繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥

【概述】

本癥(secondary hyperparathyroidism)是由于體內(nèi)存在刺激甲狀旁腺的因素，特別是血鈣、鎂過低和血磷過高，腺體受刺激后增生，肥大，分泌過多的甲狀旁腺激素，代償性維持血鈣、磷正常。本癥多見于維生素D缺乏癥、嚴(yán)重腎功能不全、骨軟化癥、妊娠或哺乳婦女。

【治療措施】

由于病因不同，處理時也有區(qū)別，主要是去除刺激因素如血鈣過低，血鎂過低，血磷過高或低以及降鈣素過高。

1.在單純維生素D缺乏和假性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，一般僅需補(bǔ)充適量維生素D，糾正血鈣、磷異常。

2.在腎小管病變所致的低磷血癥和維生素D代謝磷障礙時，宜補(bǔ)充中性磷酸鹽，每日2～4g，并聯(lián)合應(yīng)用維生素D每日50000～400000單位不等，或用1a(OH)D，每日0.5～2.0μg。

3.慢性腎功能不全或衰竭時：①口服氫氧化鋁或碳酸鋁能結(jié)合大量無機(jī)磷，可有效地減少磷吸收，如骨病輕微者，有時可見效；②口服鈣鹽或增加透析液含鈣量，以補(bǔ)充缺鈣和抑制甲狀旁腺分泌，腎性骨營養(yǎng)不良癥僅見于所用透析液含鈣量低于5.6mg%的患者；③然后小心使用維生素D，可自每日口服50000～60000單位開始，3～4周后，如需要可漸增加劑量，每日40萬單位左右，或使用其活化制劑；④患者如擬作腎移植者則作甲狀旁腺次全切除，因甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥可在腎移植后持續(xù)數(shù)月甚而數(shù)年，血鈣過高對移植的腎臟和機(jī)體不利。

【病因?qū)W】

(一)各種原因所致的骨軟化癥

1.維生素D缺乏癥 由于腸鈣吸收減少而使血鈣降低，刺激甲狀旁腺增生而分泌過多激素。

2.胃、腸道及肝膽、胰臟疾病，引起脂溶性維生素D的吸收不良，其結(jié)果和維生素D攝入不足一樣，引起血鈣過低。

3.慢性腎臟病、腎功能不全、腎小單位喪失，腎小球?yàn)V過率降低后，血磷增高，血鈣離子降低，從而刺激甲狀旁腺激素分泌，磷在腎小管再吸收減少，以降低血磷。但在腎功能不全早期，血清免疫活性甲狀旁腺激素早已有升高，如濾過率降至40ml/分鐘時，血清激素濃度的升高更明顯，如果腎功能不全加重時，血磷持續(xù)明顯增高，甲狀旁腺激素也相應(yīng)更高。此外在腎功能不全時尚有維生素D活化的代謝障礙，1，25-(OH)2D3形成減少，影響腸鈣吸收而加重血鈣過低傾向。

4.長期磷鹽缺乏和低磷血癥 大多是腎小管性酸中毒病變，如Fanconi綜合征，與遺傳有關(guān)的低磷血癥或長期服用氫氧化鋁。由于維生素D活化代謝障礙和血磷過低均可造成骨軟化癥和血鈣過低從而刺激甲狀旁腺。

(二)假性甲狀旁腺功能減退癥 由于甲狀旁腺素的效應(yīng)器官細(xì)胞缺乏反應(yīng)，血鈣過低，血磷過高，刺激甲狀旁腺。

(三)降鈣素過多 如在甲狀腺髓樣癌，降鈣素過多，也可刺激甲狀旁腺。

(四)其他 如妊娠、哺乳、皮質(zhì)醇增多癥等。

由于血鈣過低和血磷過高刺激甲狀旁腺增生肥大，過多的甲狀旁腺激素作用于骨骼，發(fā)生骨質(zhì)吸收，作用于腎臟，促進(jìn)磷排泄，因此在原發(fā)病變?nèi)绻擒浕Y基礎(chǔ)上尚可出現(xiàn)纖維骨炎。血磷則視病因而異，在一般維生素D缺乏及腎小管病變時血磷過低，在腎小球病變時血磷過高，而堿性磷酸酶則均增高。在病理上繼發(fā)性和原發(fā)性增生肥大不易區(qū)別，如長期過度活躍或受刺激，均可形成腺瘤，如在繼發(fā)性增生基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)變?yōu)橄倭?，稱之為三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。

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