因突變、基因缺失、基因插入、點(diǎn)突變、交叉反應(yīng)物（CRM）和抗因子Ⅸ抗體出現(xiàn)等。血友病乙的遺傳方式與血友病A相同，為性連鎖隱性遺傳。男性患病，女性傳遞。但血友病B的傳遞者出血的發(fā)生率高于血友病A患者，血友病B的一般傳遞規(guī)律是： <1>血友病B患者的女兒均系攜帶者，具有46，XX特征；<2>患者的兒子都正常（46，XY）；<3>女性攜帶者的女兒有一半機(jī)會(huì)成為攜帶者；<4>女性攜帶者的兒子發(fā)生血友病的機(jī)會(huì)為50%；攜帶者FⅨ水平通常為50%，但<20%有出血癥狀可見(jiàn)到。1/3的血友病B系基因突變引起，與血友病A相似。DNA序列中出現(xiàn)CPC雙核苷酸等突變的發(fā)生率較高。
[臨床表現(xiàn)]血友病B臨床上亦以創(chuàng)傷出血為特點(diǎn)，與血友病A的出血表現(xiàn)相似。
[實(shí)驗(yàn)室檢查]
（1）血象：紅細(xì)胞、血紅蛋白，白細(xì)胞和血小板正常。
（2）出、凝血象：出血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間（APTT）和Biggs凝血活酶生成試驗(yàn)（B-TCT）延長(zhǎng)，可被正常 血清糾正，不被硫酸鋇吸附血漿糾正。
(3)因子測(cè)定：測(cè)定FⅨ活性，對(duì)測(cè)定診斷及臨床分型有重要意義。FⅨ含量<1%為重型血友病B，F(xiàn)Ⅸ水平1%-5%為中型患者，>5%為輕型患者。
（4）基因診斷可檢出因子Ⅸ的基因缺失、點(diǎn)突破等異常。
（5）攜帶者診斷血友病B致病基因攜帶者可通過(guò)因子Ⅸ活性和因子Ⅸ抗原測(cè)定檢出。
（6）產(chǎn)前通過(guò)對(duì)孕第6-11周胎兒絨毛或羊水細(xì)胞DNA的限制片段長(zhǎng)度多態(tài)性（RFLP）分析，確定胎兒是否攜帶血友病B基因。
[診斷與鑒別診斷]血友病B（乙）國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)：
1.臨床表現(xiàn)同血友病A
2.實(shí)驗(yàn)室檢查
（1）凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、出血時(shí)間、血塊收縮時(shí)間及PT同血友病A（甲）。
（2）APTT延長(zhǎng)，能夠被正常血清糾正，但不被吸附血漿糾正，輕型可正常，亞臨床型也正常。
（3）血漿因子Ⅸ：C測(cè)定減少或缺乏。
鑒別診斷同血友病A。

本文地址:http://www.soujuw.cn/jiankang/157636.html.

聲明： 我們致力于保護(hù)作者版權(quán)，注重分享，被刊用文章因無(wú)法核實(shí)真實(shí)出處，未能及時(shí)與作者取得聯(lián)系，或有版權(quán)異議的，請(qǐng)聯(lián)系管理員，我們會(huì)立即處理，本站部分文字與圖片資源來(lái)自于網(wǎng)絡(luò)，轉(zhuǎn)載是出于傳遞更多信息之目的,若有來(lái)源標(biāo)注錯(cuò)誤或侵犯了您的合法權(quán)益，請(qǐng)立即通知我們(管理員郵箱：602607956@qq.com)，情況屬實(shí)，我們會(huì)第一時(shí)間予以刪除，并同時(shí)向您表示歉意,謝謝!

上一篇: 有效護(hù)理黃斑變性疾病的方法有什么

下一篇: 老年黃斑變性患者如何護(hù)理