強(qiáng)調(diào)在診斷明確后,針對(duì)病歷進(jìn)行治療。沒(méi)明確診斷的治療是一種盲目的對(duì)癥治療,有遺漏重要病變、延誤病情,甚至導(dǎo)致錯(cuò)誤治療的危險(xiǎn)。有人曾提出慢性便秘的治療目的是:
①恢復(fù)正常排便頻率和正常糞便稠度。
②解除便秘引起的不適。
③維持適當(dāng)?shù)呐疟阋?guī)律而無(wú)需入為的幫助。
④緩解可致便秘癥狀的原發(fā)病。要達(dá)到這個(gè)目的不太容易,要求醫(yī)生熟悉排便生理,對(duì)患者便秘的病因、病理生理有深刻的了解,正確運(yùn)用各種治療方法,以及病人的積極配合,但關(guān)鍵仍是準(zhǔn)確診斷。
㈠原發(fā)病的治療:對(duì)已查出的原發(fā)病,明確診斷后,采用相應(yīng)的措施進(jìn)行積極的治療。如肛裂可局麻擴(kuò)肛或行內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)治療;結(jié)腸腫瘤則行根治或姑息切除;如系藥物所致便秘,則應(yīng)停服該種藥物或改用他種不致便秘的藥物;精神病、內(nèi)分泌代謝病所致便秘應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)治療以盡快消除原發(fā)病對(duì)腸道功能的影響等。
㈡一般治療:在原發(fā)病一時(shí)難以糾正或暫未查出有明顯原發(fā)因素者,以下一般措施對(duì)多數(shù)便秘患者有益。
1.糾正不良飲食習(xí)慣:多食粗纖維含量高的食物,養(yǎng)成多飲水的習(xí)慣。粗纖維能軟化大便,增加糞便量,并刺激結(jié)腸蠕動(dòng),加快結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)。便秘患者定時(shí)口服少量的小麥麩皮,是一種有效而又價(jià)格低廉的療法,但此法不適用于腸道有器質(zhì)性狹窄者。飲水量應(yīng)達(dá)每日3000ml,且不宜多飲茶或含咖啡的飼料,以防利尿過(guò)多。經(jīng)上述治療,因飲食及生活習(xí)慣改變所致的便秘常能迅速緩解。
2.糾正不良排便習(xí)慣:忽視便意是女性便秘患者中常見(jiàn)的現(xiàn)象,作者統(tǒng)計(jì),高達(dá)33%。其中多因早晨忙于家務(wù)、急于趕路上班而來(lái)不及上廁所,部分則為工作中不便離開(kāi)崗位而強(qiáng)忍便意。經(jīng)常忽視便意將影響正常排便反射,導(dǎo)致便秘。坐在便器上看書(shū)看報(bào)是另一種不良排便習(xí)慣,不利于排便反射的連續(xù)進(jìn)行。對(duì)于不習(xí)慣坐式便器者,改為蹲位排便較有利,因蹲位時(shí),肛管直腸角增大,更有利于糞便通過(guò)。對(duì)于習(xí)慣長(zhǎng)期服用瀉劑排便者,應(yīng)立即停止使用瀉劑,在醫(yī)生指導(dǎo)下恢復(fù)正常排便習(xí)慣。
3.養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣:生活起居要有規(guī)律,要積極參加體育活動(dòng),保持樂(lè)觀的的精神狀態(tài),也可有助于改善消化道的功能。
㈢藥物治療:可用于便秘治療的藥物很多,但多數(shù)不適于慢性便秘患者,亦不適宜長(zhǎng)期適用。當(dāng)前,濫用瀉藥的現(xiàn)象較為普遍,造成少少醫(yī)源性便秘,臨床上應(yīng)慎重選用。常見(jiàn)的瀉劑分以下幾類(lèi)。
1.刺激性瀉劑:系通過(guò)刺激結(jié)腸粘膜、肌間神經(jīng)叢、平滑肌,增加腸道蠕動(dòng)和粘液分泌而發(fā)生作用,常見(jiàn)的有大黃、備瀉葉、酚酞、蓖麻油等。大黃、番瀉葉含葸醌,由結(jié)腸細(xì)菌水解成活性成分后發(fā)生作用,僅作用于結(jié)腸或遠(yuǎn)端回腸。大黃口服后6~8小時(shí)排出稍軟的大便;番瀉葉服用后8~10小時(shí)引起瀉下,如量大,可因刺激太強(qiáng)引起腹痛及盆腔充血,故月經(jīng)期、妊娠期禁用。蒽醌類(lèi)可引起“結(jié)腸黑變”,即黑色素沉積在結(jié)腸粘膜,常發(fā)生于用藥4~13個(gè)月后,停止用藥后3~6個(gè)月可消失,一般不會(huì)引起遠(yuǎn)期病變。酚酞口服后在腸內(nèi)與堿性腸液相遇形成可溶性鈉鹽,對(duì)結(jié)腸有刺激作用,導(dǎo)瀉較溫和,服藥后4~8小時(shí)排出軟便。部分由膽汁排泄,腸內(nèi)再吸收形成腸肝循環(huán),故一次給藥作用可維持3~4天。蓖麻油口服后至小腸水解,釋放出蓖麻油酸鈉,刺激小腸主動(dòng)分泌過(guò)程,減少糖吸收,促進(jìn)腸蠕動(dòng),服藥后3~5小時(shí)排出稀便。刺激性瀉劑可引起嚴(yán)重絞痛,長(zhǎng)期服用可致水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。當(dāng)有規(guī)律地使用多年后,可引起“瀉性結(jié)腸”,因難以識(shí)別,常被診斷為頑固性便秘而施以更多的瀉劑,甚至施以其他不當(dāng)?shù)闹委煛?/p>
2.機(jī)械性瀉劑:系通過(guò)增加糞便的容量或改變糞便的成分以增加結(jié)腸推進(jìn)運(yùn)動(dòng),又可分為下幾類(lèi):
⑴鹽類(lèi)瀉劑:如硫酸鎂、硫酸鈉,因口服后不易吸收,使腸腔內(nèi)滲透壓升高,阻止了水分的吸收,致使腸內(nèi)容物積增大,腸道擴(kuò)張而刺激腸蠕動(dòng)。作用較快,口服后0.5~3小時(shí)、直腸給藥后5~15分鐘發(fā)生作用??捎糜诩毙员忝?,灌腸則常用于糞便嵌塞,不能長(zhǎng)期使用。腹瀉劇烈者可致脫水。
⑵膨脹性瀉劑(充腸劑):這種制劑含纖維素,吸水后形成柔軟的凝膠,使糞便容易排出,并可刺激腸蠕動(dòng)。服后1至數(shù)天發(fā)生作用,無(wú)全身作用,可以長(zhǎng)期使用,尤在低纖維膳食、妊娠期、撤退刺激性瀉劑時(shí)為宜。小麥麩皮、玉米麩皮、魔竽淀粉、瓊脂、甲基纖維素、車(chē)前子制劑等均屬此類(lèi)。服用這類(lèi)制劑時(shí)須注意多飲水;有腸狹窄者,因可引致腸堵塞,應(yīng)慎用。
⑶軟化劑:為表面活化劑,能使糞便中的脂肪與水容易混合,并增加腸道分泌,如辛丁酯酸鈉(鈣)。通過(guò)口服,本身不吸收,但可增加其他物質(zhì)的吸收,可能與瀉劑的肝毒性有關(guān)。只宜于短期(1~2周)使用,故不適合用于慢性便秘。
⑷潤(rùn)滑劑:如石蠟油。在腸道中不被消化吸收,可包繞糞塊,使之容易排出;同時(shí)又妨礙結(jié)腸對(duì)水的吸收,故能潤(rùn)滑腸腔、軟化大便,口服后6~8小時(shí)發(fā)生作用。長(zhǎng)期使用可妨礙脂溶性維生素的吸收。不應(yīng)與表現(xiàn)活性劑同時(shí)使用,以名增加礦物油的吸收。本品還是從肛門(mén)漏出,引起瘙癢。只能短期使用,不適于慢性便秘。
⑸高滲性瀉劑:因高滲性作用,增加腸腔內(nèi)壓,刺激腸蠕動(dòng)。甘油直接注入直腸后,由于高滲透壓刺激直腸壁引起排便反射,兼有潤(rùn)滑作用,幾分鐘內(nèi)可引起排便。乳果糖經(jīng)結(jié)腸細(xì)菌代謝為低分子時(shí)的酸,降低結(jié)腸pH值,增加腸蠕動(dòng)。
⑹其他瀉劑:曾使用過(guò)的一些瀉劑還有甘汞、蘆薈、牽牛、巴豆、硫磺等,現(xiàn)已不用。處理便秘病人時(shí),應(yīng)熟悉上述瀉劑的作用,合理用瀉。一般來(lái)說(shuō),慢性便秘以膨脹性瀉劑為主,僅在必要時(shí)再使用刺激性瀉劑。急性便秘可酌情選用小劑量的鹽類(lèi)瀉劑、刺激性瀉劑、潤(rùn)滑劑等,但不要超過(guò)1周;如超過(guò)1周仍不能糾正便秘,應(yīng)仔細(xì)尋找病歷。凡有長(zhǎng)期濫用刺激性瀉劑者,必須逐漸停用,并加服膨脹性瀉劑。作者曾多次處理長(zhǎng)期濫用各種瀉劑者,停藥后用服麩皮制劑,同時(shí)多飲水,逐漸恢復(fù)規(guī)律排便,此過(guò)程中,可酌情間斷加用少量其他緩瀉劑,以幫助平穩(wěn)過(guò)渡。不少患者自行或按醫(yī)囑長(zhǎng)期、連續(xù)服用各種瀉劑,其實(shí),一次用瀉劑將結(jié)腸完全排空后,需3~4天結(jié)腸才能重新充滿(mǎn),因此,連續(xù)用藥是不妥當(dāng)?shù)?。一般瀉劑口服后需6~8小時(shí)發(fā)生作用,故較合理的服藥時(shí)間應(yīng)為睡前,這樣,次晨起床后或早餐后排便,更符合生理。
㈣灌腸:主要適應(yīng)癥是術(shù)前腸道準(zhǔn)備、糞便嵌塞、急性便秘。溫生理鹽水較為適宜,因其對(duì)腸道刺激小。而肥皂水因?qū)Y(jié)腸粘膜刺激太大,應(yīng)避免使用。另外,經(jīng)常灌腸是產(chǎn)生依賴(lài)性,應(yīng)予注意。
㈤外科治療:外科治療的適應(yīng)癥主要是結(jié)腸、直腸、肛管器質(zhì)性或功能性病變所引起的便秘。
1.結(jié)腸阻塞:由于以往的常規(guī)檢查手段即能容易地明確此類(lèi)病變,從而及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施,恢復(fù)結(jié)腸的暢通,消除便秘癥狀。
2.直腸肛管出口阻塞:
⑴肛管狹窄、肛裂、痔可分別作相應(yīng)的外科處理,注意必須保護(hù)肛管組織,以免術(shù)后造成新的狹窄。
⑵直腸內(nèi)套疊(rectal intussusception)。
⑶直腸前突(rectocele):在女性中十分常見(jiàn),但僅部分病人有便秘癥狀,而且直腸前突的深度與排便困難的程度并無(wú)明顯的平行關(guān)系。這提示,發(fā)現(xiàn)直腸前突不等于發(fā)現(xiàn)了便秘的真正病因。據(jù)作者研究的結(jié)果,直腸前突只是盆底松弛所引發(fā)的諸多臨床表現(xiàn)中的一種表現(xiàn)形式,而且相當(dāng)多的腸道慢轉(zhuǎn)動(dòng)型便秘患者也有明顯的直腸前突。只有經(jīng)過(guò)反復(fù)、周密的檢查,排隊(duì)了腸道慢轉(zhuǎn)運(yùn)、內(nèi)外括約肌、盆底肌功能失常和直腸內(nèi)套疊以及濫用瀉藥的影響后,再經(jīng)1~3個(gè)月嚴(yán)格的保守治療,確定直腸前突是引起出口阻塞癥狀的主要原因,而且保守治療不能解除癥狀時(shí)施行直腸前突修補(bǔ)手術(shù)才能獲得預(yù)期的效果。如果僅憑某些檢查便急于手術(shù)治療,很難得到可靠的遠(yuǎn)期療效。
⑷盆底痙攣綜合征(spastic pelvic floor syndrome)和恥骨直腸肌綜合征(puboreetalis syndrome):都是因盆底?。M紋?。┰谂疟銜r(shí)不能松弛,甚至反而收縮,以致封閉盆底出口,引起排便困難的綜合征。兩征在病因、診斷、治療等方面都還有許多問(wèn)題有待進(jìn)一步探討。以往認(rèn)為,兩征的主要區(qū)別是后者有恥骨直腸肌肥大,故一段時(shí)間內(nèi)曾采用恥骨直腸肌部分切除術(shù)、切斷術(shù)治療此類(lèi)疾患,但遠(yuǎn)期療效均不理想,目前,多傾向采用生物反饋療法以訓(xùn)練病人排便時(shí)松弛盆底肌,堅(jiān)持長(zhǎng)時(shí)間訓(xùn)練,獲得了較好的療效。作者對(duì)上述兩綜合征進(jìn)行了研究以后,認(rèn)為這一類(lèi)疾病的發(fā)病原因可能與潛在的先天異常有關(guān)。兩種綜合征可能是同一疾病的不同發(fā)展階段。其臨床的共同特征是排便時(shí)盆底橫紋肌反射性弛緩功能失常,導(dǎo)致盆底肌、外括約肌整體反常收縮,而在安靜及盆底收縮時(shí)無(wú)明顯異常,故建議統(tǒng)一改稱(chēng)為“盆底失馳緩綜合征”(unrelaxed pelvic floor syndrome)。
由于迄今為止還不能從解剖學(xué)、生理學(xué)、組織學(xué)方面證實(shí)后一綜合征的病理變化僅發(fā)生在恥骨直腸肌,而作者對(duì)多例此類(lèi)患者進(jìn)行恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌、外括約肌同步
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