冠心病是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病,臨床上有心絞痛、心律失常、心力衰竭等表現(xiàn),我們?cè)谂R床中以中醫(yī)理論為指導(dǎo),采取辨病和辨證相結(jié)合的方法治療冠心病,取得了較好的臨床效果,下面就此作一簡(jiǎn)要介紹。
1 冠心病心絞痛
冠心病心絞痛屬中醫(yī)“胸痹”、“心痛”范疇,本病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),本為心氣、心陽(yáng)、心陰、心血之不足,標(biāo)為血瘀、痰濁、氣滯、寒凝。但從臨證看本病氣虛血瘀最為多見(jiàn),因此對(duì)本病的治療當(dāng)以益氣活血為大法。但人是一個(gè)整體,諸臟之間互相影響,雖說(shuō)本病病位在心,但肝脾腎的失調(diào)也可加重本病,假如它們所致的兼挾證治療不當(dāng)也會(huì)影響臨床效果,因此認(rèn)清兼證也是很重要的。常見(jiàn)的兼證為氣滯、痰濁、腎虛、心神不寧、心陽(yáng)不振。氣滯的主癥為胸悶痛、脅肋脹滿、性急易躁、脈弦;痰濁主癥為舌體胖、苔膩、腹脹納差、口粘;腎虛的主癥為腰背酸痛、腰膝無(wú)力;心神不寧的主癥為眠差夢(mèng)多;心陽(yáng)不振的主癥為后背發(fā)涼、畏寒喜暖、尺脈沉。另外冠心病患者常常合并高血脂、高血壓、糖尿病,臨證用藥時(shí)稍佐“對(duì)病”之品往往可取待久穩(wěn)定的效果。總之,治療心絞痛應(yīng)以益氣活血為本,抓具有特征性的癥狀辨治,辨證與辨病相結(jié)合。其基本方為自擬益氣通脈湯:黨參10~15g、黃芪10~15g、丹參20g、赤芍10~15g、鬼箭羽12g、當(dāng)歸12g、雞血藤30g、片姜黃10g、郁金10g、枳殼10g、益母草10g,兼氣滯者加柴胡10g、香附12g;痰濁壅阻者加茯苓15g、白術(shù)10g、半夏曲10g、炒萊菔子15g、焦三仙各10g、藿佩各10g;腎虛者加枸杞10g、杜仲10g、菟絲子10g、懷牛膝10g、補(bǔ)骨脂10g、桑寄生10g;兼心神不寧者加合歡皮20g、生龍牡各30g、茯神木10g、靈磁石30g、遠(yuǎn)志6g、蓮子心3g;心陽(yáng)不振者加瓜蔞15g、薤白10g、桂枝6g;兼高血壓者加鉤藤15g、菊花10g、夏枯草10g、炒山梔10g、丹皮10g、川楝子10g;兼高血脂者加生山楂30g、草決明20g、澤瀉10g。
治療心絞痛緩解疼痛是第一位的,我們?cè)谂R證中發(fā)現(xiàn)片姜黃、郁金效果較好。郁金為氣中血藥,即可理氣,又可活血,片姜黃可活血化瘀,二者配伍用于活血止痛作用尤佳,如果止痛效果仍不佳,可配用白蒺藜10g、皂角刺3~6g,四者共用收疏肝行氣、活血止痛之功。另外經(jīng)觀察鬼箭羽是治療冠心病的一味良藥。鬼箭羽活血力較強(qiáng),具有較好的止痛效果,現(xiàn)代研究證明本藥還有降血脂(主要是甘油三脂)及緩慢的降血糖作用,而冠心病合并高血脂及糖尿病者非常多見(jiàn),因此本品用于冠心病的治療尤為適宜。
案1:李某,女,58歲,1994年6月14日就診。自訴患“冠心病”5年余,平素反復(fù)發(fā)作心前區(qū)憋悶疼痛,向后背及左前臂放射,每次發(fā)作3~5分鐘,含服速效救心丸可緩解。此次因天氣變化及勞累而發(fā)作,癥見(jiàn)胸悶胸痛,氣短乏力,心悸,眠差夢(mèng)多,后背發(fā)涼,納可,二便尚調(diào),舌質(zhì)淡暗,體胖有齒痕,邊有瘀斑,脈沉無(wú)力,ECG示ST-T改變。證屬氣虛血瘀,兼有心陽(yáng)不振,心神不寧。治予益氣通脈湯加減。藥用:黨參15g、黃芪15g、丹參20g、赤芍15g、鬼箭羽12g、片姜黃10g、郁金10g、枳殼10g、瓜蔞10g、薤白10g、桂枝6g、靈磁石30g、合歡皮20g、遠(yuǎn)志6g,7劑。藥后復(fù)診:胸悶胸痛未發(fā)作,心悸、氣短乏力、眠差夢(mèng)多等癥均明顯好轉(zhuǎn),惟仍覺(jué)后背發(fā)涼,考慮兼有腎虛,原方加菟絲子10g、補(bǔ)骨脂10g、狗脊10g,繼進(jìn)7劑。再診,諸癥盡失,遂以活血通脈片、珍合靈、人參皂貳等中成藥調(diào)理善后。
2 冠心病心律失常
冠心病常??珊喜⒏鞣N心律失常,如房性早搏、室性早搏、房速、房顫、短陣室速等等,屬中醫(yī)“心悸”范疇。其基本病機(jī)是因虛致實(shí)。氣虛則致血瘀,血瘀日久,瘀而生熱,熱擾心神故而心悸。治療以治本為主,兼清郁熱,安心神。用藥上以重用黃連為特色,黃連可清心經(jīng)郁熱,現(xiàn)代藥理證明本品主要成分黃連素有抗心律失常的作用,用于冠心病室早較為適宜。臨證中以自擬室早湯治療,獲得了較為滿意的治療效果。室早湯主要組成為黨參、黃芪、丹參、赤芍、靈磁石、遠(yuǎn)志、黃連等。方中黨參、黃芪補(bǔ)益心氣以治本,丹參、赤芍等活血化瘀,靈磁石、遠(yuǎn)志安心神,再配以辛溫助陽(yáng)之品,以制黃連之苦寒,主藥黃連苦寒可清解郁熱,諸藥共用以收益氣活血,清熱安神之功。
案2:李某,男,56歲。就診于1994年3月16日?;加小肮谛牟 笔?年,曾經(jīng)服用過(guò)消心痛、心痛定等藥,半年前出現(xiàn)心悸,ECG示頻發(fā)室早,ST-T改變。遂加用慢心律150mg,每日3次,藥后仍覺(jué)心悸,遂來(lái)就診。癥見(jiàn):心悸,氣短乏力,胸悶胸痛,眠差夢(mèng)多,腰膝酸軟,自汗,納可,二便尚調(diào),舌質(zhì)淡暗邊有瘀斑和齒痕,苔薄白,脈弦滑而代,ECG示頻發(fā)室早。辨證屬氣虛血瘀,瘀熱內(nèi)擾。予室早湯加減7劑。藥后復(fù)診心悸明顯好轉(zhuǎn),眠差夢(mèng)多、自汗、胸悶胸痛等癥有所減輕,仍覺(jué)氣短乏力,原方繼進(jìn)7劑。再診諸癥明顯好轉(zhuǎn),ECG示偶發(fā)室早,復(fù)以原方增刪調(diào)理7劑而獲愈。
3 冠心病心力衰竭
冠心病后期或心肌梗塞后因心功能失代償可出現(xiàn)心悸、氣短、喘促、動(dòng)則加重、下肢水腫、咳吐稀白泡沫痰以及夜間陣發(fā)性呼吸困難等癥,聽(tīng)診兩下肺可聞及濕羅音。本病病機(jī)屬氣虛血瘀,水飲內(nèi)停之證,治療主要以益氣活血,瀉肺行水為主;重者可伴有心腎陽(yáng)虛當(dāng)治以益氣溫陽(yáng),活血利水。方藥為:黨參30g、黃芪30~60g、澤蘭12g、豬茯苓各15g。車前子15g、桑白皮15~20g、葶藶子30g、赤芍15g、益母草12g、白果10g、蘇子梗各10g;有陽(yáng)虛者加肉桂10g、干姜10g、炮附子10g。
案3:杜某,男,60歲。有冠心病史10余年,陳舊性廣泛前壁心肌梗死6年,近兩年來(lái)漸次出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難、心悸、胸悶氣短、動(dòng)則喘促、倦怠乏力、尿少、雙下肢浮腫、口唇發(fā)紺,平素服用地高辛0.25mg,每日1次,間斷應(yīng)用雙氫克尿噻50mg,每日1次,癥狀有所緩解,但仍時(shí)有氣短、心悸、雙下肢浮腫,近一周來(lái)因勞累諸證加重,遂來(lái)就診。就診時(shí)精神倦怠,呼吸困難,胸悶氣短,動(dòng)則加重,咳嗽,吐泡沫痰,尿少,發(fā)紺,雙下肢浮腫心悸,腹脹,納差。查體:血壓16/10.7KPa,心率110次/分,兩下肺可聞及中小水泡音,雙下肢浮腫Ⅱ度。舌體胖而淡暗,舌下脈絡(luò)青紫,苔白而水滑,脈沉細(xì)而數(shù),按之無(wú)力。診為冠心病、陳舊性心肌梗死、全心衰Ⅱ度,中醫(yī)辨證為氣虛血瘀水停。治以益氣活血,瀉肺行水。給與黨參30g、黃芪30~60g、澤蘭12g,豬茯苓各15g、車前子15g、桑白皮15~20g,葶藶子30g、赤芍15g、益母草12g、白果10g、蘇子梗各10g、桂枝6g、炮附子10g,7劑,西藥仍按原劑量服用。1周后再診,精神轉(zhuǎn)佳,諸癥均有好轉(zhuǎn),心率降為88次/分,兩下肺偶可聞及濕羅音,飲食大增,原方繼進(jìn)7劑,諸癥悉平,予益氣活血、健脾溫腎之劑調(diào)理善后。
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?中醫(yī)治療?
溫通心陽(yáng)適用于冠心病辨證為陽(yáng)虛寒凝者。其癥以胸痛劇烈,或絞痛,或感寒而發(fā),或感寒痛甚,起病急劇為特點(diǎn),常在夜間或感受寒邪時(shí)發(fā)作,平素畏寒肢冷,體乏無(wú)力,腰膝酸軟,面色胱白,大便溏薄,小便清長(zhǎng),胸悶氣短,舌淡或紫暗,苔白,脈沉遲或弦緊等。究其本多為心陽(yáng)虧虛,寒客胸中,氣機(jī)阻痹或命門(mén)火衰,氣化失司,不能溫煦心脈、鼓舞心陽(yáng)所致。寒則凝,溫則通,治當(dāng)溫陽(yáng)益氣散寒,活血通脈止痛,尤重于溫補(bǔ)心腎之陽(yáng),常選參附湯合桂枝甘草湯加減:人參10克,附片10克,生黃芪30克,桂枝15克,白芍15克,川芎10克,生甘草12克,淫羊藿15克,菟絲子15克,巴戟天12克。若見(jiàn)腰酸腿軟、小便清長(zhǎng)、畏寒肢冷、舌淡胖、脈沉遲等腎陽(yáng)虛甚癥狀者,加熟地配附片以陰中求陽(yáng),附片用量為熟地的l/3~1/4;若兼脘腹脹滿、便溏納呆等脾陽(yáng)虛甚癥狀者,加干姜、砂仁、香附溫中化滯;若以胸悶為主,感寒誘發(fā)者多為心陽(yáng)不宣,氣血凝滯,加栝樓、薤白通陽(yáng)宣痹;若胸部憋悶刺痛,則為心血淤阻,加赤芍、降香、紅花活血通絡(luò)止痛。
益氣養(yǎng)心適用于冠心病日久氣陰兩虛者。其癥以胸悶隱痛,時(shí)作時(shí)休,氣促脈微為特點(diǎn),伴見(jiàn)心悸氣短,頭暈?zāi)垦?,短氣自汗,失眠多?mèng),舌淡少紅。多由于素體心陰虧虛,或勞心過(guò)度,或年高耗精,或發(fā)病日久,心脈失養(yǎng)而致。治當(dāng)益氣養(yǎng)心,方選保元湯和生脈散加減:人參l0克(一般氣虛者用黨參,元?dú)馑フ哂萌藚?,氣陰兩虛者用太子參或西洋?,黃芪30克,炙甘草10克,麥冬12克,五味子10克,白術(shù)12克,當(dāng)歸10克,玉竹15克,黃精15克。胸部刺痛加郁金、丹參化淤通脈止痛;若脈結(jié)代合炙甘草湯以益氣養(yǎng)血,滋陰復(fù)脈;陰虛偏重可選加枸杞、沙參、生地、旱蓮草、女貞子。
豁痰泄?jié)徇m用于冠心病辨證為痰濁內(nèi)阻、心陽(yáng)不宣者。其癥以形體肥胖,胸悶痛如窒,痰多脘悶,苔濁膩,脈滑為特征。治以通陽(yáng)泄?jié)幔硖甸_(kāi)結(jié),方取《金匱要略》栝樓薤白劑,即栝樓薤白白酒湯、栝樓薤白半夏湯、枳實(shí)薤白桂枝湯:全栝樓30克,薤白12克,枳實(shí)10克,半夏10克,桂枝15克,茯苓12克,降香12克。若胸悶甚者重用栝樓開(kāi)胸化痰結(jié);心痛徹背者,重用薤白通陽(yáng)宣痹;陽(yáng)氣不宣者重加桂枝溫通胸陽(yáng);痰濁明顯者加菖蒲、郁金泄?jié)峄?;痰熱偏重加山梔、膽星、竹茹;痰濁內(nèi)阻可使血滯為淤,淤阻脈道,痰淤互為因果,故常需加川芎、郁金活血化淤。祛淤通脈適用于冠心病辨證為心血淤阻者?;颊弑憩F(xiàn)為心胸刺痛,痛點(diǎn)固定,舌紫唇暗,舌下靜脈迂曲粗脹?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為心絞痛多為冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上冠狀動(dòng)脈痙攣所致,其機(jī)理與斑塊破裂、血小板聚集和釋放縮血管活性物質(zhì)及不全堵塞性血栓形成有關(guān),屬中醫(yī)血淤證,用活血化淤通脈法治療。方劑可選用血府逐淤湯、冠心二號(hào)方加減:丹參30克,赤芍12克,川芎12克,桃仁10克,降香12克,紅花10克,柴胡12克,枳實(shí)12克,三七5克(研沖),琥珀3克(研沖),血竭3克。若見(jiàn)心律不齊加甘松、苦參。
解郁升陽(yáng)適用于冠心病辨證為肝氣郁結(jié)者。有許多冠心病發(fā)作時(shí)疼痛除表現(xiàn)為胸前憋痛外,多向脅肋放射,連及后背肩胛以致手臂,且多由情緒而引發(fā),《靈樞經(jīng)》有“肝心痛”之稱。郁怒傷肝,肝氣不舒,則血脈不和,其癥多在清晨5~7時(shí)(卯時(shí)為肝主之時(shí))或情緒波動(dòng)時(shí)而發(fā),癥狀不典型,但發(fā)作卻較頻繁,常伴見(jiàn)胸悶重而痛輕,時(shí)作時(shí)休,善太息,兩脅不舒,脈弦緊等。治當(dāng)疏肝解郁,升陽(yáng)解痙。常用柴胡疏肝散加減:柴胡12克,郁金12克,白芍15克,川芎l0克,香附12克,川楝子】2克,元胡10克,陳皮10克,防風(fēng)10克,荷葉10克,葛根15克,丹參15克。若兼濕阻加藿香、佩蘭芳香化濁。疏肝藥之中加風(fēng)藥,取風(fēng)藥升陽(yáng)、助肝膽升發(fā)之效,以利氣血布達(dá),使心脈攣急得舒。
?西醫(yī)治療?
藥物治療:是指用硝酸酯類藥、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、轉(zhuǎn)換酶抑制劑、調(diào)節(jié)血脂藥、抗凝藥物等。治療冠心病的藥物很多,常用的主要有:
硝酸酯制劑:主要包括硝酸甘油、消心痛、5-單硝酸山梨醇、長(zhǎng)效硝酸甘油制劑等。
腎上腺素β受體阻滯劑(p阻滯劑):常用的制劑有普萘洛爾、氧烯洛爾、烯丙洛爾、吲哚洛爾、美托洛爾、阿替洛爾、納多洛爾。
鈣通道阻滯劑:常用制劑有維拉帕米、硝苯地平、地爾硫卓、尼卡地平等。
抗血小板藥物:阿斯匹林、雙嘧達(dá)莫、苯磺唑磺等。
調(diào)整血脂藥物:煙酸、普伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀等。
溶血栓藥物:如華法令、肝素、尿激酶、鏈激酶等。
介入性治療:包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(mA)、冠狀動(dòng)脈斑塊旋切術(shù)、冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)、冠狀動(dòng)脈斑塊切吸術(shù)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈激光成形術(shù)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架和溶栓療法等。目前應(yīng)用最廣泛的介入治療術(shù)就是溶栓治療、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)及冠脈支架術(shù)。
外科手術(shù)治療:是指冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù),即冠脈搭橋術(shù)。
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