區(qū)分斑疹傷寒和恙蟲病

區(qū)分斑疹傷寒和恙蟲病

斑疹傷寒和恙蟲病均為立克次體所致的急性傳染病，由昆蟲為媒介而傳播。國內(nèi)所見的立克次體病有流行性斑疹傷寒、地方性斑疹傷寒和恙蟲病三種。解放后本病的發(fā)病率已明顯降低。

斑疹傷寒和恙蟲病均為立克次體所致的急性傳染病，由昆蟲為媒介而傳播。國內(nèi)所見的立克次體病有流行性斑疹傷寒、地方性斑疹傷寒和恙蟲病三種。解放后本病的發(fā)病率已明顯降低。

流行性斑疹傷寒是通過體虱媒介而傳播的，病人是唯一的傳染源。多見于寒冷季節(jié)，流行較廣，饑荒、戰(zhàn)爭時衛(wèi)生條件差，往往容易流行。帶有病原體的體虱吸入血時，排泄帶有病原體的虱便，這些病原體可從抓庫被損處進入體內(nèi)；有時抓癢時將虱掐死，虱體內(nèi)的病原體也可從傷口侵入．任何年齡都易得本病，但病后很少再感染。

地方性斑疹傷寒 通過鼠蚤媒介而傳播，家鼠是主要的傳染源，因此，往往呈地方性流行。感染方式與流行性斑疹傷寒相同，但吃了被病鼠排泄物污染的食物也可得病．任何年齡對本病都普遍易感．由于鼠類繁殖季節(jié)的關(guān)系，本病多見于晚夏和秋季。

恙蟲病由恙蟲幼蟲媒介而傳播．是地方性或散發(fā)流行．多見于叢林多草、恙蟲繁殖的地方，故又名叢林斑疹傷寒．我國廣東、福建沿海地帶有本病流行，多見于6～11月，鼠類是主要的傳染源，人被帶有病原體的恙蟲幼蟲（常寄生在鼠耳殼內(nèi)）叮咬后，局部先出現(xiàn)丘疹，以后形成焦痂或潰瘍。

本病的潛伏期為10～12天左右。起病急驟，常有發(fā) 冷、頭痛、肌肉痛、眼結(jié)膜充血、惡心、嘔吐等前驅(qū)癥狀。主要表現(xiàn)為：①發(fā)熱：體溫迅速上升，3～5天內(nèi)到達高峰（40度左右），持續(xù)2周或更長時間，然后迅速下降，脈搏增速。②皮疹：在發(fā)熱第5天（2～8天）出現(xiàn)皮彥，先發(fā)生在軀干部，一天內(nèi)波及全身，但下肢較少見．恙蟲病患者的面部也可出現(xiàn)皮疹，是它的一個特點，一般為玫瑰色的斑疹，按壓后可退色，嚴重病人的皮疹可為出血性，并可波及手心和腳底，流行性斑疹傷寒常有這種現(xiàn)象．③焦痂或潰瘍；焦痂或潰瘍是恙蟲病的另一特點，多見于人體潮濕和氣味較重的部位，如腋下、外生殖器附近等處，約s毫米大小，多數(shù)為一個，也可有2～3個，呈圓形式橢圓形，中央稍下陷，褐色或黑色，邊緣隆起，周圍有紅暈。局部淋巴結(jié)常腫大，并伴有壓痛。痂皮脫落后形成潰瘍。④神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：常有劇烈頭痛、表情驚慌、說胡話、頸項強直、舌頭震顫、呼吸和吞咽困難、耳耷、昏迷、大小便失禁等，多見于流行性斑疹傷寒和恙蟲病。⑤其他：脈搏細速、心音低、血壓降低和口唇發(fā)紫等癥狀提示波及心血管系統(tǒng)。如有氣急、咳嗽、胸痛等，應疑有肺炎可能．肝脾可腫大．流行性斑疹傷寒病人可有皮膚大塊壞死，多見于下肢、背部受壓處及鼻端、陰囊等處。病程約2～3周，經(jīng)藥物治療后病程可明顯縮短。

滅虱、滅蚤和滅鼠是消滅麻疹傷寒的有效措施。接種麻疹傷寒疫苗對預防本病有良好效果。得病后應臥床休息，多飲水，注意口腔衛(wèi)生，進高熱量高蛋白流質(zhì)飲食，不需要忌食．氯霉素與四環(huán)素對本病有特效。

恙蟲病是一種什么疾病

　　恙蟲病又稱叢林斑疹傷寒，是由恙蟲病立克次體（亦稱東方立克次體）所致的急性傳染病。其基本病變?yōu)槿硇孕⊙苎?、血管周圍炎及網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞增生。臨床上以發(fā)熱、焦痂（或潰瘍）、淋巴結(jié)腫大、皮疹和肝脾腫大等為特征。 本病是一種自然疫源性傳染病，在我國東南、西南地區(qū)的沿海島嶼發(fā)病率較高。鼠類是主要傳染源，通過恙J叮咬而傳播給人。發(fā)病季節(jié)多見于

　　臨床表現(xiàn)
　　1.起病急，有畏寒或寒戰(zhàn)、高熱、全身酸痛、疲乏、食欲減退等急性感染癥狀。 2.顏面潮紅、結(jié)膜充血、焦痂或潰瘍、淋巴結(jié)腫大、皮疹、肝脾腫大等。 3.在病程的第2周，病情常會加重，可有表情淡漠、重聽、譫妄甚至抽搐或昏迷，并可有腦膜刺激征或心肌炎癥狀，或有咳嗽、胸痛、氣促等肺炎癥狀。

　　診斷依據(jù)
　　1.流行病學資料：起病前3周內(nèi)有野外接觸鼠類活動或恙蟲孳生環(huán)境史。 2.臨床表現(xiàn)：突起畏寒，持續(xù)高熱，伴結(jié)膜充血、皮疹、淋巴結(jié)腫大尤其是局部淋巴結(jié)明顯腫大壓痛、肝脾腫大。體表皮膚有焦痂或潰瘍是最有診斷價值的特異性體征。 3.實驗室檢查：血象白細胞正常或減少，分類左移，血小板可有減少。外斐氏反應血清效價OXK>=1:160陽性有重要參考價值。補體結(jié)合試驗陽性、間接免疫熒光試驗雙份血清效價4倍以上增長或單份血清效價達1：800，或于小白鼠腹腔內(nèi)接種分離到恙蟲病立克次體者均可確診

　　治療原則
　　1.一般治療：臥床休息，進半流質(zhì)，必要時可給予解熱鎮(zhèn)痛劑，重癥患者或并發(fā)心肌炎、腦膜炎者，可給予腎上腺皮質(zhì)激素。 2.病原治療：氯霉素和四環(huán)素族對本病有特效。

　　用藥原則
　　1.對恙蟲病的早期治療先可口服氯霉素，如有耐藥可改用強力霉素。 2.重癥恙蟲病可靜脈用氯霉素，并加用地塞米松，如有耐藥可改用紅霉素或白霉素，亦可試用含氟奎喏酮類藥物。

　　輔助檢查
　　1.對臨床表現(xiàn)較典型的恙蟲病檢查專案以“A”為主。 2.對臨床表現(xiàn)不典型，尤其找不到焦痂這一特異體征者，檢查專案可包括檢查框限“A”和“B”。 3.有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥而且與其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病難以鑒別時，檢查專案可包括“A”、“B”和“C”。

　　療效評價
　　治愈：臨床癥狀消退，完成療程，停藥后無復發(fā)。 無效：發(fā)熱不退，癥狀無改善

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傳染病學　第三章　立克次體感染——第一節(jié)　流行性斑疹傷寒

立克體?。╮ickettsiosis）是由一組立克次體引起的自然疫源性傳染病。人類立克次體病可分為5大組：①斑疹傷寒組（含流行性斑疹傷寒和地方性斑疹傷寒）；②斑點熱組（含斑點熱、馬賽熱、澳洲蜱型斑疹傷寒、立克體體痘癥）；③恙蟲熱組（含恙蟲?。?；④Q熱組（含Q熱）；⑤陣發(fā)性立克次體病組（含戰(zhàn)壕熱）。在我國已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的有流行性斑疹傷寒、地方性斑疹傷寒、恙蟲熱和Q熱。

　　立克次體是介于細菌與病毒之間的微生物，具有以下特點：①需在活細胞內(nèi)生長，在代謝衰退的細胞內(nèi)生長旺盛；②具典型的細胞壁、有DNA和RNA，呈短小、多形性球桿狀，染色后光學顯微鏡可以查見。③除Q熱、戰(zhàn)壕熱及立克次體痘癥的立克次體外，均與某些變形桿菌（OX19、OX2、OXK株）有共同抗原，故可進行外斐反應（變形桿菌凝集反應）以協(xié)助診斷。④對廣譜抗生素，如四環(huán)素族、氯霉素等敏感。⑤其毒素屬內(nèi)毒素性質(zhì)，為其主要致病物質(zhì)。⑥耐低溫、干燥，對熱和一般消毒劑敏感。

　　立克次體病的共同特點是：①病原體在自然界中主要在嚙齒類動物（鼠類）和家畜（牛、羊、犬）等貯存宿主內(nèi)繁殖。虱、蚤、蜱、螨等吸血節(jié)肢動物為主要傳播媒介。②特異的病理改變?yōu)閺V泛的血管周圍炎和血栓性血管炎。③主要臨床特點是發(fā)熱、頭痛和皮疹（Q熱除外），呈急性表現(xiàn)。④廣譜抗生素有效。病后可獲持久免疫力，各病之間有交叉免疫力。

　　我國的立克次體病主要有流行性斑疹傷寒、鼠型斑疹傷寒、恙蟲病和Q熱。

　　第一節(jié)　流行性斑疹傷寒

　　流行性斑疹傷寒（epidemic typhus）又稱虱傳斑疹傷寒，是普氏立克次體（R．Prowazekii）通過體虱傳播的急性傳染病。臨床特點：急性起病、稽留型高熱、劇烈頭痛、皮疹與中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。病程2——3周。

　　立克次體是1910年由Ricketts從389例斑疹傷寒病人血液中發(fā)現(xiàn)的。1913年，Prowazekii從患者中性粒細胞中也找到了病原體；此二人都在研究斑疹傷寒中犧牲。為紀念他們遂將流行性斑疹傷寒的病原體命名為普氏立克次體（Rickettsia prowazekii）

　　我國金代張戴人著《儒家親事》初次提出“斑疹傷寒”病名，并能與傷寒鑒別。直到1850年上海流行時才有了準確記載。

　　[病原學]

　　普氏立克次體呈多形性球桿狀，大約0.3——1×0.3——0.4μm，最長達4μm.革蘭氏染色陰性，可在雞胚卵黃囊及組織中繁殖。接種雄性豚鼠腹腔引起發(fā)熱，但無明顯陰囊紅腫，以此可與地方性斑疹傷寒病原體相鑒別。本立克次體主要有兩種抗原：①可溶性抗原，為組特異性抗原，可用以與其他組的立克次體相鑒別；②顆粒性抗原，含有種特異性抗原。近來發(fā)現(xiàn)普氏與莫氏立克次體的表面有一種多肽Ⅰ，具有種特異性，可用以相互鑒別。本立克次體耐冷不耐熱，56℃30分鐘或37℃——7小時即可滅活，對紫外線及一般消毒劑均較敏感。但對干燥有抵抗力，干燥虱糞中可存活數(shù)月。

　　[流行病學]

　?。ㄒ唬﹤魅驹?病人的傳染源。有潛期末1——2日至熱退后數(shù)日病人的血液中均有病原體存在，病程第一周傳染性。個別患者病后立克次體可長期隱存于單核巨噬細胞內(nèi)，當機體免疫力降低時引起復發(fā)，稱為復發(fā)性斑疹傷寒，亦稱為Brill—Zinsser氏病。1975年國外報告從東方鼯鼠以及牛、羊、豬等家畜體內(nèi)分離出普氏立克次體，表明哺乳動物可能成為貯存宿主。但作為傳染源尚待證實。

　?。ǘ﹤鞑ネ緩饺耸潜静〉膫鞑ッ浇?，以體虱為主，頭虱次之。當虱叮咬患者時，病原體隨血入虱腸，侵入腸壁上皮細胞內(nèi)增殖，約5天后細胞脹破，大量立克次體溢入腸腔，隨虱類排出，或因虱體被壓碎而散出，可通過因搔癢的抓痕侵入人體。虱糞中的立克次體偶可隨塵埃經(jīng)呼吸道、口腔或眼結(jié)膜感染。虱習慣生活于29℃左右，當病人發(fā)熱或死亡后即轉(zhuǎn)移至健康人體而造成傳播。

　　（三）人群易感性 人對本病普遍易感。患病后可產(chǎn)生一定的免疫力。

　?。ㄋ模┝餍刑卣?本病流行與人虱密切相關(guān)。故北方寒冷的冬季較易發(fā)生。戰(zhàn)爭、災荒及衛(wèi)生條件不良易引起流行。

　　[發(fā)病原理與病理變化]

　　立克次體侵入人體后，先在小血管內(nèi)皮細胞內(nèi)繁殖，細胞破裂立克次體釋放入血形成立克次體血癥，侵襲全身小血管內(nèi)皮細胞。病原體死亡，釋放大量毒素可引起全身中毒癥狀。病程第二周隨著體機體抗感染免疫的產(chǎn)生出現(xiàn)變態(tài)反應，使血管病變進一步加重。

　　病理變化的特點是增生性、血栓性、壞死性血管炎及血管周圍炎性細胞浸潤所形成的斑疹傷寒結(jié)節(jié)。這種增生性血栓性壞死性血管炎可分布全身各組織器官。多見于皮膚、心肌、中樞神經(jīng)系統(tǒng)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)以大腦皮質(zhì)、延髓、基底節(jié)的損害最重，橋腦、脊髓次之。腦膜可呈急性漿液性炎癥。肺可有間質(zhì)性炎癥和支氣管肺炎。肝臟匯管區(qū)有嗜堿性單核細胞浸潤，肝細胞有不同程度的脂肪變性及灶性壞死與單核細胞浸潤。腎臟主要呈間質(zhì)性炎性病變。

　　腎上腺可有出血、水腫和實質(zhì)細胞退行性變，并有斑疹傷寒結(jié)節(jié)。

　　[臨床表現(xiàn)]

　　潛伏期5～21日，平均10～14日。

　?。ㄒ唬┑湫桶哒顐?常急性發(fā)病，少數(shù)患者有頭痛、頭暈、畏寒、乏力等前驅(qū)癥狀。

　　1．侵襲期 多急起發(fā)熱、伴寒戰(zhàn)、繼之高熱。體溫于1～2日內(nèi)達39℃～40℃，呈稽留熱型，少數(shù)呈不規(guī)則或弛張熱型。伴嚴重毒血癥癥狀，劇烈頭痛、煩燥不安、失眠、頭暈、耳鳴、聽力減退。言語含糊不清，全身肌肉酸痛。此時患者面頰、頸、上胸部皮膚潮紅，球結(jié)膜高度充血，似酒醉貌。肺底有濕性羅音。肝脾在發(fā)熱3——4日后腫大、質(zhì)軟、壓痛。

　　2．發(fā)疹期 在病程第4～6日出現(xiàn)皮疹。先見于軀干、很快蔓延至四肢，數(shù)小時至1日內(nèi)遍及全身。嚴重者手掌及足底均可見到，但面部無皮疹，下肢較少。皮疹大小形態(tài)不一，約1～5mm，邊緣不整，多數(shù)孤立，偶見融合成片。初起常為充血性斑疹或丘疹、壓之退色，繼之轉(zhuǎn)為暗紅色或出血性斑丘疹，壓之不退色、皮疹持續(xù)1周左右消退。退后留有棕褐色色素沉著。

　　隨著皮疹出現(xiàn)，中毒癥狀加重，體溫繼續(xù)升高，可達40～41℃。與此同時，神經(jīng)精神癥狀加劇，神志遲鈍、譫妄、狂燥、上肢震顫及無意識動作，甚至昏迷或精神錯亂。亦可有腦膜刺激征，但腦脊液檢查除壓力增高外，多正常。循環(huán)系統(tǒng)脈搏常隨體溫升高而加速，血壓偏低，嚴重者可休克。部分中毒重者可發(fā)生中毒性心肌炎，表現(xiàn)為心音低鈍、心律不齊、奔馬律。亦有少數(shù)患者發(fā)生支氣管炎或支氣管肺炎。消化系統(tǒng)有食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、便秘或腹瀉。多數(shù)患者脾腫大，肝腫大較少。

　　3．恢復期 病程第13～14病日開始退熱，一般3～4日退掙，少數(shù)病例體溫可驟降至正常。隨之癥狀好轉(zhuǎn)，食欲增加，體力多在1～2日內(nèi)恢復正常。嚴重者精神癥狀、耳鳴、耳聾、手震顫則需較長時間方能恢復。整個病程2～3周。

　　（二）輕型斑疹傷寒 少數(shù)散發(fā)的流行性斑疹傷寒多呈輕型。其特點為①全身中毒癥狀輕，但全身酸痛，頭痛仍較明顯。②熱程短，約持續(xù)7～14日，平均8～9日，體溫一般39℃左右，可呈馳張熱。③皮疹少，胸腹部出現(xiàn)少量充血性皮疹。④神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較輕。興奮、煩燥、譫妄、聽力減退等均少見。⑤肝、脾腫大少見。

　?。ㄈ桶l(fā)型斑疹傷寒　流行性斑疹傷寒病后可獲得較牢固的免疫力。但部分患者因免疫因素或治療不當，病原體可潛伏體內(nèi)，在第一次發(fā)病后數(shù)年或數(shù)十年后再發(fā)病。其特點是：①病程短，約7——10日。②發(fā)熱不規(guī)則，病情輕。③皮疹稀少或無皮疹。④外斐氏試驗常為陰性或低效價，但補體結(jié)合試驗陽性且效價很高。

2018年《傳染病學》內(nèi)科主治醫(yī)師診療技術(shù)與常規(guī)：恙蟲病

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　　 2018年《傳染病學》內(nèi)科主治醫(yī)師診療技術(shù)與常規(guī)：恙蟲病

　　 一、診斷要點

　　1. 流行病學：注意流行季節(jié)，發(fā)病前3周內(nèi)是否到過流行區(qū)，有無戶外工作，露天野營或在田邊草叢上坐、臥地休息等。

　　2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期4~21日，一般10~14日。

　　(1) 發(fā)熱及毒血癥狀：起病急驟，體溫迅速上升到39～40℃以上，呈弛張熱型，伴寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛、疲乏、食欲減退、顏面潮紅、結(jié)膜充血等。

　　(2) 焦痂及潰瘍：對診斷最具有特異性。多見于腹股溝、外生殖器、會陰、肛周、腋窩等處。

　　(3) 淋巴結(jié)腫大：焦痂附近的局部淋巴結(jié)明顯腫大，有壓痛，全身淺表淋巴結(jié)輕度腫大。

　　(4) 皮疹：為暗紅色斑血疹，多為充血性，少數(shù)為出血性。

　　(5) 肝脾腫大：均屬輕度，且質(zhì)軟。

　　(6) 其他：惡心、嘔吐、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀;咳嗽、胸痛、氣促、肺部羅音等、支氣管肺炎癥狀;心率增快、心音弱、心律失常等心肌炎癥狀; 譫妄、重聽、神志改變、腦膜刺激征等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

　　3. 實驗室檢查

　　(1) 常規(guī)檢查：白細胞計數(shù)減少或正常，有并發(fā)癥時則增多，分類核左移。

　　(2) 血清學檢查：外斐反應OXk凝集效價1:160以上或雙份血清4倍以上升高，恙蟲病立克次體補體結(jié)合試驗陽性均有診斷意義。恙蟲病特異性IgM抗體陽性具有早期診斷價值。

　　(3) 病原學檢查：取急性期患者全血接種小鼠腹腔，分離恙蟲病立克次體。

　　(4) 其他檢查：胸部X線及心電圖等有助于肺炎與心肌炎的早期診斷。

　 　二、鑒別診斷

　　本病應與斑疹傷寒、傷寒、鉤體病、瘧疾等疾病相鑒別。

　　上述疾病無焦痂及潰瘍是其主要鑒別點。鉤體病的“三癥狀”和“三體征”，斑疹傷寒OX19凝集試驗，瘧疾血涂片查找癥原蟲均可與恙蟲病相區(qū)別。

　　 三、治療原則

　　1. 一般治療：臥床休息，注意口腔護理及皮膚護理。高熱量半流質(zhì)飲食，適當補液，維持水電解質(zhì)平衡。患者不必隔離，接觸者不檢疫。

　　2. 對癥治療：高熱可予物理降溫，慎用退熱劑，以防大汗虛脫。劇烈頭痛和嚴重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀給予止痛劑和鎮(zhèn)靜劑，有心功能不全者予以強心劑。有嚴重毒血癥伴低血容量者，可補充血漿，右旋糖酐等，并短期應用腎上腺皮質(zhì)激素，必要時使用血管活性藥物。

　　3. 病原治療：可選用下列敏感抗生素：氯霉素，成人每日2g，兒童25mg/kg，4次分服;四環(huán)素劑量與氯霉素相同;強力霉素0.2g，頓服，小兒減半。服藥后體溫大多在1~3日下降至正常。退熱后劑量減半，再用5~10日。

　　 四、預防

　　1. 消滅傳染源：主要是滅鼠。

　　2. 切斷傳播途徑：改善環(huán)境衛(wèi)生，除雜草，噴撒殺蟲劑，殺滅恙螨及恙蟲成蟲。

　　3. 個人防護：疫區(qū)戶外活動，勿在草地坐臥或放置衣帽。勞動作業(yè)時應扎緊袖口、褲腳口，涂防蟲劑于外露皮膚或衣服上，以防恙螨叮咬。

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