便秘的治療

強(qiáng)調(diào)在診斷明確后，針對(duì)病歷進(jìn)行治療。沒(méi)明確診斷的治療是一種盲目的對(duì)癥治療，有遺漏重要病變、延誤病情，甚至導(dǎo)致錯(cuò)誤治療的危險(xiǎn)。有人曾提出慢性便秘的治療目的是：

①恢復(fù)正常排便頻率和正常糞便稠度。

②解除便秘引起的不適。

③維持適當(dāng)?shù)呐疟阋?guī)律而無(wú)需入為的幫助。

④緩解可致便秘癥狀的原發(fā)病。要達(dá)到這個(gè)目的不太容易，要求醫(yī)生熟悉排便生理，對(duì)患者便秘的病因、病理生理有深刻的了解，正確運(yùn)用各種治療方法，以及病人的積極配合，但關(guān)鍵仍是準(zhǔn)確診斷。

㈠原發(fā)病的治療：對(duì)已查出的原發(fā)病，明確診斷后，采用相應(yīng)的措施進(jìn)行積極的治療。如肛裂可局麻擴(kuò)肛或行內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)治療；結(jié)腸腫瘤則行根治或姑息切除；如系藥物所致便秘，則應(yīng)停服該種藥物或改用他種不致便秘的藥物；精神病、內(nèi)分泌代謝病所致便秘應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)治療以盡快消除原發(fā)病對(duì)腸道功能的影響等。

㈡一般治療：在原發(fā)病一時(shí)難以糾正或暫未查出有明顯原發(fā)因素者，以下一般措施對(duì)多數(shù)便秘患者有益。

1.糾正不良飲食習(xí)慣：多食粗纖維含量高的食物，養(yǎng)成多飲水的習(xí)慣。粗纖維能軟化大便，增加糞便量，并刺激結(jié)腸蠕動(dòng)，加快結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)。便秘患者定時(shí)口服少量的小麥麩皮，是一種有效而又價(jià)格低廉的療法，但此法不適用于腸道有器質(zhì)性狹窄者。飲水量應(yīng)達(dá)每日3000ml，且不宜多飲茶或含咖啡的飼料，以防利尿過(guò)多。經(jīng)上述治療，因飲食及生活習(xí)慣改變所致的便秘常能迅速緩解。

2.糾正不良排便習(xí)慣：忽視便意是女性便秘患者中常見(jiàn)的現(xiàn)象，作者統(tǒng)計(jì)，高達(dá)33%。其中多因早晨忙于家務(wù)、急于趕路上班而來(lái)不及上廁所，部分則為工作中不便離開(kāi)崗位而強(qiáng)忍便意。經(jīng)常忽視便意將影響正常排便反射，導(dǎo)致便秘。坐在便器上看書(shū)看報(bào)是另一種不良排便習(xí)慣，不利于排便反射的連續(xù)進(jìn)行。對(duì)于不習(xí)慣坐式便器者，改為蹲位排便較有利，因蹲位時(shí)，肛管直腸角增大，更有利于糞便通過(guò)。對(duì)于習(xí)慣長(zhǎng)期服用瀉劑排便者，應(yīng)立即停止使用瀉劑，在醫(yī)生指導(dǎo)下恢復(fù)正常排便習(xí)慣。

3.養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣：生活起居要有規(guī)律，要積極參加體育活動(dòng)，保持樂(lè)觀的的精神狀態(tài)，也可有助于改善消化道的功能。

㈢藥物治療：可用于便秘治療的藥物很多，但多數(shù)不適于慢性便秘患者，亦不適宜長(zhǎng)期適用。當(dāng)前，濫用瀉藥的現(xiàn)象較為普遍，造成少少醫(yī)源性便秘，臨床上應(yīng)慎重選用。常見(jiàn)的瀉劑分以下幾類(lèi)。

1.刺激性瀉劑：系通過(guò)刺激結(jié)腸粘膜、肌間神經(jīng)叢、平滑肌，增加腸道蠕動(dòng)和粘液分泌而發(fā)生作用，常見(jiàn)的有大黃、備瀉葉、酚酞、蓖麻油等。大黃、番瀉葉含葸醌，由結(jié)腸細(xì)菌水解成活性成分后發(fā)生作用，僅作用于結(jié)腸或遠(yuǎn)端回腸。大黃口服后6～8小時(shí)排出稍軟的大便；番瀉葉服用后8～10小時(shí)引起瀉下，如量大，可因刺激太強(qiáng)引起腹痛及盆腔充血，故月經(jīng)期、妊娠期禁用。蒽醌類(lèi)可引起“結(jié)腸黑變”，即黑色素沉積在結(jié)腸粘膜，常發(fā)生于用藥4～13個(gè)月后，停止用藥后3～6個(gè)月可消失，一般不會(huì)引起遠(yuǎn)期病變。酚酞口服后在腸內(nèi)與堿性腸液相遇形成可溶性鈉鹽，對(duì)結(jié)腸有刺激作用，導(dǎo)瀉較溫和，服藥后4～8小時(shí)排出軟便。部分由膽汁排泄，腸內(nèi)再吸收形成腸肝循環(huán)，故一次給藥作用可維持3~4天。蓖麻油口服后至小腸水解，釋放出蓖麻油酸鈉，刺激小腸主動(dòng)分泌過(guò)程，減少糖吸收，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，服藥后3～5小時(shí)排出稀便。刺激性瀉劑可引起嚴(yán)重絞痛，長(zhǎng)期服用可致水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。當(dāng)有規(guī)律地使用多年后，可引起“瀉性結(jié)腸”，因難以識(shí)別，常被診斷為頑固性便秘而施以更多的瀉劑，甚至施以其他不當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

2.機(jī)械性瀉劑：系通過(guò)增加糞便的容量或改變糞便的成分以增加結(jié)腸推進(jìn)運(yùn)動(dòng)，又可分為下幾類(lèi)：

⑴鹽類(lèi)瀉劑：如硫酸鎂、硫酸鈉，因口服后不易吸收，使腸腔內(nèi)滲透壓升高，阻止了水分的吸收，致使腸內(nèi)容物積增大，腸道擴(kuò)張而刺激腸蠕動(dòng)。作用較快，口服后0.5～3小時(shí)、直腸給藥后5～15分鐘發(fā)生作用?？捎糜诩毙员忝?，灌腸則常用于糞便嵌塞，不能長(zhǎng)期使用。腹瀉劇烈者可致脫水。

⑵膨脹性瀉劑（充腸劑）：這種制劑含纖維素，吸水后形成柔軟的凝膠，使糞便容易排出，并可刺激腸蠕動(dòng)。服后1至數(shù)天發(fā)生作用，無(wú)全身作用，可以長(zhǎng)期使用，尤在低纖維膳食、妊娠期、撤退刺激性瀉劑時(shí)為宜。小麥麩皮、玉米麩皮、魔竽淀粉、瓊脂、甲基纖維素、車(chē)前子制劑等均屬此類(lèi)。服用這類(lèi)制劑時(shí)須注意多飲水；有腸狹窄者，因可引致腸堵塞，應(yīng)慎用。

⑶軟化劑：為表面活化劑，能使糞便中的脂肪與水容易混合，并增加腸道分泌，如辛丁酯酸鈉（鈣）。通過(guò)口服，本身不吸收，但可增加其他物質(zhì)的吸收，可能與瀉劑的肝毒性有關(guān)。只宜于短期（1～2周）使用，故不適合用于慢性便秘。

⑷潤(rùn)滑劑：如石蠟油。在腸道中不被消化吸收，可包繞糞塊，使之容易排出；同時(shí)又妨礙結(jié)腸對(duì)水的吸收，故能潤(rùn)滑腸腔、軟化大便，口服后6～8小時(shí)發(fā)生作用。長(zhǎng)期使用可妨礙脂溶性維生素的吸收。不應(yīng)與表現(xiàn)活性劑同時(shí)使用，以名增加礦物油的吸收。本品還是從肛門(mén)漏出，引起瘙癢。只能短期使用，不適于慢性便秘。

⑸高滲性瀉劑：因高滲性作用，增加腸腔內(nèi)壓，刺激腸蠕動(dòng)。甘油直接注入直腸后，由于高滲透壓刺激直腸壁引起排便反射，兼有潤(rùn)滑作用，幾分鐘內(nèi)可引起排便。乳果糖經(jīng)結(jié)腸細(xì)菌代謝為低分子時(shí)的酸，降低結(jié)腸pH值，增加腸蠕動(dòng)。

⑹其他瀉劑：曾使用過(guò)的一些瀉劑還有甘汞、蘆薈、牽牛、巴豆、硫磺等，現(xiàn)已不用。處理便秘病人時(shí)，應(yīng)熟悉上述瀉劑的作用，合理用瀉。一般來(lái)說(shuō)，慢性便秘以膨脹性瀉劑為主，僅在必要時(shí)再使用刺激性瀉劑。急性便秘可酌情選用小劑量的鹽類(lèi)瀉劑、刺激性瀉劑、潤(rùn)滑劑等，但不要超過(guò)1周；如超過(guò)1周仍不能糾正便秘，應(yīng)仔細(xì)尋找病歷。凡有長(zhǎng)期濫用刺激性瀉劑者，必須逐漸停用，并加服膨脹性瀉劑。作者曾多次處理長(zhǎng)期濫用各種瀉劑者，停藥后用服麩皮制劑，同時(shí)多飲水，逐漸恢復(fù)規(guī)律排便，此過(guò)程中，可酌情間斷加用少量其他緩瀉劑，以幫助平穩(wěn)過(guò)渡。不少患者自行或按醫(yī)囑長(zhǎng)期、連續(xù)服用各種瀉劑，其實(shí)，一次用瀉劑將結(jié)腸完全排空后，需3～4天結(jié)腸才能重新充滿(mǎn)，因此，連續(xù)用藥是不妥當(dāng)?shù)?。一般瀉劑口服后需6～8小時(shí)發(fā)生作用，故較合理的服藥時(shí)間應(yīng)為睡前，這樣，次晨起床后或早餐后排便，更符合生理。

㈣灌腸：主要適應(yīng)癥是術(shù)前腸道準(zhǔn)備、糞便嵌塞、急性便秘。溫生理鹽水較為適宜，因其對(duì)腸道刺激小。而肥皂水因?qū)Y(jié)腸粘膜刺激太大，應(yīng)避免使用。另外，經(jīng)常灌腸是產(chǎn)生依賴(lài)性，應(yīng)予注意。

㈤外科治療：外科治療的適應(yīng)癥主要是結(jié)腸、直腸、肛管器質(zhì)性或功能性病變所引起的便秘。

1.結(jié)腸阻塞：由于以往的常規(guī)檢查手段即能容易地明確此類(lèi)病變，從而及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施，恢復(fù)結(jié)腸的暢通，消除便秘癥狀。

2.直腸肛管出口阻塞：

⑴肛管狹窄、肛裂、痔可分別作相應(yīng)的外科處理，注意必須保護(hù)肛管組織，以免術(shù)后造成新的狹窄。

⑵直腸內(nèi)套疊(rectal intussusception)。

⑶直腸前突（rectocele）：在女性中十分常見(jiàn)，但僅部分病人有便秘癥狀，而且直腸前突的深度與排便困難的程度并無(wú)明顯的平行關(guān)系。這提示，發(fā)現(xiàn)直腸前突不等于發(fā)現(xiàn)了便秘的真正病因。據(jù)作者研究的結(jié)果，直腸前突只是盆底松弛所引發(fā)的諸多臨床表現(xiàn)中的一種表現(xiàn)形式，而且相當(dāng)多的腸道慢轉(zhuǎn)動(dòng)型便秘患者也有明顯的直腸前突。只有經(jīng)過(guò)反復(fù)、周密的檢查，排隊(duì)了腸道慢轉(zhuǎn)運(yùn)、內(nèi)外括約肌、盆底肌功能失常和直腸內(nèi)套疊以及濫用瀉藥的影響后，再經(jīng)1～3個(gè)月嚴(yán)格的保守治療，確定直腸前突是引起出口阻塞癥狀的主要原因，而且保守治療不能解除癥狀時(shí)施行直腸前突修補(bǔ)手術(shù)才能獲得預(yù)期的效果。如果僅憑某些檢查便急于手術(shù)治療，很難得到可靠的遠(yuǎn)期療效。

⑷盆底痙攣綜合征（spastic pelvic floor syndrome）和恥骨直腸肌綜合征（puboreetalis syndrome）：都是因盆底?。M紋?。┰谂疟銜r(shí)不能松弛，甚至反而收縮，以致封閉盆底出口，引起排便困難的綜合征。兩征在病因、診斷、治療等方面都還有許多問(wèn)題有待進(jìn)一步探討。以往認(rèn)為，兩征的主要區(qū)別是后者有恥骨直腸肌肥大，故一段時(shí)間內(nèi)曾采用恥骨直腸肌部分切除術(shù)、切斷術(shù)治療此類(lèi)疾患，但遠(yuǎn)期療效均不理想，目前，多傾向采用生物反饋療法以訓(xùn)練病人排便時(shí)松弛盆底肌，堅(jiān)持長(zhǎng)時(shí)間訓(xùn)練，獲得了較好的療效。作者對(duì)上述兩綜合征進(jìn)行了研究以后，認(rèn)為這一類(lèi)疾病的發(fā)病原因可能與潛在的先天異常有關(guān)。兩種綜合征可能是同一疾病的不同發(fā)展階段。其臨床的共同特征是排便時(shí)盆底橫紋肌反射性弛緩功能失常，導(dǎo)致盆底肌、外括約肌整體反常收縮，而在安靜及盆底收縮時(shí)無(wú)明顯異常，故建議統(tǒng)一改稱(chēng)為“盆底失馳緩綜合征”（unrelaxed pelvic floor syndrome）。

由于迄今為止還不能從解剖學(xué)、生理學(xué)、組織學(xué)方面證實(shí)后一綜合征的病理變化僅發(fā)生在恥骨直腸肌，而作者對(duì)多例此類(lèi)患者進(jìn)行恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌、外括約肌同步

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