(一)確定巨幼細(xì)胞貧血主要依據(jù)血細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點(diǎn)結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷。周圍血象最突出表現(xiàn)為大卵圓形紅細(xì)胞增多和中性粒細(xì)胞核分葉過多。MCV常大于100μM3,MCH常大于32pg。中性粒細(xì)胞核分葉過多具有特征性,當(dāng)血中5葉以上的中性粒細(xì)胞超過3%,或找到6葉以上的中性粒細(xì)胞,或計算100個中性粒細(xì)胞的核葉平均數(shù)超過3.5,或5葉以上和4葉以下中性粒細(xì)胞的比率超過0.17,均具有診斷價值。重癥病例常呈全血細(xì)胞減少,網(wǎng)織紅細(xì)胞減少。骨髓呈增生象,巨幼紅細(xì)胞系列占骨髓細(xì)胞總數(shù)的30%~50%,其中巨原紅及巨早幼紅細(xì)胞可達(dá)半數(shù)以上,需注意在維生素B12或葉酸治療開始6~24小時后即可找不到典型巨幼紅細(xì)胞。中性粒細(xì)胞分葉過多要早于巨幼紅細(xì)胞出現(xiàn),粒系巨型變在治療后恢復(fù)要遲于巨幼紅細(xì)胞。巨幼紅細(xì)胞糖原染色陰性。
(二)確定維生素B12或葉酸缺乏可用下列檢查:
1.確定維生素B12缺乏可用下列檢查
(1)血清維生素B12測定:常用微生物法及放射免疫法,后者的敏感度和特異度均高于前者,且測定方便。正常值為200~900pg/ml,低于100pg/ml診斷為缺乏。
(2)尿甲基丙二酸測定:維生素B12缺乏使甲基丙二酰CoA轉(zhuǎn)變?yōu)殓牾oA受阻,使體內(nèi)甲基丙二酸量增多并從尿中大量排出。正常人尿中僅排出微量(0~3.5Mg/24H)。
(3)維生素B12吸收試驗(yàn)(Schilling試驗(yàn)):空腹口服57鉆標(biāo)記的維生素B120.5μg,2小時后肌注未標(biāo)記的維生素B121Mg,收集24小時尿測定排出的放射性。正常人應(yīng)超過7%,低于7%表示維生素B12吸收不良,惡性貧血常在4%以下。如吸收不良,間隔5天重復(fù)上述試驗(yàn),且同時口服60mg內(nèi)因子,如排泄轉(zhuǎn)為正常,則證實(shí)為內(nèi)因子缺乏,否則為腸道吸收不良。如給病人服用抗生素后吸收有改善,提示腸菌過度繁殖與宿主競爭維生素B12所致。
2.確定葉酸缺乏可用下列檢查
(1)血清及紅細(xì)胞葉酸測定:可用微生物法和放射免疫法測定。正常血清葉酸濃度為6~20ng/ml,葉酸缺乏者常低于4ng/ml;正常紅細(xì)胞葉酸濃度為150~600ng/ml,低于100ng/ml表示缺乏。紅細(xì)胞葉酸可反映體內(nèi)貯存情況,血清葉酸易受葉酸攝入量的影響,因此前者診斷價值較大。
(2)尿亞胺甲酰谷氨酸(FIGlu):排泄試驗(yàn)給患者口服組氨酸15~20g,收集24小時尿測定排出量。正常成人尿FIGlu排泄量為9mg/24H以下。葉酸缺乏時,組氨酸的中間代謝產(chǎn)物PIGlu轉(zhuǎn)變?yōu)楣劝彼岚l(fā)生障礙,大量FIGlu在體內(nèi)堆積隨尿排出。
3.有助于區(qū)別葉酸或維生素B12缺乏的其他檢查
(1)脫氧尿嘧啶核苷抑制試驗(yàn):取骨髓細(xì)胞或經(jīng)植物血凝素激活的淋巴細(xì)胞加脫氧尿嘧啶核苷孵育后再加入3H標(biāo)記的胸腺嘧啶核苷,一定時間后測定摻入細(xì)胞核中DNA的3H量。正常骨髓細(xì)胞或激活淋巴細(xì)胞能利用脫氧尿嘧啶核苷合成DNA,3H標(biāo)記的胸腺嘧啶核苷摻入量就少(小于正常對照的12%)。當(dāng)葉酸或(及)維生素B12缺乏時,脫氧尿嘧啶核苷利用障礙,3H-胸腺嘧啶核苷摻入量增多。如事先加入葉酸或維生素B12來糾正其抑制率的減弱,則有助于區(qū)別葉酸或維生素B12缺乏。
(2)診斷性治療:試用生理劑量的葉酸(0.2mg/d)或維生素B12(1μg/d)治療10天,觀察用藥后患者是否有臨床癥狀改善,網(wǎng)織紅細(xì)胞升高,巨幼紅細(xì)胞形態(tài)迅速好轉(zhuǎn)以及血紅蛋白上升,從而達(dá)到診斷目的。由于應(yīng)用生理劑量故有助于鑒別葉酸或維生素B12缺乏。
(三)營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血是一個逐漸發(fā)展過程,經(jīng)歷葉酸或維生素B12儲備減少、代謝異常,最后才引起缺乏性貧血。了解其發(fā)展順序有助于正確理解各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果。如葉酸缺乏在第2~3周:血清葉酸水平降低;第6~8周:中性粒細(xì)胞呈現(xiàn)分葉過多;第13~14周FIGlU排泄試驗(yàn)陽性;第17周:紅細(xì)胞葉酸水平降低;第18周:紅細(xì)胞呈大卵圓形;第19周:骨髓細(xì)胞呈現(xiàn)巨型變;第20周:出現(xiàn)貧血。
(四)巨幼細(xì)胞貧血如合并缺鐵性貧血,其紅系的巨型改變可被掩蓋而不典型,周圍血液可見兩種類型紅細(xì)胞,有稱為“二形性貧血”,但該時粒系的巨型改變則不易被掩蓋,可資鑒別。巨幼細(xì)胞貧血時,血清鐵、運(yùn)鐵蛋白飽和度、血清和紅細(xì)胞堿性鐵蛋白均增高,如降低則表示有缺鐵。
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