炭疽散布于世界各地,尤以南美洲、亞洲及非洲等牧區(qū)較多見,呈地方性流行,為一種自然疫源性疾病,近年來由于世界各國的皮毛加工等集中于城鎮(zhèn),炭疽也暴發(fā)于城市,成為重要職業(yè)病之一。主要通過皮膚接觸、呼吸、飲食等幾種方式感染,它的流行病學(xué)主要表現(xiàn)有:
(一)傳染源 患病的牛、馬、羊、駱駝等食草動(dòng)物是人類炭疽的主要傳染源。豬可因吞食染菌青飼料;狗、狼等食肉動(dòng)物可因吞食病畜肉類而感染得病,成為次要傳染源。炭疽病人的分泌物和排泄物也具傳染性。
(二)傳播途徑 人感染炭疽桿菌主要通過工業(yè)和農(nóng)業(yè)兩種方式。接觸感染是本病流行的主要途徑。皮膚直接接觸病畜及其皮毛最易受染,吸入帶大量炭疽芽胞的塵埃、氣溶膠或進(jìn)食染菌肉類,可分別發(fā)生肺炭疽腸炭疽。應(yīng)用未消毒的毛刷,或被帶菌的昆蟲叮咬,偶也可致病。
皮膚感染的途徑是通過皮膚的裂口或擦傷,最初癥狀好像是蚊子咬的包,有癢的感覺,隨后發(fā)展成不痛不癢的潰瘍,中間是黑色的。呼吸感染的炭疽病最初的癥狀類似感冒,患者不久會感覺呼吸困難,佛羅里達(dá)州發(fā)現(xiàn)的第一例炭疽患者就是呼吸感染,最后死亡。飲食感染是因?yàn)槌粤烁腥静【娜忸?,癥狀包括惡心、缺少食欲、嘔吐發(fā)燒,肚子疼,以及吐血等等。
(三)易感者 人群普遍易感,主要取決于接觸病原體的程度和頻率。青壯年因職業(yè)(農(nóng)民、牧民、獸醫(yī)、屠宰場和皮毛加工廠工人等)關(guān)系與病畜及其皮毛和排泄物、帶芽胞的塵埃等的接觸機(jī)會較多,其發(fā)病率也較高。病后免疫力持久與否尚無定論,有再感染的例子。全年均有發(fā)病,7~9月為高峰。吸入型多見于冬春季。
炭疽病
炭疽病是由炭疽桿菌引起食草動(dòng)物的急性傳染病。一種人畜共患的急性傳染病。人因接觸病畜及其產(chǎn)品或食用病畜的肉類而發(fā)生感染。臨床上主要表現(xiàn)為皮膚壞死潰瘍、焦痂和周圍組織廣泛水腫及毒血癥癥狀,偶而引致肺、腸和腦膜的急性感染,并可伴發(fā)敗血癥。
[病原學(xué)]
炭疽桿菌 系一需氧或兼性厭氧無鞭毛的粗大桿菌,長4一8μm,寬1一15μm 。菌體兩端平削呈竹節(jié)狀長鏈排列,革蘭染色陽性。在人體內(nèi)有莢膜形成并具較強(qiáng)致病性,無毒菌株不產(chǎn)生莢膜。炭疽桿菌生活力強(qiáng),在一般培養(yǎng)基上生長良好。炭疽桿菌繁殖體于56℃2小時(shí)、75℃1分鐘即可被殺滅。常用濃度的消毒劑也能迅速殺滅。在體外不適宜的環(huán)境下可形成卵圓形的芽胞。芽胞的抵抗力極強(qiáng),在自然條件或在腌漬的肉中能長期生存。在土壤里可生活數(shù)十年,在皮毛上能存活數(shù)年。經(jīng)直接日光曝曬100小時(shí)、煮沸40分鐘、l40℃干熱3小時(shí)、110℃高壓蒸汽60分鐘、以及浸泡于10%甲醛溶液15分鐘、新配苯酚溶液 (5%)和20%含氯石灰溶液數(shù)日以上,才能將芽胞殺滅。
炭疽桿菌的抗原組成有莢膜抗原、菌體抗原、保護(hù)性抗原及芽胞抗原4種。莢膜抗原是一種多肽,能抑制調(diào)理作用,與細(xì)菌的侵襲力有關(guān),也能抗吞噬,有利于細(xì)菌的生長和擴(kuò)散;菌體抗原雖無毒性,但具種特異性;保護(hù)性抗原具有很強(qiáng)的免疫原性;芽胞抗原有免疫原性及血清學(xué)診斷價(jià)值。
炭疽桿菌繁殖體能分泌炭疽毒素,此毒素由第I因子(水腫因子,EF)、第Ⅱ因子 (保護(hù)性抗原,PA)及第Ⅲ因子 (致死因子,LF)所組成的復(fù)合多聚體。3種成分個(gè)別注人動(dòng)物體內(nèi)均無毒性,但保護(hù)性抗原加水腫因子或致死因子則可分別引起水腫、壞死或動(dòng)物死亡。
[流行病學(xué)]
炭疽散布于世界各地,尤以南美洲、亞洲及非洲等牧區(qū)較多見,呈地方性流行,為一種自然疫源性疾病。近年來由于世界各國的皮毛加工等集中于城鎮(zhèn),炭疽也暴發(fā)于城市,成為重要職業(yè)病之一。目前本病在國內(nèi)的發(fā)病率已逐漸下降。
(一)傳染源 患病的牛、馬、羊、駱駝等食草動(dòng)物是人類炭疽的主要傳染源。豬可因吞食染菌青飼料;狗、狼等食肉動(dòng)物可因吞食病畜肉類而感染得病,成為次要傳染源。炭疽病人的分泌物和排泄物也具傳染性。
(二)傳播途徑 人感染炭疽桿菌主要通過工業(yè)和農(nóng)業(yè)兩種方式。接觸感染是本病流行的主要途徑。皮膚直接接觸病畜及其皮毛最易受染,吸入帶大量炭疽芽胞的塵埃、氣溶膠或進(jìn)食染菌肉類,可分別發(fā)生肺炭疽或腸炭疽。應(yīng)用未消毒的毛刷,或被帶菌的昆蟲叮咬,偶也可致病。
(三)易感者 人群普遍易感,主要取決于接觸病原體的程度和頻率。青壯年因職業(yè) (農(nóng)民、牧民、獸醫(yī)、屠宰場和皮毛加工廠工人等)關(guān)系與病畜及其皮毛和排泄物、帶芽胞的塵埃等的接觸機(jī)會較多,其發(fā)病率也較高。一次感染后有較持久的免疫力。
全年均有發(fā)病,7一9月份為高峰。吸入型多見于冬春季。
[發(fā)病機(jī)制與病理]
當(dāng)一定數(shù)量的芽胞進(jìn)入皮膚破裂處、吞入胃腸道或吸入呼吸道時(shí),如果人體抵抗力低下或減弱,病原菌借其莢膜的保護(hù),首先在局部繁殖,產(chǎn)生大量毒素,導(dǎo)致組織及臟器發(fā)生出血性浸潤、壞死和嚴(yán)重水腫,形成原發(fā)性皮膚炭疽、腸炭疽及肺炭疽等。當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)致病菌即迅速沿淋巴管及血循環(huán)進(jìn)行全身播散,形成敗血癥和繼發(fā)性腦膜炎。皮膚炭疽因缺血及毒素的作用,真皮的神經(jīng)纖維發(fā)生變性,故病灶處常無明顯的疼痛感。如人體健康,而進(jìn)入體內(nèi)的芽胞量少或毒力低,則可以不發(fā)病或出現(xiàn)隱性感染。
炭疽桿菌的致病主要與其毒素中各組分的協(xié)同作用有關(guān)。炭疽毒素可直接損傷微血管的內(nèi)皮細(xì)胞,使血管壁的通透性增加,導(dǎo)致有效血容量不足;加之急性感染時(shí)一些生物活性物質(zhì)的釋放增加,從而使小血管擴(kuò)張,加重血管通透性,減少組織灌注量;又由于毒素?fù)p傷血管內(nèi)膜,激活內(nèi)凝血系統(tǒng)及釋放組織凝血活酶物質(zhì),血液呈高凝狀態(tài),故DIC和感染性休克在炭疽中均較常見。此外,炭疽桿菌本身可堵塞毛細(xì)血管,使組織缺氧缺血和微循環(huán)內(nèi)血栓形成。
炭疽的主要病理為各臟器、組織的出血性浸潤、壞死和水腫。皮膚炭疽局部呈癰樣病灶,四周為凝固性壞死區(qū),皮下組織呈急性漿液性出血性炎癥,間質(zhì)水腫顯著。末梢神經(jīng)的敏感性因毒素作用而降低,故局部疼痛不著。肺炭疽呈現(xiàn)出血性支氣管炎、小葉性肺炎及梗死區(qū),縱隔高度膠凍樣水腫,支氣管及縱隔淋巴結(jié)高度腫大,并有出血性浸潤,胸膜及心包亦可累及。腸炭疽的病變主要分布于小腸,腸壁呈局限性癰樣病灶及彌漫性出血性浸潤,病變周圍腸壁有高度水腫及出血,腸系膜淋巴結(jié)腫大;腹腔內(nèi)有漿液性血性滲出液,內(nèi)有大量致病菌。腦膜受累時(shí),硬腦膜和軟腦膜均極度充血、水腫,蛛網(wǎng)膜下腔除廣泛出血外,并有大量菌體和炎癥細(xì)胞浸潤。有敗血癥時(shí),全身其他組織及臟器均有廣泛出血性浸潤、水腫及壞死,并有肝、腎濁腫及脾腫大。
[臨床表現(xiàn)]
潛伏期1一5日,最短僅12小時(shí),最長12日。臨床可分以下5型。
(一)皮膚炭疽 最為多見,約占95%,可分炭疽癰和惡性水腫兩型。炭疽癰多見于面、頸、肩、手和腳等裸露部位皮膚,初為丘疹或斑疹,第2日頂部出現(xiàn)水皰,內(nèi)含淡黃色液體,周圍組織硬而腫,第3一4日中心區(qū)呈現(xiàn)出血性壞死,稍下陷,周圍有成群小水皰,水腫區(qū)繼續(xù)擴(kuò)大。第5一7日水皰壞死破裂成淺小潰瘍,血樣分泌物結(jié)成黑色似炭塊的干痂,癰下有肉芽組織形成為炭疽癰。周圍組織有非凹陷性水腫。黑痂壞死區(qū)的直徑大小不等,自1一2cm至5一6cm,水腫區(qū)直徑可達(dá)5一20cm,堅(jiān)實(shí)、疼痛不著、潰瘍不化膿等為其特點(diǎn)。繼之水腫漸退,黑痂在1一2周內(nèi)脫落,再過1一2周愈合成疤。發(fā)病1一2日后出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、局部淋巴結(jié)腫大及脾腫大等。
少數(shù)病例局部無黑痂形成而呈現(xiàn)大塊狀水腫,累及部位大多為組織疏松的眼瞼、頸、大腿等,患處腫脹透明而堅(jiān)韌,擴(kuò)展迅速,可致大片壞死。全身毒血癥明顯,病情危重,若延誤治療,可因循環(huán)衰竭而死亡。如病原菌進(jìn)入血液,可產(chǎn)生敗血癥,并繼發(fā)肺炎及腦膜炎。
(二)肺炭疽 大多為原發(fā)性,由吸入炭疽桿菌芽胞所致,也可繼發(fā)于皮膚炭疽。起病多急驟,但一般先有2一4日的感冒樣癥狀,且在緩解后再突然起病,呈雙相型。臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、氣急、呼吸困難、喘鳴、紫紺、血樣痰、胸痛等,有時(shí)在頸、胸部出現(xiàn)皮下水腫。肺部僅聞及散在的細(xì)濕啰音,或有胸膜炎體征,體征與病情嚴(yán)重程度常不成比例。病情大多危重,常并發(fā)敗血癥和感染性休克,偶也可繼發(fā)腦膜炎。若不及時(shí)診斷與搶救,則常在急性癥狀出現(xiàn)后24一48小時(shí)因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。
(三)腸炭疽 臨床癥狀不一,可表現(xiàn)為急性胃腸炎型和急腹癥型。前者潛伏期12一18小時(shí),同食 者可同時(shí)或相繼出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐、腹痛、水樣腹瀉,多于數(shù)日內(nèi)迅速康復(fù)。后者起病急驟,有嚴(yán)重毒血癥癥狀,持續(xù)性嘔吐、腹瀉、血水樣便、腹脹、腹痛等,腹部有壓痛或呈腹膜炎征象,若不及時(shí)治療,帝并發(fā)敗血癥和感染性休克而于起病后3一4日內(nèi)死亡。
(四)腦膜型炭疽 大多繼發(fā)于伴有敗血癥的各型炭疽,原發(fā)性偶見。臨床癥狀有劇烈頭痛、嘔吐、抽搐,明顯腦膜刺激征。病情兇險(xiǎn),發(fā)展特別迅速,病人可于起病2一4日內(nèi)死亡。腦脊液大多呈血性。
(五)敗血型炭疽 多繼發(fā)于肺疽或腸炭疽。由皮膚炭疽引起者較少??砂楦邿?、頭痛、出血、嘔吐、毒血癥、感染性休克、DIC等。
[實(shí)驗(yàn)室檢查]
(一)周圍血象 白細(xì)胞總數(shù)大多增高(10一20)×109/L,少數(shù)可高達(dá) (60一80)×1O9/L,分類以中性粒細(xì)胞為高。
(二)涂片檢查 取水皰內(nèi)容物、病灶滲出物、分泌物、痰液、嘔吐物、糞便、血液及腦脊液等作涂片,可發(fā)現(xiàn)病原菌,涂片中發(fā)現(xiàn)病原菌時(shí)可作革蘭或莢膜染色,亦可作各種特異性熒光抗體(抗菌體,抗莢膜、抗芽胞、抗噬菌體等)染色檢查,以作進(jìn)一步的鑒定。
(三)培養(yǎng) 檢材應(yīng)分別接種于血瓊脂平板。普通瓊脂平板、碳酸氫鈉平板。血標(biāo)本應(yīng)事先增菌培養(yǎng)。檢材明顯污染者可先加熱65℃30分鐘以消滅雜菌,并于肉湯內(nèi)增菌4小時(shí)后接種于平板。如見可疑菌落,則根據(jù)生物學(xué)特征及動(dòng)物試驗(yàn)進(jìn)行鑒定,如青霉素串珠和抑制試驗(yàn)、噬菌體裂解試驗(yàn)等。
(四)動(dòng)物接種 取病人的分泌物、組織液或所獲得的純培養(yǎng)物接種于小白鼠或豚鼠等動(dòng)物的皮下組織,如注射局部處于24小時(shí)出現(xiàn)典型水腫、出血考為陽性反應(yīng),動(dòng)物大多于36一48小時(shí)內(nèi)死亡,在動(dòng)物內(nèi)臟和血液中有大量具有莢膜的炭疽桿菌存在。分離出的可疑炭疽桿菌應(yīng)作鑒定試驗(yàn)。
(五)鑒定試驗(yàn) 用以區(qū)別炭疽桿菌與各種類炭疽桿菌 (枯草桿菌、蠟樣桿菌、蕈狀桿菌、嗜熱桿菌等),主要有串珠濕片法、特異性熒光抗體(抗菌體、抗莢膜、抗芽胞、抗噬菌體等)染色法,W噬菌體裂解試驗(yàn)、碳酸氫鈉瓊脂平板CO2培養(yǎng)法、青霉素抑制試驗(yàn)、動(dòng)物致病試驗(yàn)、莢膜腫脹試驗(yàn)、動(dòng)力試驗(yàn)、溶血試驗(yàn)、水楊酸苷發(fā)酵試驗(yàn)等。
上述各種檢查宜在有專門防護(hù)的實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行。
(六)免疫學(xué)試驗(yàn) 有間接血凝法,ELISA法、 酶標(biāo)-SPA法、熒光免疫法等,用以檢測血清中的各種抗體,特別是莢膜抗體及血清抗毒性抗體,一般供追溯性診斷和流行病學(xué)調(diào)查之用。
阿斯可里沉淀試驗(yàn),對已腐敗或干涸的標(biāo)本,作細(xì)茵培養(yǎng)有困難時(shí)可采用本試驗(yàn)。如病人、病畜的病灶痂皮、尸體組織及血液、染菌的皮毛及其制品等標(biāo)本,加水經(jīng)煮沸或高壓提出抗原成分與炭疽沉淀素血清作環(huán)狀沉淀試驗(yàn),以間接證明有無炭疽桿菌感染,但本法常出現(xiàn)一些假陽性,對其結(jié)果判定應(yīng)慎重。
[診斷和鑒別診斷]
病人的職業(yè)、工作和生活情況,如與牛、馬、羊等有頻繁接觸的農(nóng)牧民、工作于帶芽胞塵埃環(huán)境中的皮毛革、皮革加工廠的工人等,對本病診斷有重要參考價(jià)值。皮膚炭疽具一定特征性,一般不難作出診斷。有關(guān)工廠工人發(fā)生呼吸道感染時(shí),尤其當(dāng)癥狀與體征不相稱時(shí)應(yīng)提高警惕,需想到肺炭疽的可能。確診有賴于各種分泌物、排泄物、血、腦脊液等的涂片檢查和配養(yǎng)。涂片檢查最簡便,如找到典型而具莢膜的大桿菌,則診斷即可基本成立。熒光抗體染色、串珠濕片檢查、特異噬菌體試驗(yàn)、動(dòng)物接種等可進(jìn)一步確立診斷。
皮膚炭疽須與癰、蜂窩織炎、恙蟲病的焦痂、兔熱病的潰瘍等相鑒別。肺炭疽需與各種肺炎、肺鼠疫相鑒別。腸炭疽需與急性菌痢及急腹癥相鑒別。腦膜炎型炭疽和敗血癥型炭疽應(yīng)與各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血和敗血癥相鑒別。
[預(yù)后]
本病的預(yù)后視臨床類型、診斷與治療是否及時(shí)而不同。皮膚炭疽的病死率已降低為1%左右,但位于頸都、面部、并發(fā)敗血癥或居于惡性水腫型的皮膚炭疽預(yù)后較差。腸炭疽的急腹癥型、肺炭疽、腦膜炎型炭疽、敗血癥型炭疽等,由于病情發(fā)展迅速而又較難及早確診,故病死率可高達(dá)90%以上,病人常于發(fā)病后數(shù)日內(nèi)死亡。
[治療]
(一)一般及對癥治療 對病人應(yīng)嚴(yán)格隔離,對其分泌物和排泄物按芽胞的消毒方法進(jìn)行消毒處理。給高熱且流質(zhì)或半流質(zhì),必要時(shí)于靜脈內(nèi)補(bǔ)液,出血嚴(yán)重者應(yīng)適當(dāng)輸血。皮膚惡性水腫者可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素,對控制局部水腫的發(fā)展及減輕毒血癥有效,一般可用氫化可的松100一200mg/天,短期靜滴,但必須在青霉素的保護(hù)下采用。有DIC者,應(yīng)及時(shí)應(yīng)用肝素、雙嘧達(dá)莫(潘生丁)等。
(二)局部治療 對皮膚局部病灶除取標(biāo)本作診斷外,切忌擠壓,也不宜切開引流,以防感染擴(kuò)散而發(fā)生敗血癥。局部可用1:2000高錳酸鉀液洗滌,敷以四環(huán)素軟膏,用消毒紗布包扎。
(三)病原治療 以青霉素為首選。對皮膚炭疽,成人每日160萬一320萬u,分次肌注,療程7一10日。對肺炭疽、腸炭疽、腦膜炎型及敗血癥型炭疽,每日劑量應(yīng)增至1000萬一2000萬u,作靜脈滴注,并同時(shí)合用氨基糖苷類 (鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素等),療程需延長至2一3周以上。
對青霉素過敏者可采用環(huán)丙沙星、四環(huán)素、鏈霉素、紅霉素及氯霉素等抗生素。
抗炭疽血清治療目前已少用。如有供應(yīng),則對毒血癥嚴(yán)重者除抗生素治療外,可同時(shí)應(yīng)用抗炭疽血清肌注或靜脈注射,第1日100ml,第2一3日各30一50ml,應(yīng)用前需作皮試。
[預(yù)防]
(一)管理傳染源 病人應(yīng)隔離治療至創(chuàng)口愈合、痂皮脫落或癥狀消失、分泌物或排泄物培養(yǎng)2次陰性(相隔5日)為止。
嚴(yán)格隔離并治療病畜,不用其乳類。死畜嚴(yán)禁剝皮或煮食,應(yīng)焚毀或加大量生石灰深埋在地面2m以下。
(二)切斷傳播途徑 必要時(shí)封鎖疫區(qū)。對病人的衣服、用具、廢敷料、分泌物、排泄物等分別采取煮沸、含氯石灰 (漂白粉)、環(huán)氧乙烷、過氧乙酸、高壓蒸汽等消毒滅菌措施。用Ascoli沉淀試驗(yàn),檢驗(yàn)皮毛、骨粉等樣品,對染菌及可疑染菌者應(yīng)予嚴(yán)格消毒,最好用0.8kg/m3甲醛消毒,密閉24小時(shí),可殺死病菌和芽胞。畜產(chǎn)品加工廠須改善勞動(dòng)條件,加強(qiáng)防護(hù)設(shè)施,工作時(shí)要穿工作服、戴口罩和手套。
(三)保護(hù)易感者
1.加強(qiáng)衛(wèi)生宣教 對流行區(qū)人群進(jìn)行衛(wèi)生宣傳教育,個(gè)人應(yīng)養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣,防止應(yīng)膚受傷,如有皮膚破損,立即涂搽3一5%碘酒,以免感染。
2.健畜和病畜宜分開放牧,對接觸病畜的畜群或經(jīng)常發(fā)生炭疽的畜群進(jìn)行無毒芽胞菌苗接種。
3.對從事畜牧業(yè),畜產(chǎn)品收購、加工、屠宰業(yè)等工作人員和疫區(qū)人群,每年接種炭疽桿菌減毒活菌苗1次。目前采用皮上劃痕法,每次用菌苗0.1ml,滴于上臂外側(cè)皮膚,劃一“井”字即可。四聯(lián)菌苗(炭疽桿菌、土拉桿菌、鼠疫桿菌和布魯菌)也已證明有效。
國外采用保護(hù)性抗原作預(yù)防接種,第一年肌注3次,各相隔3周,6個(gè)月后接種第4次,繼每年加強(qiáng)注射1次,每次均為0.5ml。
密切接觸者應(yīng)留驗(yàn)8日,必要時(shí)早期應(yīng)用青霉素、四環(huán)素等,對疑似病人可采取同一措施。
炭疽主要分為三種:皮膚炭疽、肺炭疽和腸炭疽。如果與病畜接觸或者從染菌的動(dòng)物產(chǎn)品中吸食了炭疽桿菌芽胞,人就會感染炭疽。 腸炭疽主要是由于進(jìn)食帶菌肉類所致,以急性腸道感染為特征。主要癥狀為惡心、厭食、嘔吐和發(fā)熱,重者腹痛、吐血和有嚴(yán)重的水樣便。腸炭疽導(dǎo)致的死亡病例占到25%-60%。直接的人與人的傳播很少,即使是管理和探訪肺炭疽患者也不必?fù)?dān)心會被傳染。
炭疽熱桿菌可以形成孢子結(jié)構(gòu),孢囊具有保護(hù)功能,使得炭疽熱病菌的生存能力極強(qiáng),在那些掩埋死于炭疽熱的牲畜的地方,桿菌孢子可以存活數(shù)十年。當(dāng)動(dòng)物或人類接觸這些區(qū)域的時(shí)候,炭疽熱桿菌孢子有可能進(jìn)入其體內(nèi)。桿菌孢子在營養(yǎng)環(huán)境下會以驚人的速度繁殖,炭疽熱桿菌迅速增生擴(kuò)散,并釋放生物毒素,殺死血液里的免疫細(xì)胞,最終導(dǎo)致被感染的生物死亡。
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