結(jié)核性腹膜炎病理

結(jié)核性腹膜炎病理

【病理改變】

由于機體反應(yīng)性、免疫狀態(tài)不同；入侵之結(jié)核菌數(shù)量、毒力、類型、感染方式不同；以及治療措施不同等因素的影響，腹膜的病理改變可表現(xiàn)為滲出、粘連、干酪三型。以粘連型最多見，滲出型居次，干酪型最少見。臨床上三型?；ハ嗖⒋?，稱為混合型。

1.滲出型 腹膜充血、水腫，表面覆以纖維蛋白滲出物，可見許多黃白色或灰白色細小結(jié)核結(jié)節(jié)，或互相融合。腹腔內(nèi)有漿液纖維蛋白滲出物積聚，腹水為黃色，有時微呈血性。

2.粘連型 腹膜明顯增厚，大量纖維組織增生。腸襻間或與其他器緊密粘連，腸曲可受束帶壓迫而出現(xiàn)梗阻。腸系膜增厚、縮短，大網(wǎng)膜亦增厚變硬，呈團塊狀，嚴重者腹腔完全閉塞。

3.干酪型 以干酪樣壞死為主要病變。腸曲、大網(wǎng)膜、腸系膜或腹內(nèi)臟器之間互相粘連而分隔成多數(shù)小房，小房腔內(nèi)有混濁或膿性積液，同時有干酪壞死的腸系膜淋巴結(jié)參予其間，形成結(jié)核性膿腫。有時小房可向腸曲、陰道或腹壁穿破而形成瘺管。

腹腔積液簡介

目錄 1 概述 2 疾病名稱 3 英文名稱 4 腹腔積液的別名 5 分類 6 ICD號 7 病因 8 發(fā)病機制 8.1 全身性因素 8.2 局部性因素 9 腹水的臨床表現(xiàn) 10 實驗室檢查 10.1 一般性檢查 10.2 生化檢查 11 輔助檢查 12 診斷 12.1 漏出性腹水 12.2 滲出性腹水 12.3 血性腹水 13 鑒別診斷 13.1 巨大卵巢囊腫 13.2 漏出液與滲出液的鑒別 13.3 良惡性腹水的鑒別 13.4 腫瘤標志物檢測 13.5 近年來研究的其他腹水腫瘤標記物 14 腹水的治療 14.1 限制水、鈉的攝入 14.2 應(yīng)用利尿藥 14.3 補充白蛋白或加速蛋白合成 14.4 放腹水治療 14.5 腹水濃縮回輸、腹水頸靜脈回流或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPS） 14.6 應(yīng)用血管擴張藥 15 相關(guān)藥品 16 相關(guān)檢查 附： 1 治療腹腔積液的穴位 這是一個重定向條目，共享了腹水的內(nèi)容。為方便閱讀，下文中的 腹水 已經(jīng)自動替換為 腹腔積液 ，可 點此恢復(fù)原貌 ，或 使用備注方式展現(xiàn) 1 概述 正常狀態(tài)下，人體腹腔內(nèi)有少量液體（一般少于200ml），對腸道蠕動起潤滑作用。任何病理狀態(tài)下導(dǎo)致腹腔內(nèi)液體量增加，超過200ml時，稱為腹腔積液（ascites）。腹腔積液僅是一種病征，產(chǎn)生腹腔積液的病因很多，比較常見的有心血管病、肝臟病、腹膜病、腎臟病、營養(yǎng)障礙病、惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移、卵巢腫瘤、結(jié)締組織疾病等。腹腔積液的診斷除影像學(xué)檢查外，主要依據(jù)腹部叩診法：腹腔積液達500ml時，可用肘膝位叩診法證實；1000ml以上的腹腔積液可引起移動性濁音，大量腹腔積液時兩側(cè)脅腹膨出如蛙腹，檢查可有液波震顫；小量腹腔積液則需經(jīng)超聲檢查才能發(fā)現(xiàn)。

腹腔積液是多種疾病的表現(xiàn)，根據(jù)其性狀、特點，通常分為漏出性、滲出性和血性叁大類。漏出性腹腔積液常見原因有：肝源性、心源性、靜脈阻塞性、腎源性、營養(yǎng)缺乏性、乳糜性等；滲出性腹腔積液常見原因有：自發(fā)性細菌性腹膜炎，繼發(fā)性腹膜炎（包括癌性腹腔積液），結(jié)核性腹膜炎，胰源性、膽汁性、乳糜性真菌性腹膜炎等；血性腹腔積液常見原因有：急性門靜脈血栓形成、肝細胞癌結(jié)節(jié)破裂、急性亞大塊肝壞死、肝外傷性破裂、肝動脈瘤破裂、宮外孕等。

實驗室檢查常為發(fā)現(xiàn)病因的重要手段。肝功能受損、低蛋白血癥可提示有肝硬化，大量蛋白尿，血尿素氮及肌酐升高提示腎功能受損，免疫學(xué)檢查對肝臟和腎臟疾病的診斷也有重要意義。通過腹腔穿刺液的檢查可確定腹腔積液的性質(zhì)和鑒別腹腔積液的原因。

對腹腔積液的體格檢查除有移動性濁音外常有原發(fā)病的體征。由心臟疾病引起的腹腔積液查體時可見有發(fā)紺、周圍水腫、頸靜脈怒張、心臟擴大、心前區(qū)震顫、肝脾腫大、心律失常、心瓣膜雜音等體征。肝臟疾病常有面色晦暗或萎黃無光澤，皮膚鞏膜黃染、面部、頸部或胸部可有蜘蛛痣或有肝掌、腹壁靜脈曲張、肝脾腫大等體征。腎臟疾病引起的腹腔積液可有面色蒼白，周圍水腫等體征。面色潮紅、發(fā)熱、腹部壓痛，腹壁有柔韌感可考慮結(jié)核性腹膜炎?；颊哂邢?、惡病質(zhì)、淋巴結(jié)腫大或腹部有腫塊多為惡性腫瘤。

腹腔積液的診斷一般較容易，腹腔內(nèi)積液超出500ml，叩診可檢出腹部移動性濁音，大量腹腔積液時可有液波震顫；少于500ml的腹腔積液可借超聲和腹腔穿刺檢出，超聲示肝腎交界部位有暗區(qū)。CT的靈敏度不如超聲。

雖然一些指標可較好地鑒別良惡性腹腔積液，但迄今為止，尚無一種檢測方法可達到100%的準確，且某些檢測方法很難在臨床上推廣應(yīng)用，故應(yīng)強調(diào)多種腫瘤標志物聯(lián)合檢測可提高對腹腔積液鑒別的準確性。在臨床上確診惡性腹腔積液還應(yīng)結(jié)合其他方法如影像學(xué)檢查、病理檢查等。

腹腔積液的形成是腹腔內(nèi)液體的產(chǎn)生和吸收失去動態(tài)平衡的結(jié)果，每種疾病腹腔積液的形成機制是幾個因素聯(lián)合或單獨作用所致。由于引起腹腔積液的病因甚多，無論是腹腔積液呈漏出性還是滲出性，均可因多種疾病而引起，因此，遇腹腔積液患者時，應(yīng)盡快地確定其腹腔積液的性質(zhì)，繼而再積極尋找病因。只有針對病因治療，腹腔積液才可能減少或消失；如果在病因尚未明確，為了減輕大量腹腔積液引起的癥狀（包括腹脹、呼吸受限等）可進行必要的對癥治療。此外，像晚期肝硬化、肝功能嚴重受損、結(jié)締組織病等所致的腹腔積液，雖然針對病因進行了治療，但其腹腔積液常不能完全消退，有時甚至成為頑固性腹腔積液，這種情況下，也僅能進行綜合性治療。

2 疾病名稱 腹腔積液

3 英文名稱 ascites

4 腹腔積液的別名 abdominal dropsy；ascitic fluid；dropsy of belly；hydrogaster；hydroperitoneum；hydroperitonia；hydrops abdominis；peritoneal dropsy；水腹；腹水

5 分類 消化科 > 消化系統(tǒng)癥狀學(xué)

6 ICD號 R18

7 病因 腹腔積液是多種疾病的表現(xiàn)，根據(jù)其性狀、特點，通常分為漏出性、滲出性和血性三大類。漏出性腹腔積液常見原因有：肝源性、心源性、靜脈阻塞性、腎源性、營養(yǎng)缺乏性、乳糜性等；滲出性腹腔積液常見原因有：自發(fā)性細菌性腹膜炎，繼發(fā)性腹膜炎（包括癌性腹腔積液），結(jié)核性腹膜炎，胰源性、膽汁性、乳糜性真菌性腹膜炎等；血性腹腔積液常見原因有：急性門靜脈血栓形形形形成、肝細胞癌結(jié)節(jié)破裂、急性亞大塊肝壞死、肝外傷性破裂、肝動脈瘤破裂、宮外孕等。

8 發(fā)病機制 腹腔積液的形成是腹腔內(nèi)液體的產(chǎn)生和吸收失去動態(tài)平衡的結(jié)果，每種疾病腹腔積液的形成機制是幾個因素聯(lián)合或單獨作用所致。

8.1 全身性因素

（1）血漿膠體滲透壓降低：血漿膠體滲透壓主要依靠白蛋白來維持。血漿白蛋白蛋白低于25g/L或同時伴有門靜脈高壓，液體容易從毛細血管漏入組織間隙及腹腔，若水分漏入腹腔則形成腹腔積液。此種情況見于重度肝功能不全、中晚期肝硬化（蛋白合成減少）、營養(yǎng)缺乏（蛋白攝入不足）、腎病綜合征與蛋白丟失性胃腸病等情況。

（2）鈉、水潴留：常見于心、腎功能不全及中晚期肝硬化伴繼發(fā)性醛固酮增多癥。肝硬化與右心衰竭時，利鈉因子活性降低，使腎近曲小管對鈉的重吸收增加。近年認為近曲小管的鈉重吸收機制較醛固酮作用于遠曲小管更為重要；心功能不全及晚期肝硬化引起大量腹腔積液使有效血容量減少， *** 容量感受器及腎小球裝置；交感神經(jīng)活動增強，激活腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)；抗利尿激素釋放增加，使腎血流量減低，腎小球濾過率下降，腎小管回吸收增加，促使鈉、水潴留，使腹腔積液持續(xù)不退，因此認為腎臟的鈉、水潴留是腹腔積液的持續(xù)因素。

（3）內(nèi)分泌障礙：肝硬化或肝功能不全時，肝降解功能減退。一方面抗利尿激素與醛固酮等滅活功能降低致鈉、水潴留；另一方面血液循環(huán)中一些擴血管性血管活性物質(zhì)濃度增高，這些物質(zhì)引起外周及內(nèi)臟小動脈阻力減低，心排血量增加，內(nèi)臟處于高動力循環(huán)狀態(tài)。由于內(nèi)臟血管床擴張，內(nèi)臟淤血，造成有效循環(huán)血容量相對不足及低血壓，機體代償性釋放出血管緊張素Ⅱ及去甲腎上腺上腺上腺素，以維持血壓。這樣因反射性地興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)釋放出一些縮血管物質(zhì)，使腎血流量減低，腎小球濾過率下降，加之抗利尿激素釋放，引起腎小管鈉、水回吸收增加，導(dǎo)致鈉、水潴留并形成腹腔積液。

8.2 局部性因素

（1）液體靜水壓增高：因肝硬化及門靜脈外來壓迫或其自身血栓形成導(dǎo)致門靜脈及其毛細血管內(nèi)壓力增高，進而引起腹腔積液。

（2）淋巴流量增多、回流受阻：肝硬化時因門靜脈及肝竇壓明顯增高，包膜下淋巴管如枯樹枝狀，吸收面積縮小，淋巴液生長增加，超過了淋巴循環(huán)重吸收的能力，引起淋巴液淤積。由淋巴管漏出經(jīng)腹膜臟層或肝表面進入腹腔，加重腹腔積液的積聚，在腹膜后腫瘤、縱隔腫瘤、絲蟲病等所引起的胸導(dǎo)管或乳糜池阻塞，以及損傷性破裂、乳糜漏入腹腔形成乳糜性腹腔積液。

（3）腹膜血管通透性增加：腹膜的炎癥、癌腫浸潤或臟器穿孔，引起膽汁、胰液、胃液、血液的 *** ，均可促使腹膜的血管通透性增加引起腹腔積液。

（4）腹腔內(nèi)臟破裂：實質(zhì)性或空腔臟器破裂與穿孔可分別引起胰性腹腔積液、膽汁性腹腔積液、血性腹腔積液及血腹。

9 腹腔積液的臨床表現(xiàn) 對腹腔積液的體格檢查除有移動性濁音外常有原發(fā)病的體征。由心臟疾病引起的腹腔積液查體時可見有發(fā)紺、周圍水腫、頸靜脈怒張、心臟擴大、心前區(qū)震顫、肝脾腫大、心律失常、心瓣膜雜音等體征。肝臟疾病常有面色晦暗或萎黃無光澤，皮膚鞏膜黃染、面部、頸部或胸部可有蜘蛛痣或有肝掌、腹壁靜脈曲張、肝脾腫大等體征。腎臟疾病引起的腹腔積液可有面色蒼白，周圍水腫等體征。面色潮紅、發(fā)熱、腹部壓痛，腹壁有柔韌感可考慮結(jié)核性腹膜炎?；颊哂邢?、惡病質(zhì)、淋巴結(jié)腫大或腹部有腫塊多為惡性腫瘤。

10 實驗室檢查 實驗室檢查常為發(fā)現(xiàn)病因的重要手段。肝功能受損、低蛋白血癥可提示有肝硬化，大量蛋白尿，血尿素氮及肌酐升高提示腎功能受損，免疫學(xué)檢查對肝臟和腎臟疾病的診斷也有重要意義。

通過腹腔穿刺液的檢查可確定腹腔積液的性質(zhì)和鑒別腹腔積液的原因。

10.1 一般性檢查

（1）外觀：漏出液多為淡黃色，稀薄透明，滲出液可呈不同顏色或混濁。不同病因的腹腔積液可呈現(xiàn)不同的外觀，如化膿性感染呈黃色膿性或膿血性；銅綠假單胞菌感染腹腹腔積液呈綠色；黃疸時呈黃色；血性腹腔積液見于急性結(jié)核性腹膜炎、惡性腫瘤；乳糜性腹腔積液呈乳白色可自凝，因為屬非炎性產(chǎn)物故仍屬漏出液。

（2）相對密度：漏出液相對密度多在1.018以下；滲出液相對密度多在1.018以上。

（3）凝塊形成：滲出液內(nèi)含有纖維蛋白原及組織、細胞破壞釋放的凝血活素，故易凝結(jié)成塊或絮狀物。

10.2 生化檢查

（1）黏蛋白定性（qualitative test of mucin）試驗：漏出液為陰性；滲出液為陽性。定量，漏出液小于0.25g/L；滲出液大于0.25g/L。

（2）胰性腹腔積液淀粉淀粉酶升高。

（3）細菌學(xué)及組織細胞學(xué)檢查：腹腔積液離心后涂片染色可查到細菌，抗酸染色可查到結(jié)核桿菌，必要時可進行細菌培養(yǎng)或動物接種?？稍诟骨环e液中查瘤細胞，對腹腔腫瘤的診斷非常必要，其敏感度和特異性可達90%。

11 輔助檢查 1.超聲及CT檢查：不僅可顯示少量的腹腔積液、還可顯示肝臟的大小、肝臟包膜的光滑度，肝內(nèi)占位性病變，心臟的大小、結(jié)構(gòu)、心臟流入道及流出道的情況、血流情況、腎臟的大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)等。

2.心電圖檢查：可發(fā)現(xiàn)心律的變化、心臟供血情況。

12 診斷 腹腔積液的診斷一般較容易，腹腔內(nèi)積液超出500ml，叩診可檢出腹部移動性濁音，大量腹腔積液時可有液波震顫；少于500ml的腹腔積液可借超聲和腹腔穿刺檢出，超聲示肝腎交界部位有暗區(qū)。CT的靈敏度不如超聲。引起漏出性腹腔積液、滲出性腹腔積液（包括乳糜性腹腔積液、血性腹腔積液）的常見病因或疾病可歸納如下，以供診斷時參考或借鑒。

12.1 漏出性腹腔積液

（1）肝源性：常見于重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎、各型肝硬化、原發(fā)性肝癌等。

（2）營養(yǎng)不良性：已較少見。長期營養(yǎng)不良者血漿白蛋白蛋白常降低，可引起水腫及漏出性腹腔積液。

（3）腎源性：見于急、慢性腎炎，腎功能衰竭，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織病。

（4）心源性：見于慢性右心功能不全或縮窄性心包炎等。

（5）胃腸源性：主要見于各種胃腸道疾病導(dǎo)致的蛋白質(zhì)從胃腸道丟失的疾病，如腸結(jié)核、胃腸克羅恩病、惡性淋巴瘤、小腸淋巴管擴張癥、先天性腸淋巴管發(fā)育不良、兒童及成人乳糜瀉等。

（6）靜脈阻塞性：常見于肝靜脈阻塞綜合征（BuddChiari Syndrome）、下腔靜脈阻塞或受壓、門靜脈炎、門靜脈阻塞、血栓形成或受壓等。

（7）黏液水腫性：見于甲狀腺功能減退、垂體功能減退癥等所致的黏液性水腫。

12.2 滲出性腹腔積液

（1）腹膜炎癥：常見于結(jié)核性腹膜炎、自發(fā)性細菌性腹膜炎、腹腔臟器穿孔導(dǎo)致的急性感染性腹膜炎、癌性腹膜炎（包括腹腔或盆腔內(nèi)惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移）、真菌性腹膜炎、嗜酸性細胞浸潤性腹膜炎等。

（2）胰源性：多見于急性壞死性胰腺炎、胰腺假性囊腫、慢性胰腺炎、胰腺癌、胰管發(fā)育不良等。

（3）膽汁性：多見于膽囊穿孔、膽管破裂，膽囊、膽管手術(shù)或膽管穿刺損傷等。

（4）乳糜性：引起乳糜性腹腔積液的病因較為復(fù)雜，可見于腹腔內(nèi)或腹膜感染（結(jié)核、絲蟲病）、惡性腫瘤（如淋巴瘤、胃癌、肝癌）、先天性腹腔內(nèi)或腸淋巴管發(fā)育異常、淋巴管擴張或局部性受壓、腹部外傷或腹腔內(nèi)醫(yī)源性損傷及少數(shù)肝硬化、門靜脈血栓形形形形成及腎病綜合征等。

12.3 血性腹腔積液

雖然引起血性腹腔積液的原因很多，但一定要有血管或毛細血管的破裂或血管滲透壓增高或有凝血機制障礙等因素存在，血液才能滲入或漏入腹腔。

（1）肝臟疾?。褐匕Y肝炎、爆發(fā)性肝衰竭、壞死后性肝硬化、肝癌晚期（主要是凝血機制障礙、血液從肝包膜表面滲出），肝細胞癌癌結(jié)節(jié)破裂、妊娠期自發(fā)性肝破裂、肝動脈瘤破裂、巨大肝血管瘤破裂及肝外傷性破裂等。

（2）腹膜疾?。航Y(jié)核性腹膜炎、腹腔或盆腔內(nèi)惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移、原發(fā)性腹膜間皮瘤、腹膜或網(wǎng)膜血供障礙等。

（3）腹腔內(nèi)其他病變：如腹主動脈瘤破裂、急性出血性壞死性胰腺炎、外傷性或創(chuàng)傷性脾破裂、腹腔內(nèi)其他臟器損傷、腸系膜動脈或靜脈栓塞或血栓形成、門靜脈高壓伴空、回腸靜脈曲張破裂、腹腔內(nèi)淋巴瘤、脾原發(fā)性淋巴瘤、胃癌與結(jié)腸癌漿膜受累、慢性腎炎、尿毒癥。

（4）盆腔內(nèi)病變：宮外孕、黃體破裂、子宮內(nèi)膜異位、卵巢癌或卵巢黏液囊性癌。

13 鑒別診斷

13.1 巨大卵巢囊腫

女性病人應(yīng)與巨大卵巢囊腫相鑒別。卵巢囊腫在仰臥位時腹部向前膨隆較明顯，略向上移位，腹兩側(cè)多呈鼓音；卵巢囊腫的濁音不呈移動性。尺壓試驗：若為卵巢囊腫，腹主動脈的搏動可經(jīng)囊腫傳到硬尺，呈節(jié)奏性跳動，如為腹腔積液，則硬尺無此跳動。 *** 及超聲檢查均有助于鑒別。

13.2 漏出液與滲出液的鑒別

見表1。

13.3 良惡性腹腔積液的鑒別

良惡性腹腔積液鑒別指標較多，主要有腹腔積液細胞學(xué)、生物化學(xué)、免疫學(xué)及影像學(xué)等指標，但均為非特異性指標，為減少和避免判斷失誤，還應(yīng)結(jié)合臨床資料綜合分析，聯(lián)合檢測，不宜過分依賴某項指標。Gerbes認為鑒別良、惡性腹腔積液的診斷程序為：第一步是選用敏感性較高的膽固醇作為篩選，排除良性腹腔積液。膽固醇在惡性腹腔積液中顯著增高，尤其大于2.85μmol/L時，鑒別價值更大；第二步聯(lián)合使用特異性高的癌胚抗原（CEA）、乳酸脫氧酶（LDH）、腹腔積液鐵蛋白（FA）含量和細胞學(xué)檢測作為確診依據(jù)。腹腔積液CEA＞15mg/L，腹腔積液CEA/血清CEA＞1；腹腔積液LDH＞1270U/L或腹腔積液LDH/血清LDH＞1.0，腹腔積液FFA＞100μg/L，腹腔積液FFA/血清FA＞1，則惡性腹腔積液可能性大，若腹腔積液中找到腫瘤細胞即可明確診斷；繼之是影像學(xué)診斷以明確病變的部位和范圍。

13.4 腫瘤標志物檢測

近年來已廣泛開展了血液及腹腔積液的多種惡性腫瘤標志物檢測，對鑒別良、惡性腹腔積液有重要意義。常用的標志物有以下幾種。

（1）癌胚抗原（CEA）相關(guān)的癌癥：結(jié)腸癌、胃癌、原發(fā)性肝癌、宮頸癌、卵巢癌、乳腺癌、胰腺癌、肺癌、膽管細胞癌、肝轉(zhuǎn)移性腺癌。CEA是第一個胃腸道腺癌的特征性標志物。

（2）甲胎蛋白（AFP）相關(guān)的癌癥：原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌、胃癌、生殖腺胚胎瘤。原發(fā)性肝癌者70%～80%的AFP顯著增高。

（3）前列腺癌相關(guān)抗原：PSA、FreePSA。

（4）乳腺癌特異性相關(guān)抗原：CA153或BR。

（5）卵巢癌特異性相關(guān)抗原：CA125或OV。

（6）消化道腫瘤多種特異性相關(guān)抗原：CA199、CA242、CA50。

聯(lián)合檢測多種腫瘤標志物可提高診斷陽性率。

13.5 近年來研究的其他腹腔積液腫瘤標記物

（1）內(nèi)皮素（Endotheliolysin，ET）：ET產(chǎn)生于血管內(nèi)皮細胞，具有強烈而持續(xù)的血管收縮作用，近年來研究發(fā)現(xiàn)它具有許多血管外功能：它是細胞促有絲分裂劑，參與細胞生長代謝，對細胞DNA合成，原始基因表達及細胞增殖都有一定的影響。國外已將ET1引入腫瘤學(xué)研究領(lǐng)域，放射免疫證實：肺癌、腎癌、乳腺癌、胰腺癌等腫瘤細胞中均存在ET1。一般認為，在結(jié)核性及惡性腹腔積液中，內(nèi)皮素水平會顯著升高。

（2）鈣黏附素（Cadherin，Cad）：現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)有4種Cad的同種異型因子E、N、P及L型。而突變型Ecad主要在彌漫型胃癌中表達，且與癌細胞的淋巴轉(zhuǎn)移、肝臟和腹膜轉(zhuǎn)移、血行播散以及腫瘤的預(yù)后等顯著相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，用常規(guī)免疫染色法檢測腹腔積液沉淀細胞中突變型ECad的表達，鑒別良性、惡性腹腔積液的特異性及敏感性可分別達97%和72%。

（3）端粒酶（Teloramerase）：端粒酶的激活是惡性腫瘤一個顯著的生物學(xué)特征，是腫瘤細胞區(qū)別于正常細胞之根本所在。癌性腹腔積液中的端粒酶陽性率也顯著高于各種良性腹腔積液，研究發(fā)現(xiàn)，端粒酶對良惡性腹腔積液鑒別的敏感性和特異性分別為76%和95.7%，但也可出現(xiàn)假陽性。

（4）血管內(nèi)皮生長因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）：大量研究表明，許多腫瘤組織中都有VEGF的較高表達，如乳腺癌、腦腫瘤、腎癌、卵巢癌等，與腫瘤的血管形成、發(fā)展及轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。血清中可檢測到VEGF的升高，在腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者中可達60%以上。46%～96%的惡性腹腔積液標本中CEGF的含量超過675pg/ml。

（5）β絨毛膜促性腺激素（βHCG）：絨毛膜促性腺激素是胎盤滋養(yǎng)層細胞分泌的一種糖蛋白類激素，有α和β兩個亞基。由于β亞基決定了免疫學(xué)的激素的特異性，故大多數(shù)檢測β亞基。許多惡性腫瘤的βHCG值均可升高，其鑒別良惡性腹腔積液的敏感性、特異性及準確性可分別達61%、94%及83%。

（6）多胺檢測：多胺中精脒（spermldine，SPD）、尸胺（cadaverine，CA）及總多胺（total polyamine，TPA）的聯(lián)合檢測可較好地鑒別良惡性腹腔積液。多胺與細胞生長及增殖有關(guān)，對調(diào)節(jié)細胞內(nèi)DNA、RNA和蛋白質(zhì)的生物合成起重要作用，正常人體內(nèi)含量極少，患有惡性腫瘤時，腫瘤組織及體液中多胺水平明顯增多。

（7）IL6、IL2（SIL2R）、TNFα聯(lián)合檢測：這3種腫瘤標志物在多種惡性腹腔積液中可有增高。國內(nèi)有研究表明，三者的聯(lián)合檢測對肝硬化腹腹腔積液伴自發(fā)性腹膜炎也有診斷價值，故可用于鑒別癌性腹腔積液。

綜上所述，雖然一些指標可較好地鑒別良惡性腹腔積液，但迄今為止，尚無一種檢測方法可達到100%的準確，且某些檢測方法很難在臨床上推廣應(yīng)用，故應(yīng)強調(diào)多種腫瘤標志物聯(lián)合檢測可提高對腹腔積液鑒別的準確性。在臨床上確診惡性腹腔積液還應(yīng)結(jié)合其他方法如影像學(xué)檢查、病理檢查等。

14 腹腔積液的治療 由于引起腹腔積液的病因甚多，無論是腹腔積液呈漏出性還是滲出性，均可因多種疾病而引起，因此，遇腹腔積液患者時，應(yīng)盡快地確定其腹腔積液的性質(zhì)，繼而再積極尋找病因。只有針對病因治療，腹腔積液才可能減少或消失；如果在病因尚未明確，為了減輕大量腹腔積液引起的癥狀（包括腹脹、呼吸受限等）可進行必要的對癥治療。此外，像晚期肝硬化、肝功能嚴重受損、結(jié)締組織病等所致的腹腔積液，雖然針對病因進行了治療，但其腹腔積液常不能完全消退，有時甚至成為頑固性腹腔積液，這種情況下，也僅能進行綜合性治療。一般而言，腹腔積液的治療可采取以下措施。

14.1 限制水、鈉的攝入

腹腔積液患者，尤其是低蛋白血癥所致者，應(yīng)嚴格控制鈉鹽的攝入量，其次是水的攝入量；飲食上宜進高糖、高蛋白、高維生素、低脂飲食；低鹽飲食也適用于所有的漏出性或滲出性腹腔積液患者，目的是盡可能多的將體內(nèi)多余的水經(jīng)腎臟排出體外。

14.2 應(yīng)用利尿藥

為了加速水分從腎臟的排出，可選擇使用利尿藥。一般情況下，應(yīng)聯(lián)合使用保鉀和排鉀利尿藥，或者聯(lián)合使用作用于腎臟不同部位的利尿藥，以達到最佳的利尿效果，而又不發(fā)生電解質(zhì)紊亂（尤其是防止出現(xiàn)血清鉀離子的增高或降低）。利尿藥的種類與劑量應(yīng)遵循因人而異、因腹腔積液多少而異及因原發(fā)病而異的原則，一般而言，腹腔積液可經(jīng)腹膜回吸收入血液中，再經(jīng)腎臟排出體外，但腹膜每天回吸收入血液中的腹腔積液量有一定的極限，因此，并非利尿藥的用量愈大，腹腔積液減少愈明顯。為此，利尿藥的用量應(yīng)根據(jù)不同疾病而定，并應(yīng)從小劑量開始逐漸增大用量。

14.3 補充白蛋白或加速蛋白合成

如腹腔積液主要是因低蛋白血癥引起血漿膠體滲透壓降低所致者，除多進蛋白含量高的食物外，還應(yīng)適當靜脈補充白蛋白，以提高血漿膠體滲透壓。輸注白蛋白后，利尿藥的利尿作用可更好發(fā)揮，尿量會明顯增加。近年來有研究發(fā)現(xiàn)，如系肝病低蛋白血癥所致腹腔積液者，可采用重組人生長激素（Human growth hormone rebinant；Somatropin）治療，其機制是該藥可促進肝細胞對蛋白質(zhì)的合成，以提高血清白蛋白的含量。

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14.4 放腹腔積液治療

當大量腹腔積液影響到患者的呼吸或患者腹脹癥狀重而難以忍受時，可采取放腹腔積液治療，以減輕癥狀。每次抽取腹腔積液量以1000～3000ml為宜；抽完腹腔積液后可向腹腔內(nèi)注射多巴胺20mg，可增強利尿效果。由于大量多次放腹腔積液可導(dǎo)致蛋白質(zhì)與電解質(zhì)的丟失，腹腔積液感染的機會也會增加，故應(yīng)避免。

14.5 腹腔積液濃縮回輸、腹腔積液頸靜脈回流或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPS）

如腹腔積液系失代償期肝硬化、門靜脈高壓、低蛋白血癥所致，可采用腹腔積液濃縮回輸法治療，即將腹腔積液超濾后將腹腔積液中的蛋白質(zhì)、電解質(zhì)等物質(zhì)經(jīng)頸靜脈回輸入體內(nèi)。腹腔積液頸靜脈回流術(shù)是將硅膠管從腹腔內(nèi)沿腹壁、胸壁下插入到頸靜脈內(nèi)，使腹腔積液引流入頸靜脈內(nèi)。TIPS方法對降低門靜脈壓力、消退腹腔積液有較好的作用，但有發(fā)生不可逆的肝性腦病并發(fā)癥，因此，近年來已較少采用。

14.6 應(yīng)用血管擴張藥

當腹腔積液為漏出液且量大而利尿效果欠佳時，為改善腎臟的血流供應(yīng)，可適當應(yīng)用血管擴張藥，例如靜脈滴注川芎嗪每天100～150mg或多巴胺20～40mg有利于增強利尿效果。

15 相關(guān)藥品 去甲腎上腺素、腎上腺素、尿素、重組人生長激素、多巴胺、川芎嗪

16 相關(guān)檢查 抗利尿激素、腎血流量、血管緊張素Ⅱ、血尿素氮、尿素氮、纖維蛋白原、淀粉酶、血清鉀、生長激素、血清白蛋白

治療腹腔積液的穴位 水分 分布；深層有肋間神經(jīng)和腹壁上動脈分布；再深層可及腹腔。布有第八、九肋間神經(jīng)前皮支和腹壁下動、靜脈。水...

風(fēng)水 分布；深層有肋間神經(jīng)和腹壁上動脈分布；再深層可及腹腔。布有第八、九肋間神經(jīng)前皮支和腹壁下動、靜脈。水...

水道 睪丸炎，尿潴留，水腫，尿道炎，小兒睪丸鞘膜積液，腹水，脊髓炎，脫肛等。出處：《針灸甲乙經(jīng)》：水道，在...

大倉窬 》載：“三焦者，中瀆之府，水道出焉?！比?，指胸腹腔上中下三處之空松處。三焦，古作三瞧?！都崱罚骸?..

中守

什么是腹膜刺激癥，腹膜炎放置腹腔引流的指征有哪些？

壓痛、反跳痛、肌緊張。腹膜炎放置腹腔引流的指征：
①壞死灶未能徹底清除或有大量壞死組織無法清楚
②預(yù)防胃腸道穿孔修補等術(shù)后發(fā)生漏
③手術(shù)部位有較多滲液或滲血
④已形成的局限性膿腫。

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